As lesões e patologias do punho e mãos são comuns, envolvem várias causas e existem tipos específicos para cada fase da vida como, por exemplo, durante a infância e adolescência, em que é mais comum sofrer com fraturas, entorses e contusões. Já na fase adulta, as tendinites são as principais queixas devido ao esforço repetitivo e, durante o processo de envelhecimento, desgastes articulares e ósseos são comuns, como artroses, Síndrome do Túnel do Carpo e outros.

Saber identificar quais são as lesões de maior prevalência, mecanismo fisiopatológico da lesão, seus sinais e sintomas clínicos e funcionais torna-se importante na escolha do melhor tratamento e influenciará no prognóstico do paciente.

Conheça as principais patologias do punho e mãos neste artigo!

Anatomia do punho e mãos

O punho é a estrutura final das articulações que posicionam a mão para as atividades funcionais. Ele controla a tensão entre os músculos das mãos, enquanto estes se ajustam às várias atividades e pretensões. A mão é um instrumento precioso por meio do qual controlamos e manipulamos nosso ambiente e expressamos ideias e talentos. Possui ainda uma função sensorial para fornecer feedbacks constantes ao cérebro.

Sua anatomia é complexa, porém, é importante que sejam conhecidas para que se possa tratar efetivamente os problemas mais comuns que acometem esta região.

Partes ósseas

Punho

Os ossos do punho são a região distal do rádio distal, escafóide, semilunar, piramidal, pisiforme, trapézio, trapezóide, capitato e hamato.

Mãos

Os cinco ossos metacarpais e as 14 falanges constituem a mão e os cinco dedos.

Articulações do complexo do punho e seus movimentos

A articulação do punho é multiarticular e constituída de duas articulações compostas. É biaxial, permitindo flexão (flexão palmar), extensão (dorsiflexão), desvio radial (abdução) e desvio ulnar (adução).

A articulação radiocarpal fica envolta por uma cápsula frouxa, porém forte, reforçada por ligamentos compartilhados com a articulação mediocarpal. A superfície articuladora biconvexa é a combinação da superfície proximal do escafóide, semilunar e piramidal. Este articula-se primeiramente com o disco. Esses três ossos do carpo são unidos por numerosos ligamentos interósseos.

A articulação mediocarpal é composta por duas fileiras proximal carpais, essa articulação tem uma cápsula contínua com articulações intercarpais. As superfícies distais combinadas do escafóide, do semilunar e do piramidal, articulam-se com as superfícies proximais combinadas do trapézio, do trapezóide, do capitato e do hamato.

Os movimentos fisiológicos do punho resultam em um movimento complexo entre as fileiras proximal e distal dos carpais. Com os trapézios côncavos, deslizam dorsalmente sobre o escafóide e o capitato e o hamato convexos deslizam na direção palmar sobre o semilunar e o piramidal durante a extensão e o desvio radial, o movimento resultante é uma torção em supinação da fileira distal sobre a fileira proximal. A torção de pronação ocorre durante a flexão ou o desvio ulnar à medida que os trapézios deslizam na direção palmar e o capitato e hamato deslizam dorsalmente.

Articulações do complexo da mão e seus movimentos

As articulações carpometacarpais dos dedos 2 a 4 são uniaxiais e do dedo 5 é uniaxial, sendo suportados pelos ligamentos transversos e longitudinais. A articulação carpometacarpal do polegar é biaxial selar entre o trapézio e a base do primeiro metacarpal.

As articulações metacarpofalangeanas do 2º ao 5º dedo são condilóides biaxiais e cada articulação é suportada por um ligamento palmar e dois colaterais.

As articulações interfalangeanas são divididas em proximais e distais do 2º ao 5º dedo. O polegar tem apenas uma articulação interfalangeana.

Músculos do punho e mãos

Os músculos que fazem parte do punho são aqueles que compreendem os movimentos do antebraço e dividem-se em dois compartimentos musculares através de um septo intermuscular de tecido conjuntivo. O compartimento anterior contém os músculos motores primários da flexão do punho e dos dedos e são eles:

• Pronador Redondo: realiza a pronação do antebraço e flexiona o cotovelo;
• Flexor Radial do Carpo: flexiona a mão na articulação do punho e a abduz;
• Palmar Longo: flexiona a mão na articulação do punho e tensiona a aponeurose palmar;
• Flexor Ulnar do Carpo: flexiona a mão no punho e a abduz;
• Flexor Superficial dos Dedos: flexiona as falanges médias dos quatro dígitos mediais;
• Flexor Profundo dos Dedos: flexão das falanges distais dos quatro dedos mediais. Também auxilia na flexão do punho;
• Flexão Longo do Polegar: flexiona as falanges do primeiro dedo (polegar);
• Pronador Quadrado: realiza a pronação do antebraço;
• Braquiorradial: flexiona o antebraço no cotovelo;
• Extensor Radial Longo do Carpo: estende e abduz a mão no punho;
• Extensor Radial Curto do Carpo: estende e abduz a mão no punho;
• Extensor dos Dedos: estende os quatro dedos mediais nas articulações metacarpofalangeanas. Também estende a mão na articulação do punho;
• Extensor do Dedo Mínimo: estende o quinto dedo nas articulações metacarpofalangeanas e interfalangeanas;
• Extensor Ulnar do Carpo: estende e abduz a mão no punho;
• Supinador: supina o antebraço;
• Abdutor Longo do Polegar: abduz o polegar e o estende na articulação carpometacarpal;
• Extensor Curto do Polegar: estende a falange proximal do polegar na articulação carpometacarpal;
• Extensor Longo do Polegar: estende a falange distal do polegar nas articulações metacarpofalangeanas e interfalangeanas;
• Extensor do Indicador: estende o segundo dedo e ajuda a estender a mão do punho.

Principais patologias do punho e suas causas

Síndromes Compressivas

A compressão dos ramos neurais que se originam dos ramos infraclaviculares do Plexo Braquial pode ocorrer em múltiplos locais e as causas são as mais variadas como:

• Processos inflamatórios;
• Perda de elasticidade da musculatura;
• Traumas, lesões ou patologias do punho que ocupem espaço (cistos, gânglios e hematomas);
• Movimentos repetitivos.

Então, o que o paciente percebe como dor ou alteração sensorial na mão pode ser a lesão do nervo em qualquer parte do seu curso. Lesões decorrentes de trauma cumulativo ou repetitivo do punho e na mão levam a perda significativa da função da mão e de horas de trabalho.

Os diagnósticos mais comuns de patologias do punho devido a estas causas incluem a Síndrome do Túnel do Carpo, Dedos em Gatilho, Doença de Quervain e Tendinite.

Síndrome do Túnel do Carpo

O túnel do carpo é um espaço entre os ossos do carpo na região dorsal e o retináculo flexor na região palmar. Os tendões flexores extrínsecos dos dedos e o nervo mediano movem-se através deste túnel.

A síndrome é definida pela perda sensorial e fraqueza motora que ocorrem quando o nervo mediano é comprometido no túnel do carpo e qualquer coisa que diminua o espaço dentro dele pode comprimir ou restringir a mobilidade do nervo, causando uma lesão por compressão ou tração, causando assim, sintomas neurológicos distais ao punho.

Os sintomas mais comuns incluem:

• Dor na mão com uso repetitivo;
• Fraqueza e atrofia muscular;
• Perda sensorial no caminho do nervo mediano;
• Diminuição na mobilidade do punho.

Todos estes sintomas podem acarretar em diminuição da preensão, principalmente em atividades que requerem coordenação motora fina e restrição de atividades que necessitam do movimento do punho como por exemplo digitação, uso de celulares e outros.

Síndrome do Canal de Guyon

É a lesão ou irritação do nervo ulnar no túnel formado pelo retináculo flexor, ligamento palmar do carpo e osso pisiforme.

As causas mais comuns são a formação de cisto sinovial e em decorrência de processos inflamatórios recidivos; traumas, pressão sobre a região hipotênar, fraturas e alterações sistêmicas.

Os sintomas mais comuns incluem:

• Déficits sensoriais com parestesia do 4º e 5º dedos;
• Sintomas motores envolvendo eminência hipotênar;
• Fraqueza e atrofia dos músculos;
• Retração dos músculos flexores e extensores extrínsecos dos dedos;
• Hipomobilidade do pisiforme.

Tenossinovite e Tendinite

Essa patologia ocorre em decorrência a processos inflamatórios pelo uso contínuo ou repetitivo do músculo envolvido, dos efeitos da artrite reumatóide e sobrecargas na região.

Dentre o grupo de tenossinovites temos a de Quervain, lesão decorrente do acometimento dos tendões do abdutor longo e extensor curto do polegar, com espessamento da bainha. Movimentos repetitivos do polegar e punho com desvio radial forçado podem desencadear esta patologia como, por exemplo, pessoas que ficam horas escrevendo e digitando, manicures e outras profissões que utilizam o polegar e punho.

A Contratura de Dupuytren é uma inflamação e contratura da aponeurose palmar com incidência maior em homens em torno dos 50 anos. Com o tempo, a inflamação e o espessamento diminuem, formando uma faixa fibrosa que encurta e causa contratura muscular. Esta patologia possui três fases:

• Proliferativa: formação de nódulos na superfície palmar e regiões fibrosas;
• Involutiva: achatamento e contração dos nódulos com retração da pele e flexão dos dedos;
• Residual: involução completa e desaparecimento dos nódulos, permanecendo as “cordas fibrosas” reacionais causando uma contratura em flexão palmar.

A Tenossinovite Estenosante provoca dedos em gatilho, causando uma inflamação no tendão flexor superficial sob a cabeça metacarpiana, impossibilitando a extensão completa dos dedos após a flexão máxima. As causas podem ser uma predisposição congênita, trauma por uso excessivo das mãos e pode também estar relacionada a doenças reumáticas.

Os sintomas de todas elas incluem:

• Dor, principalmente quando há contração muscular;
• Hiperemia, edema e sensibilidade à palpação na região inflamada;
• Perda de força em atividades que utilizam a região comprometida;
• Incoordenação dos movimentos.

A dor é exacerbada em atividades que utilizam os dedos, polegar e punho, podendo afetar a preensão ou os movimentos repetitivos com a mão.

Lesões traumáticas

Quando a pessoa sofre um golpe ou queda, uma força de alongamento excessivo pode distender o tecido ligamentar, podendo ainda ocorrer fraturas, subluxação ou luxação relacionadas.

Os comprometimentos comuns envolvem dor sempre que o ligamento é colocado sob tensão, hipermobilidade e instabilidade articular, podendo interferir no uso funcional da mão durante algum tempo. Em alguns casos de lacerações ligamentares, fraturas e grande instabilidade articular, a cirurgia será indicada.

Métodos de tratamento para as patologias do punho

Todos estes distúrbios podem ter um resultado muito bom com o tratamento conservador que incluem a fisioterapia, o uso de medicamentos anti-inflamatórios, analgésicos e as seguintes condutas:

• Analisar biomecanicamente os movimentos inadequados do punho e do membro superior que podem estar ocasionando a lesão;
• Imobilização do punho em alguns casos para proporcionar repouso da atividade desencadeante;
• Terapia manual para mobilização neural, mobilização da fáscia e mobilizações articulares;
• Exercícios para fortalecimento muscular;
• Educação e saúde e adaptação ergonômica.

Lembrando que todos estes cuidados e tratamentos deverão ser decididos pela equipe de saúde que acompanhará o paciente desde a avaliação até diagnóstico e traçará a melhor conduta de tratamento baseada nos sinais e sintomas de cada quadro clínico.

Conclusão

As patologias do punho e que envolvem as regiões das mãos são comuns na era tecnológica e conhecer a anatomia e cinesiologia destas estruturas torna-se importante na análise e conhecimento da fisiopatologia de cada lesão.

O papel do fisioterapeuta que entende dessa área é elaborar intervenções eficazes para tratar os comprometimentos e limitações funcionais no punho e na mão, além de mostrar-se em constante crescimento, algo essencial no século XXI.

 

Referências

Blood TD, Morrell NT, Weiss AC. Tenosynovitis of the Hand and Wrist: A Critical Analysis Review. JBJS Rev. 2016 Mar 29;4(3):e7.

KAPANDJI, I. A. Fisiologia Articular. Volume 1. Ombro, cotovelo, prono supinação, punho e mão.6ª ed. Ed. Guanabara Koogan, 2007.

MOORE, Keith L. Anatomia orientada para a clínica. 7ª ed. Guanabara Koogan, 2014. 

NETTER, F. H. Atlas de anatomia humana. 5ª.edição. Elsevier. São Paulo, 2011.

Prasad G, Bhalli MJ. Assessing wrist pain: a simple guide. Br J Hosp Med (Lond). 2020 May 2;81(5):1-7