O corpo humano é formado por um conjunto complexo de vários sistemas que interagem entre si.

Um desses sistemas é o sistema esquelético, formado por um conjunto de ossos e tecidos que são interligados e desempenham várias funções.

O principal componente do sistema esquelético é o osso. Ele apresenta uma deformidade muito baixa em condições de carga, por ser uma estrutura muito resistente que tem capacidade de suportar cargas axiais sem fraturar. Quando acontece de exceder os limites suportados e um dos ossos se quebra, dá origem à uma fratura.

Mas que tal entendermos mais sobre a anatomia dos ossos antes de conhecermos os tipos de fraturas ósseas? Vamos lá!

Classificação dos ossos

As características ósseas permitem sustentar e proteger as partes moles, além de ajudar na locomoção e no funcionamento mecânico dos membros.

Os ossos podem ser classificados quanto à sua forma em:

• Ossos longos: compõem a estrutura do esqueleto apendicular e se caracterizam por ter comprimento maior que a largura e a espessura. Um osso longo (em um adulto) é formado por um tubo cilíndrico, no qual se distinguem duas extremidades alargadas chamadas de epífise e uma parte no centro, ao qual se denomina diáfise ou corpo. Ex.: fêmur.
• Ossos curtos: apresentam três dimensões semelhantes. Ex.: ossos do carpo.
• Ossos chatos: possuem função protetora, sendo o comprimento e largura similares ou maiores que a espessura. Ex.: osso frontal do crânio.
• Ossos irregulares: não apresentam relação entre duas dimensões. Ex.: vértebras.
• Ossos sesamoides: se desenvolvem dentro de tendões. Ex.: patela.

Em todos os ossos do esqueleto adulto existem dois tipos de estruturas que correspondem à macroestrutura do tecido ósseo:

• Osso cortical: massa densa e sólida com alguns canais microscópicos que representa cerca de 80% da massa óssea. O osso cortical forma a superfície externa de todos os ossos, sendo responsável pelas funções de sustentação e proteção desempenhadas pelo esqueleto.
• Osso trabecular: representa 20% da massa óssea, sendo o entrelaçamento de feixes de formato de placas e hastes denominadas trabéculas, encontradas na região interna dos ossos. O osso trabecular possui estrutura interna complexa, de alta porosidade e é composto por cristais de hidroxiapatita embebidos em uma matriz de fibras de colágeno, que lhe confere rigidez e a transforma em um material dúctil.

O que são fraturas ósseas?

As fraturas ósseas são resultadas de sobrecargas no osso, que podem ser únicas ou múltiplas, com uma magnitude que excede o limite suportado.

Ocorrem em uma fração de milissegundo e se originam através de um processo de ruptura, danos visíveis nas partes moles com características de implosão.

O efeito mecânico de uma fratura consiste numa perda de continuidade óssea, que leva a uma mobilidade patológica, perda da função de suporte ósseo e dor.

As forças deformantes atingem o osso por meio de traumatismos e as fraturas ósseas podem se localizar no local de aplicação da força (traumatismo direto) ou à distância dela (traumatismo indireto).

Como exemplo de traumatismo direto temos um indivíduo que recebe um golpe na perna e tem fratura na tíbia. O trauma foi exatamente no local da fratura, por isso é considerado como traumatismo direto.

Um exemplo de traumatismo indireto é quando um indivíduo cai e se apoia com a mão durante a queda, fraturando o antebraço, cotovelo, ombro ou clavícula. O impacto foi aplicado na mão, mas foi transmitido para o membro superior.

Sinais e sintomas

As fraturas ósseas têm, na maioria das vezes, toda uma sintomatologia que se inicia logo com a aplicação do trauma. Porém na fratura por fadiga, em que não existe um trauma precipitante, os sintomas se desenvolvem lentamente resultando em dor crônica:

Os principais sintomas das fraturas ósseas são:

• Dor: quando o membro está em repouso ou imobilizado, a dor é basal – com uma intensidade não muito forte e tolerável na maioria das pessoas. Essa dor se exacerba em picos e se torna muito forte caso o segmento fraturado seja mobilizado ou palpado. A dor é referida como sendo mais intensa na região da fratura e à palpação, se localiza um ponto de dor óssea máxima.
• Aumento de volume: surge nas adjacências da fratura e tem dois componentes. O primeiro é de aparecimento rápido devido ao hematoma e o segundo se instala lentamente, se estabilizando em torno de 6 horas. Esse aumento é devido ao processo inflamatório pós-traumático.
• Crepitação: é uma sensação tátil que corresponde ao atrito de um fragmento ósseo contra o outro. Apesar da crepitação óssea ser um sinal encontrado em fraturas, na prática ela nem sempre é encontrada pois a crepitação só aparece em fraturas que são completas, que tem mobilidade e contato dos fragmentos por meio da superfície faturada. Como a crepitação é acompanhada de muita dor ela não é pesquisada objetivamente.
• Deformidades: é a manifestação clínica do desvio dos fragmentos e não ocorre em fraturas ósseas sem desvios.
• Mobilidade anormal: é o movimento de um fragmento em relação ao outro. As manobras para a pesquisa de fratura como a palpação intempestiva, crepitação e etc. são muito dolorosas e devem ser dispensadas quando já há sinais evidentes de fraturas ósseas como a mobilidade anormal e a deformidade.

Tipos de fraturas ósseas e classificações

As fraturas ósseas podem ser classificadas de acordo com vários critérios. Uma classificação não exclui a outra e muitas vezes elas se complementam.

Classificação por causa

Traumáticas

Ocorrem em ossos onde não há doença prévia, quando é aplicada uma força superior ao seu coeficiente de resistência e elasticidade.

Ocorre na maioria das vezes nos ossos longos do membro inferior e, em pacientes com idade inferior a 40 anos, devido a acidentes de alta energia, provenientes de acidentes com veículos automotores.

Patológicas

É um tipo de fratura que ocorre em um osso que foi previamente enfraquecido por um processo patológico. As causas podem ser gerais como osteoporose senil, hiperparatireoidismo, osteogênese imperfeita ou locais, como cistos, tumores e infecções. O diagnóstico dessas fraturas ósseas patológicas é radiográfico, mas pode ser questionado clinicamente, já que geralmente o traumatismo causador da fratura é muito pequeno.

Estresse ou fadiga

Essa fratura se instala vagarosamente devido à confluência de microfraturas que surgem em decorrência de pequenos traumatismos ou esforços aplicados ciclicamente no osso. Está muito relacionada com atividades esportivas ou profissionais como, por exemplo, a fratura do terço proximal da tíbia na bailarina e a fratura de metatarsais em recrutas do exército que fazem marcha forçada.

As fraturas ósseas por estresse são caracterizadas por dor atípica de caráter progressivo e um processo de reparação do osso que vai se instalando simultaneamente. Quando é diagnosticada já existe um calo ósseo presente.

Classificação por lesão

Simples ou fechada

Tipo de fratura onde o osso não atravessa a pele.

Exposta ou aberta

Nessa fratura o osso fraturado se projeta através da pele.

Completa

Esse tipo de fratura ocorre de forma completa, quando acontece o corte e separação das partes fraturadas. As principais formas de fraturas ósseas completas são:

• Fratura transversal: ocorre em um ângulo quase reto em relação ao eixo longitudinal do osso;
• Fratura oblíqua: atravessa o osso em um ângulo oblíquo;
• Fratura em espiral: o osso é separado e a fratura forma espirais ao redor do eixo longitudinal.

Incompleta

Nesse tipo de fratura o osso não é fraturado em duas partes, mais comum em crianças. Também é conhecida como fratura em fissura.

Classificação por exteriorização

Fratura em Greenstick (galho verde)

Fratura típica que ocorre na criança, onde há extrema elasticidade do osso. Um dos córtices quebra e o outro fica “amassado”.

Fratura cominutiva

Nesse tipo de fratura, o osso é estilhaçado ou esmagado no local do impacto, resultando em dois ou mais fragmentos. Existem três tipos de fraturas ósseas cominutivas:

• Segmentar: fratura dupla com duas linhas de fratura, que isola um segmento distinto do osso;
• Borboleta: fratura com dois fragmentos de cada lado de um fragmento principal, separado em forma de cunha. Possui semelhança com asas de uma borboleta, por isso tem esse nome;
• Estilhaçada: fratura onde o osso é esmigalhado em fragmentos finos e pontiagudos.

Fratura impactada

Tipo de fratura provocada por uma força axial, ou seja, faz com que haja penetração de um fragmento ósseo no outro. Geralmente ocorre nas transições metafisioepifisárias, como no colo cirúrgico do úmero ou colo do fêmur e no corpo vertebral. O aspecto radiográfico do traço é uma faixa de radiodensidade, provocada pelo imbricamento dos fragmentos.

Fratura de colles

É comum em pessoas que já tem um certo grau de enfraquecimento ósseo pela osteoporose. É causada quando em uma queda, o indivíduo apara com a mão espalmada, provocando uma fratura da metáfise distal do rádio com desvio dorsal.

Consolidação das fraturas ósseas

O tecido ósseo dispõe de um conjunto de mecanismos de defesa quando sujeito a lesões. Quando um osso é fraturado um processo de reparação óssea é desencadeado, denominado consolidação.

O processo de consolidação se inicia imediatamente após as fraturas ósseas, quando ocorre o rompimento de vasos sanguíneos – dentro e ao redor do osso. Por causa desse rompimento são libertados agentes químicos que irão auxiliar a consolidação óssea.

A consolidação óssea é a união mecânica dos fragmentos ósseos que permite a restauração fisiológica do tecido e a recuperação da função do osso. Esse processo é composto de uma sequência de eventos divididos em quatro estágios:

Inflamação

Durante esse estágio há formação de hematoma e de matéria resultante do processo inflamatório. Por causa do rompimento dos vasos sanguíneos ocorre uma necrose óssea perto das extremidades dos fragmentos da fratura, com vasodilatação e hiperemia nas partes moles que circundam a fratura. Com o novo crescimento de elementos vasoformadores e capilares para dentro do hematoma, ocorre um aumento da proliferação celular. O hematoma na fratura é gradualmente substituído por tecido de granulação e os osteoclastos removem o osso necrótico das extremidades dos fragmentos. Dura entre duas a três semanas.

Calo mole

Esse estágio ocorre aproximadamente três semanas após a fratura, onde há início de formação do calo ósseo, que é o tecido que vai permitir a união e dar consistência à zona fraturada. A dor e o edema diminuem e os fragmentos não conseguem se mover. Ao final desse estágio a estabilidade presente no local afetado já é adequada para se prevenir o encurtamento. Deve-se tomar cuidado extra pois ainda é possível que haja angulação no local da fratura.

Calo duro

Quando as extremidades da fratura estão unidas pelo calo mole, se inicia o estágio do calo duro. Nessa fase os fragmentos estão firmemente unidos por uma neoformação óssea, que termina 3 ou 4 meses após a fratura.

O calo mole é convertido em um tecido calcificado e rígido por meio de ossificação intramembranosa e da ossificação endocondral de aparecimento mais tardio, na fase final de formação do calo ósseo a partir de condrócitos que se diferenciam das células indiferenciadas. A ação dos osteoblastos (células responsáveis pela produção de tecido ósseo) é muito importante nessa fase, já que produzem uma nova matriz óssea. Inicialmente essa matriz é desornada e irregular, provocando a formação de um calo ósseo calcificado.

Remodelação

Se inicia a partir da 8ª semana após a lesão, quando a fratura já está solidamente unida. Essa fase tem duração de alguns meses ou até anos. O estágio termina quando o osso retoma completamente à sua morfologia original, incluído a restauração do canal medular.

Tratamento para as fraturas ósseas

Com a história clínica, exame físico e radiografias é possível avaliar e caracterizar as fraturas ósseas.

Em termos de tratamento, geralmente, são utilizados dois grandes caminhos: o conservador e o cirúrgico.

Ao considerar o tratamento de uma fratura, devem ser levadas em consideração as características clínicas do paciente como risco cirúrgico, profissão, idade e lado dominante. Como exemplo, uma fratura de tíbia consolidada com algum encurtamento pode ser imperceptível para a maioria das pessoas, mas pode interferir com o desempenho de um atleta ou carteiro.

A idade é outro fator muito importante, pois em crianças há uma capacidade muito maior de remodelação dos desvios, que não ocorre no adulto. Já um idoso não tolera grandes períodos de imobilização ou restrição nos leitos, então nesses casos o tratamento cirúrgico pode ser preferido. Pode também acontecer o contrário: quando uma fratura apresenta indicação cirúrgica, mas não pode ser operada por falta de condições clínicas no paciente.

A maior vantagem do tratamento conservador é a segurança, porém apresenta como desvantagem os períodos longos de imobilização, necessidade de aparelhos gessados e alinhamentos nem sempre perfeitos.

Já o tratamento cirúrgico traz consigo os riscos de uma cirurgia, mas tem o grande mérito de oferecer um alinhamento anatômico e estabilização adequada dos fragmentos, permitindo reconstituições adequadas e reabilitação precoce.

Indicações típicas de tratamento conservador:

1. Fraturas incompletas ou sem desvios;
2. Fraturas fechadas diafisárias e metafisárias nas crianças;
3. Fraturas diafisárias de tíbia do adulto sem desvio;
4. Fraturas de coluna vertebral sem instabilidade ou sem grande achatamento;
5. Fraturas de Colles Clássica.

Indicações típicas de tratamento cirúrgico:

1. Fraturas expostas;
2. Fraturas em que não se consegue redução adequada;
3. Fraturas com atraso de consolidação;
4. Fraturas diafisárias do fêmur, transtrocantéricas ou do colo do fêmur;
5. Fraturas diafisárias de tíbia do adulto com desvio;
6. Fraturas associadas a lesões vasculonervosas;
7. Fraturas intra-articulares com desvio;
8. Certas fraturas envolvendo a cartilagem do crescimento.
9. Fraturas patológicas em lesões malignas.

Tratamento conservador

Fraturas ósseas incompletas ou sem desvio são, naturalmente, simplesmente imobilizadas. Quando há um desvio é necessária a redução, ou seja, a manipulação dos fragmentos com o objetivo de alinhar em uma posição compatível com a função e estética (nessa ordem de prioridade).

O tipo de imobilização depende do tipo de fratura e da região. A imobilização pode ser feita com tipoias, férulas metálicas e aparelhos gessados.

De uma maneira geral o objetivo é sempre imobilizar o menor segmento possível, pelo tempo mais curto, estimulando a função do membro afetado e a atividade do indivíduo como um todo, enquanto imobilizado.

Durante a imobilização é importante diminuir os efeitos colaterais causados pelo imobilismo como:

• Edema;
• Atrofia;
• Aderência;
• Rigidez Articular;
• Osteopenia/Osteoporose.

A função da imobilização é restringir o movimento com a finalidade de aliviar a dor e propiciar melhores condições para a reparação dos tecidos lesados. A imobilização pode ser conseguida por meio de trações, enfaixamentos, aplicação de latas plásticas, talas metálicas, aparelhos gessados e etc.

Alguns tipos de fraturas ósseas são tratados em um sistema de tração. Esse sistema submete o membro a uma ação permanente de força para obter e manter o alinhamento dos fragmentos.

Esse tipo de tração é indicado quando o período de imobilização é curto e não há necessidade de aplicação de muito peso, sendo mais usada nas crianças e pouco em adultos. Deve ser aplicada com muito cuidado, pois pode provocar garroteamento do membro, úlceras por pressão ou compressão de nervos superficiais como o ciático poplíteo externo.

A tração esquelética é indicada quando há necessidade de aplicação de grande peso (maior que 2kg) e/ou ser mantida por tempo prolongado (mais que duas semanas). O maior inconveniente desse tipo de tração é a infecção do trajeto do fio. É mais usada em adultos.

Tratamento cirúrgico

É necessário um estudo prévio e planejamento de cada caso, com opção pela técnica mais adequada. A assepsia e a antissepsia devem ser rigorosas, assim como trato com as partes moles e o osso não deve acrescentar traumas que possam comprometer o resultado final.

O alinhamento anatômico deve ser restabelecido e a fixação interna estável sempre que possível, para permitir a realização de fisioterapia precoce. Geralmente são utilizados como meio de fixação parafusos, fios de aço, placas metálicas e hastes intramedulares. Para preencher falhas ósseas são utilizados enxertos ósseos retirados geralmente do osso ilíaco do próprio indivíduo.

Algumas fraturas ósseas precisam ser tratadas através de fixação externa.

A fixação externa é um meio termo entre os tratamentos conservador e cirúrgico. Nesse tipo de sistema de fixação são utilizados pinos metálicos aplicados no osso, estabilizados por meio de um sistema colocado externamente no membro. É indicado nos casos de fratura exposta.

Fisioterapia

A fisioterapia no tratamento de fraturas ósseas visa diminuir as complicações causadas pela imobilização durante o tratamento das fraturas. É indicada tanto para fraturas de tratamento conservador como para recuperação nos casos de tratamento cirúrgico.

Os objetivos gerais da fisioterapia para fraturados são:

• Aliviar a dor;
• Restaurar e manter completa a amplitude de movimento
• Melhorar e restaurar a força muscular;
• Reduzir e/ou prevenir edemas;
• Manter a representação cortical do segmento;
• Estimular a função do sistema nervoso central e periférico;
• Manter a função respiratória;
• Treinar atividades de vida diária, propriocepção e marcha.

Cuidados

• Enquanto o membro estiver imobilizado, durante a fase de formação de calo mole, é importante evitar movimentos no local da fratura para evitar a angulação.
• Quando um paciente recebe um aparelho gessado é importante orientá-lo que o gesso não pode ser danificado, cortado e molhado. É importante a orientação para prevenir a síndrome de compartimento, mantendo o membro elevado e movimentar as articulações adjacentes.

Conclusão

As fraturas ósseas ocorrem quando uma força excessiva é aplicada no local, gerando uma situação de perda de continuidade óssea, com ou sem separação do osso em dois ou mais fragmentos.

As forças deformantes atingem o osso por meio de traumatismos e a fratura pode se localizar no local da força, (traumatismo direto) ou à distância dela (traumatismo indireto).

As fraturas ósseas possuem várias classificações, que variam de acordo com o local, gravidade e número de fragmentos.

O tratamento pode ser conservador, com imobilização e fisioterapia ou cirúrgico, dependendo do caso e do local da fratura.

A fisioterapia age nos dois casos, tanto no tratamento conservador como no pós-operatório do tratamento cirúrgico, com o objetivo de diminuir as sequelas causadas pelo imobilismo, manter e recuperar a amplitude de movimento, manter e recuperar a força muscular e permitir que o paciente volte a realizar suas atividades de vida diária sem dificuldades.

Referências Bibliográficas

1. FERNANDES, M.G.A. Análise biomecânica das fraturas do fêmur e avaliação do melhor implante. 2013. 85 f. Dissertação (Mestrado em Tecnologia Biomédica) – Escola Superior de Tecnologia e Gestão – Instituto Politécnica de Bragança, Bragança. 2013.
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3. Atuação Hospitalar da Fisioterapia no Pós-Operatório de Fraturas de Membros Inferiores – Procedimento Operacional Padrão – Disponível em: < http://www2.ebserh.gov.br/documents/147715/0/Pop+08+vers%2B%C3%BAo+2.0.+1.pdf/433cec7a-84ec-4bab-8f7e-85439c5b1f0c> Acesso: 13/02/2019