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A hérnia discal é uma patologia que acomete uma parcela significativa da população brasileira. Por isso, é importante sempre estar atento às possibilidades de tratamento, para que cada paciente com o quadro possa ser atendido da melhor maneira possível. Por isso, nesse texto você entenderá o papel da mobilização neural para hérnia de disco. Vamos lá?

Anatomia da coluna vertebral

Para começarmos a tratar sobre a mobilização neural para hérnia de disco, precisamos primeiramente entender sobre a anatomia da coluna vertebral e a formação da hérnia discal. É por isso que iremos começar.

A coluna vertebral é composta por 33 vértebras: 7 cervicais, 12 torácicas, 5 lombares, 5 sacrais e 4 coccígeas. Entre uma vértebra e outra há o disco intervertebral, que é uma estrutura hidrodinâmica elástica formada 80% por água e 20% por colágeno. Ele é constituído por anéis fibrosos e uma parte central de núcleo pulposo (gelatinosa).

O disco invertebral intercala-se entre as vértebras e é nutrido por vasos sanguíneos que se aproximam, mas não penetram no disco. Além disso, ele é responsável pela hidratação, estabilidade e distribuição de forças através de seus anéis fibrosos sobre o núcleo.

Com a diminuição dos componentes hídricos, os discos ficam menos resistentes a distribuição de forças e esses anéis se tornam mais suscetíveis a rupturas. Esse mecanismo pode acontecer por diversos traumas ou por um único trauma mais acentuado.

A função do disco intervertebral é absorver cargas axiais (crânio-caudal) e promover a estabilidade. Ainda, sabemos que sua estrutura não foi feita para suportar cargas de torção e cisalhamento, sendo esta uma das grandes vilãs da hérnia discal. 

Mas como exatamente as hérnias de disco se formam?

E o que são as hérnias de disco?

As hérnias de disco são herniações que formam abaulamentos do núcleo pulposo, causando alteração da estrutura anatômica da vértebra. Seu surgimento acontece quando o núcleo pulposo migra do centro para a periferia.

Essa patologia acomete indivíduos a partir dos 35 anos (em sua maioria), pois uma das alterações causadas pelo envelhecimento é a desidratação do disco. Isso causa a diminuição do volume e da resistência a cargas tensivas, tornando-o mais suscetível a rupturas. A hérnia discal pode ser considerada um problema de saúde mundial devido à incapacidade que ela gera.

A hérnia de disco é multifatorial: ela pode ser causada pelo estilo de vida, sedentarismo, postura inadequada, atividades de vida práticas, fatores genéticos, traumas, entre outros. Contudo, há alguns mecanismos que favorecem a degeneração com conseqüente projeção do núcleo, que são: desequilíbrios musculares, esforços nas atividades de vida diária (AVD’s) e posturas que facilitam a desorganização da distribuição das pressões do disco.

Uma vez que elas podem gerar dores intensas, estas tornam-se sintomas frequentes. A dor pode aparecer localizada e depois tornar-se uma dor súbita radicular, que se espalha por todo o trajeto neural e é aliviada no repouso e com o aumento de atividade física.

Os pacientes com hérnia também podem apresentar quadros de coluna rígida, hipomobilidade, espasmos musculares, dores exacerbadas, diminuição de reflexos e até mesmo parestesias (quando há comprometimento neural).

As hérnias discais são classificadas em:

  1. Assintomáticas: Há uma deformação do núcleo e um abaulamento sem ruptura de anéis fibrosos. Esse tipo de hérnia não gera dor. Alguns profissionais não consideram esse um tipo de hérnia.
  2. Protrusão: Abaulamento do núcleo com ruptura de anéis, o núcleo empurra os anéis e rompe;
  3. Extrusão: Rompe anéis e o núcleo extravasa;
  4. Sequestrada: Há uma extrusão com separação de parte do núcleo;

A coluna lombar é mais suscetível a traumas devido à sua mobilidade e por sofrer forças de compressão, o que torna o núcleo pulposo mais vulnerável para deslocamentos – e, conseqüentemente, para hérnias discais. Nas hérnias lombares os segmentos mais comuns de serem atingidos são L4-S1.

O que é a mobilização neural para hérnia de disco?

O processo inflamatório da hérnia de disco acontece quando o núcleo pulposo migra de seu local de origem em direção ao canal medular ou nos espaços onde passam as raízes nervosas (ou seja, do centro para a periferia), gerando a compressão da raiz nervosa.

Na hérnia discal lombar, é muito comum que ocorra a compressão do nervo ciático. Quando isso acontece, esse mecanismo faz com que o paciente se refira a sintomas como: dor em todo trajeto neural, parestesias, cansaço nas pernas, entre outros.

A avaliação é de suma importância para que o profissional entenda todo o mecanismo da dor, as causas da disfunção e todo o mecanismo envolvido na hérnia. A avaliação estática e dinâmica irá nortear o profissional nos caminhos que devem ser percorridos para o sucesso do tratamento.

A mobilização neural, especificamente, é um método de manipulação neural que visa restaurar o movimento e elasticidade. Isso restaura o equilíbrio não apenas da função neural, mas também do sistema musculoesquelético, no qual o nervo manipulado se insere. Além disso, a mobilização neural tem sido utilizada como avaliação e tratamento das disfunções do sistema nervoso (SN). (LIMA et al., 2017). Por isso, ela pode ser extremamente útil em casos de hérnia discal lombar.

Como realizar mobilização neural para hérnia de disco?

O tratamento através de mobilização neural para hérnia de disco terá por objetivo restabelecer a estabilidade da coluna vertebral comprometida pela ruptura da estrutura discal. Por isso, ele não consiste apenas na redução do quadro álgico, mas também no restabelecimento da unidade funcional, buscando intervir em todo o processo desencadeado pela disfunção.

Os testes neurodinâmicos (ou testes neurais) devem ser realizados em pacientes com hérnia discal. O terapeuta deverá estar atento a todo o trajeto do nervo e aos sinais referidos pelo paciente, salientando que os testes devem ser interpretados de acordo com o quadro clínico do paciente.

Nem todos os sintomas que aparecem nos testes neurais são patológicos. Por isso, é importante que o fisioterapeuta saiba interpretá-los e utilize as manobras de diferenciação estrutural (manobras aplicadas durante o teste neurodinâmico), como forma de realçar o papel de tecido neural em contraste aos tecidos musculoesqueléticos (Butler, 2015).

Em hérnias lombares são frequente na região L4-L5. Já na região L5-S1, é comum encontrarmos a compressão do nervo ciático. Um teste bastante utilizado na mobilização neural para hérnia de disco é o Teste de Slump. Sua execução está explicada abaixo:

Como realizar o Teste de Slump

Primeiramente, paciente senta-se na maca com a região poplítea bem na borda. Então, solicita-se que o paciente realize extensão de joelhos. Sempre iniciando pelo lado assintomático, verifica-se ADM e possíveis sintomas.

Após isso, o paciente senta-se na maca com joelhos unidos e mãos entrelaçadas e unidas atrás das costas. Aí, solicita-se ao paciente que estenda o joelho e leve a cervical em direção ao peito. Então, pode ser aplicada uma tensão suave para forçar a flexão toracolombar e observa-se os sintomas.

Além disso, na mesma situação do passo anterior, é possível adicionar a dorsiflexão do tornozelo. Por fim, se mantém a perna estendida e dorsiflexão do pé; nessa posição, a cervical é liberada.

Efeitos neurodinâmicos e biomecânicos da mobilização neural para hérnia de disco

As manobras de flexão de cervical e dorsiflexão do tornozelo são exemplos de manobras de diferenciação estrutural. A dorsiflexão aumenta a tensão do sistema nervoso e a planti diminui essa tensão. As adições desses componentes aumentam a sensibilidade do tecido neural, reduzindo a ADM e/ou aumentando os sintomas.

Nesse sentido, o Teste de Slump é positivo quando há uma redução significativa na ADM e aumento dos sintomas na adição da dorsiflexão do tornozelo e flexão de cervical. Ele também é utilizado como tratamento para que seja realizada a mobilização neural para hérnia de disco.

Para o tratamento, o paciente é mantido na posição de tensão e realizando de forma passiva e dinâmica a dorsiflexão. Aí, ele estará realizando a mobilização neural – sempre, é claro, respeitando os limites do paciente e com atenção aos sinais.

Conclusão

A mobilização neural para hérnia de disco é um tratamento muito eficaz, como descrito por diversos autores em suas publicações científicas, pois diminui os sintomas dolorosos e o impacto da hérnia na capacidade funcional do indivíduo.

Contudo, para o tratamento através de mobilização neural para hérnia de disco, precisamos entender todo o mecanismo nela envolvido. Isso significa que não se deve dirigir sua atenção apenas para o sistema nervoso, mas sim entender todo o sistema interligado com a fáscia, articulações, músculos e nervos.