A hérnia de disco é uma das doenças degenerativas mais frequentes da coluna vertebral.
Seu diagnóstico é cada vez mais frequente tanto em indivíduos assintomáticos quanto em sintomáticos, por causa do avanço no desenvolvimento de métodos de diagnósticos de imagem, principalmente a ressonância magnética.
O tratamento da hérnia de disco é geralmente conservador, e em algumas exceções, pode ser necessária a cirurgia.
O que é Hérnia de Disco?
A hérnia de disco ocorre precocemente na sequência de eventos degenerativos e representa a falência mecânica do ânulo fibroso em conter o núcleo pulposo no interior do disco intervertebral.
A hérnia de disco surge como resultado de diversos pequenos traumas na coluna que vão, com o passar do tempo, lesionando as estruturas do disco intervertebral, ou pode acontecer como consequência de um trauma severo sobre a coluna.
A hérnia de disco se origina quando o núcleo do disco intervertebral migra de seu local, de dentro do disco para a periferia, em direção ao canal medular ou nos espaços por onde saem as raízes nervosas, levando à compressão dessas raízes.
O disco intervertebral é uma estrutura localizada entre duas vértebras. O disco possui uma área central gelatinosa (núcleo pulposo) circundada por um anel, que mantém esse núcleo no seu interior. O núcleo gelatinoso serve como um amortecedor de cargas na coluna.
Devido a fatores como envelhecimento (degeneração), o anel pode se romper, permitindo a saída de parte do núcleo. Esse material gelatinoso comprime a raiz nervosa e provoca os sintomas da hérnia de disco.
Anatomia da coluna
A coluna vertebral é o suporte principal do eixo do corpo, que consiste de 26 ossos articulados em uma estrutura curva e flexível. Ela se estende a partir do crânio até a pelve, onde transmite o peso do tronco para os membros inferiores.
A coluna também envolve e protege a delicada medula espinal e fornece pontos de articulação para as costelas e para inserção dos músculos do pescoço e do dorso.
No feto e na criança, a coluna é formada por 22 ossos separados, chamadas de vértebras. No segmento inferior, nove dessas vértebras se fundem para formar dois ossos: o sacro e o cóccix. As 24 vértebras restantes permanecem como vértebras individuais, que se unem através dos discos intervertebrais.
Regiões e curvaturas
Em um adulto, a coluna vertebral tem aproximadamente 70cm de comprimento e apresenta cinco regiões:
- Coluna cervical: apresenta 7 vértebras cervicais
- Coluna torácica: 12 vértebras torácicas
- Coluna lombar: 5 vértebras lombares
- Sacro: 5 vértebras fundidas
- Cóccix: 4 vértebras fundidas
A partir de uma vista lateral são visíveis quatro curvaturas que dão a coluna vertebral uma forma de S.
As curvaturas cervical e lombar são côncavas posteriormente, enquanto que curvaturas torácicas e sacral são convexas.
As curvaturas servem para aumentar a resistência da coluna, permitindo que funcione como uma mola, ao invés de uma haste rígida e reta.
Ligamentos
A coluna vertebral é mantida em posição por um elaborado sistema de suportes, propiciado por diversos ligamentos do dorso e músculos do tronco.
Os principais ligamentos de suporte são os ligamentos longitudinais anteriores e posteriores, que correm verticalmente ao longo das superfícies anterior e posterior dos corpos das vértebras, do pescoço até o sacro.
O ligamento longitudinal anterior é amplo e fixa-se bem tanto às vértebras ósseas como aos discos intervertebrais. Esse ligamento anterior espesso impede a hiperextensão da coluna.
O ligamento longitudinal posterior é mais estreito e relativamente fraco, e fixa-se apenas aos discos intervertebrais, ajudando a evitar o movimento de hiperflexão.
Vários outros ligamentos conectam cada vértebra, superior e inferiormente. Entre eles está o ligamento amarelo (flavo), que conecta lâminas de vértebras adjacentes. Com tecido conjuntivo elástico o ligamento amarelo é muito forte, se estirando à medida que nos curvamos para frente, retrocedendo em seguida à medida que voltamos para uma posição ereta.
Discos intervertebrais
Cada disco intervertebral é uma almofada de amortecimento, composta pelo núcleo pulposo e um colar externo com cerca de 12 anéis concêntricos, o anel fibroso.
Cada núcleo pulposo é gelatinoso e permite à coluna absorção de estresse compressivo. Já a função do anel fibroso é conter o núcleo pulposo, limitando sua expansão quando a coluna é comprimida. Os anéis também funcionam como uma cinta, para manter as vértebras adjacentes juntas, resistindo à tensão sobre a coluna e absorvendo forças de compressão.
Os discos vertebrais têm função de amortecedores durante uma caminhada, saltos e corridas. Nos pontos de compressão, os discos achatam-se formando uma pequena saliência ao longo do perímetro entre os corpos das vértebras adjacentes.
Na região lombar os discos são mais espessos que na região cervical. Juntos, os discos intervertebrais são responsáveis por 25% da altura da coluna vertebral. Por causa da compressão e de perda de fluido do núcleo pulposo, eles se achatam ao final do dia. Provavelmente um indivíduo à noite deve medir entre 1 e 2 centímetros a menos, comparado quando acorda, pela manhã.
Tipos de Hérnias de Disco
As hérnias de disco podem ser classificadas de acordo com sua morfologia:
Extrusas
Ocorre perfuração do anel fibroso e deslocamento do material discal (parte do núcleo pulposo) para o interior do espaço epidural.
Protrusas
O disco se torna saliente posteriormente, sem ruptura do anel fibroso.
Sequestradas
No sequestro discal há rompimento da parede do disco e o líquido gelatinoso migra para dentro do canal medular, para cima ou para baixo. Estas lesões podem acarretar pressão sobre a medula espinhal, causando mielopatia, pressão sobre a cauda equina, acarretando síndrome da cauda equina ou pressão sobre as raízes nervosas. A quantidade de pressão sobre os tecidos nervosos determina a gravidade do déficit neurológico.
As hérnias de disco podem também ser classificadas em relação à localização:
- Zona Central
- Recesso lateral
- Forame
- Zona extraforaminal
E também podem ser classificadas pelo tempo de evolução:
- Agudas (com menos de 3 meses de evolução)
- Crônicas
Sintomas da Hérnia de Disco
A dor é o sintoma mais comum nessa patologia e a origem exata da dor localizada não é conhecida, mas pode resultar de uma compressão do nervo sinovertebral.
A dor geralmente aparece depois de ataques repetidos de dor localizada e é percebida como uma dor aguda, que inicia de forma súbita. A dor pode irradiar da coluna ao longo da distribuição inteira da raiz envolvida ou afetar somente uma parte desta raiz.
As dores podem ser aliviadas com o repouso e aumentam com as atividades.
A coluna pode manter-se rígida, a lordose lombar pode desaparecer, o espasmo muscular pode ser proeminente e a dor se exacerbar na extensão da coluna e ser aliviada em flexão lenta.
O indivíduo pode relatar parestesia e perda sensorial com fraqueza motora no miótomo suprido pela raiz pressionada pela hérnia. A diminuição ou ausência de reflexos são evidências de distúrbios neurológicos causados pela hérnia discal.
Causas da Hérnia de Disco
O disco intervertebral delimita a borda anterior do canal vertebral, articulando dois corpos vertebrais. Posteriormente ao mesmo nível, encontram-se as facetas articulares. Um disco intervertebral anterior e duas facetas articulares posteriores formam um complexo tri articular, denominado segmento motor.
A parte posterior do disco intervertebral é recoberta por um fino ligamento longitudinal posterior, que se concentra na linha média, com expansões laterais que cobrem a parte inferior dos discos.
Essa configuração deixa a superfície posterolateral dos discos nua, contribuindo para o fato de as hérnicas discais mais frequentes serem as posterolaterais ou paracentrais.
A hérnia de disco é causada por uma protusão do disco intervertebral por rompimento de suas fibras. Essa compressão pode pressionar as raízes nervosas no canal vertebral, inflamar ou infeccionar.
Um trauma agudo à região cervical ou lombar, que seja forte o suficiente para romper o anel fibroso, pode ser uma causa para formação de hérnia discal. Quedas, desgastes ao longo do tempo por má postura, excesso de peso ou disfunções biomecânicas não corrigidas podem causar hérnias de disco.
A hérnia de disco pode resultar de forças excessivas, esforços repetitivos e tensão prolongada sobre o mecanismo hidráulico ou a presença de um anel defeituoso. Podem também ser encontrados os seguintes fatores ou até mesmo a combinação deles:
- Esforço anormal sobre mecanismo normal
- Esforço normal sobre mecanismo anormal
- Esforço normal sobre um mecanismo normal, porém sem preparação para aceitar o esforço.
Diagnóstico
O diagnóstico deve ser realizado com base no histórico clínico, exame físico e exames de imagem.
Inicialmente, em casos agudos, o diagnóstico pode ser feito puramente de forma clínica, observando o quadro do paciente sem necessidade de exames complementares.
Caso os sintomas persistam ou piorem, nos casos crônicos ou sinais de alarme (trauma, febre, dor noturna e etc.), deve-se solicitar exames de imagem.
Radiografias simples não mostram a hérnia de disco em si, mas mostram alterações que podem sugerir a presença de um disco herniado. O raio-x pode revelar alterações da coluna que são compatíveis com doença degenerativa discal, como osteófitos, diminuição do espaço intervertebral, translações do corpo vertebral, hipertrofia de facetas e desalinhamentos sagitais.
A ressonância magnética é o melhor exame de escolha para o diagnóstico de hérnia de disco, por ser superior à tomografia computadorizada. Entre as inúmeras vantagens da ressonância magnética, pode-se destacar: ausência de radiação ionizante, visão clara do cone medular, visão clara do forame intervertebral, fácil distinção entre infecção, tumor, hérnia, fibrose e etc. e ainda apresenta a possibilidade do uso do contraste.
Tratamento fisioterapêutico
O tratamento fisioterapêutico da hérnia de disco depende de qual estágio a doença se encontra.
Fase aguda
É importante envolver o paciente em todos os aspectos do tratamento e informa-lo a respeito da progressão, resultados previstos, tempo de recuperação, precauções e contraindicações.
O uso de modalidades físicas (TENS e termoterapia) e massagem para diminuir a dor e o edema decorrentes de sintomas agudos é apropriado nessa fase, pois durante uma inflamação aguda é comum a dor constante.
Deve-se ensinar o paciente a identificar e assumir a posição da coluna que seja mais confortável e reduza os sintomas, usando inclinações pélvicas para o posicionamento lombar e flexões e retificações de cabeça e queixo para posicionamento da coluna cervical. Pode-se usar um colete ou colar cervical para ensinar o paciente a como usar o posicionamento passivo para ajudar a manter a posição funcional durante a fase aguda.
Assim que for tolerado pelo paciente, o fisioterapeuta deve ensiná-lo a ativar os músculos intrínsecos.
Região lombar
Para ativar a musculatura intrínseca da lombar é usada a manobra de “encolher a barriga” para ativar o músculo transverso do abdômen e uma leve contração de abaulamento do multífido.
Região cervical
Flexões suaves da cabeça e leve retificação da lordose cervical em decúbito dorsal são usadas para ativação intrínseca dos músculos longo do pescoço e multífido.
Assim que o paciente aprende a ativar músculos intrínsecos, movimentos simples de membros superiores e inferiores com estabilização de coluna podem ser acrescentados na conduta.
Fase Subaguda
Quando o processo inflamatório e a dor do paciente estiverem controlados, o fisioterapeuta pode avançar com o paciente para um programa de exercícios de resistência à fadiga e fortalecimento.
Nesse estágio não é recomendado o uso de modalidades físicas para modular a dor, pois a ênfase é no aumento da percepção postural, força, mobilidade e controle da coluna do paciente em relação com a modulação da dor.
A mobilização e o alongamento devem ser realizadas para melhorar a flexibilidade do paciente, pois a diminuição da flexibilidade articular, muscular e de fáscias pode restringir a habilidade de o paciente assumir o alinhamento normal da coluna.
Os exercícios devem progredir aumentando-se os desafios, para melhorar o controle, resistência e força dos músculos estabilizadores de coluna.
O paciente deve ser aconselhado sobre métodos para corrigir sobrecargas posturais repetitivas que podem ocorrer durante a realização de suas atividades de vida profissional (ficar muito tempo sentado em frente ao computador, falar ao telefone com a cabeça inclinada, inclinar-se repetidamente para a frente, etc.), além de encorajá-lo para realizar mudanças frequentes de posição e movimentos ao longo da ADM livre da dor.
Fase Crônica
Se o paciente for corretamente tratado na fase aguda e subaguda com exercícios realizados de forma apropriada, provavelmente eles apresentarão comprometimentos mínimos que não vão interferir nas atividades de vida diária.
Porém, pessoas que precisam manusear materiais pesados (trabalhador braçal, bombeiro, cuidador de crianças) ou que participam de atividades esportivas de alta demanda podem precisar de um tempo adicional de reabilitação para retornar à suas atividades sem riscos de uma nova lesão.
Nessa fase são enfatizados o condicionamento e controle da coluna durante as atividades de alta intensidade e repetitivas.
Fisioterapia manual
A fisioterapia manual utiliza como instrumento as mãos do terapeuta, utilizando técnicas como massagens, mobilizações, cinesioterapia para treino de força, flexibilidade, coordenação e equilíbrio, além de promover estabilização segmentar para reestabelecer a mobilidade articular
Alguns pacientes se beneficiam da manipulação da coluna durante os estágios iniciais da fisioterapia. A mobilização manual suave ajuda a relaxar os espasmos e reduzir o edema, reduzindo também a dor.
A pompage é um trabalho miotensivo com mobilização somada ao deslizamento das fáscias, que tem como objetivo o relaxamento muscular, melhora na nutrição circulatória dos tecidos moles e articulações, quebra de contraturas/encurtamentos/retrações e restauração do formato ou comprimento.
O Pilates e o RPG são técnicas de reabilitação na fisioterapia também consideradas como técnicas manuais.
O Pilates tem como base um conceito denominado contrologia, que é a correta movimentação de todos os grupos musculares do corpo, com a aplicação dos mais importantes princípios das forças que atuam em cada um dos ossos do esqueleto, com o completo conhecimento dos mecanismos funcionais do corpo.
Já o RPG é um método de alongamento muscular ativo, com o princípio de alongar em conjunto os músculos antigravitários e foi baseado na compreensão das cadeias musculares posturais.
Mesa de tração motorizada
A tração tem o benefício mecânico de separar temporariamente as vértebras, causando deslizamento mecânico das articulações facetarias na coluna e aumentando o tamanho dos forames intervertebrais.
Se realizado de modo intermitente, esse movimento pode reduzir a congestão circulatória e aliviar a pressão sobre a dura-máter, vasos sanguíneos e raízes nervosas nos forames intervertebrais.
A mesa de tração eletrônica é aplicada por um gerador elétrico de tração. Requer uma mesa comercial, partida e montada com um gerador elétrico de tração e seu cabo, mentoneira e correias. Pode ser usado na coluna cervical ou lombar.
Estabilização segmentar vertebral
A estabilização segmentar vertebral é um método de fortalecimento baseado na conscientização da contração muscular, através do treinamento resistido dos multífidos e transverso do abdômen e da estimulação proprioceptiva.
Os exercícios de estabilização são essenciais para promover uma base para os movimentos de membros superiores e inferiores, para suportar cargas e para proteger a medula e raízes nervosas.
Um programa de exercícios de estabilização tem como objetivos melhorar a força, resistência e controle motor dos músculos abdominais e lombares, com ênfase dos músculos profundos do tronco, em especial o transverso do abdômen e multífidos.
É importante que seja enfatizado o treinamento de outros músculos paravertebrais, abdominais, diafragma e musculatura pélvica, para que o tratamento seja eficaz na redução da dor.
Musculação ou Pilates
As duas atividades físicas são benéficas para o corpo e para a manutenção da saúde.
A musculação utiliza como técnica uma série de repetições de exercícios e pode ter diferentes metodologias, sendo utilizada para fins atléticos para melhorar o desempenho de atletas, no desenvolvimento do volume muscular, para fins estéticos, de saúde e auxiliando no tratamento de doenças musculares ósseas, metabólicas, melhora na mobilidade, postura, entre outros.
O Pilates, método desenvolvido por Joseph Pilates, consiste num controle consciente de todos os movimentos musculares do corpo, unindo os melhores princípios das filosofias e exercícios orientais e ocidentais, transformando em um método revolucionário.
Através dos educativos ensinados pelo instrutor o aluno executa os exercícios com uma maior segurança.
No Pilates são exigidos o treino da região abdominal e lombo pélvica, conjunto músculos esse conhecido como core ou powerhouse.
A estabilidade dessa região é dependente da combinação da musculatura global (músculos superficiais ao redor do abdômen e pelve) e musculatura local (músculos intrínsecos da parede abdominal). A ativação dessa musculatura durante a realização dos exercícios do Método Pilates é benéfica para a reabilitação e diminuição da dor na hérnia de disco (assim como na técnica de estabilização segmentar vertebral).
Para um processo de reabilitação em casos agudos e subagudos de hérnia de disco, o Pilates é o método mais indicado.
Nos casos crônicos, o paciente pode praticar tanto a musculação como o Pilates, pois ambos trazem benefícios para a manutenção da qualidade de vida.
O papel do fisioterapeuta
O fisioterapeuta precisa realizar uma avaliação correta para identificar a causa exata do problema e traçar uma conduta que visa diminuir a dor do paciente e reabilitá-lo para que ele possa realizar suas atividades de vida profissional e diária sem prejuízos.
Para isso, é preciso estabelecer objetivos que promovam a analgesia, fortalecimento da região e estabilização vertebral do local onde se encontra a hérnia de disco, para impedir que a doença progrida e evitar a formação de novas hérnias.
Além da reabilitação, o fisioterapeuta também tem o papel de orientar o paciente sobre formas de realizar seu trabalho e suas atividades, para evitar movimentos e posicionamentos que possam piorar o quadro ou até mesmo causar novos problemas.
Cuidados e restrições
Contraindicações a movimentos específicos da coluna vertebral.
A extensão da coluna é contraindicada:
- Quando nenhuma posição ou movimento diminui ou centraliza a dor descrita
- Quando está presente uma anestesia em sela e/ou fraqueza de bexiga (pode indicar lesão medular ou de cauda equina)
- Quando um paciente está com uma dor tão extrema que mantém o corpo rigidamente imóvel em qualquer tentativa de correção.
A flexão da coluna deve ser evitada:
- Quando a extensão alivia os sintomas
- Quando os movimentos de flexão aumentam a dor ou levam sintomas para a periferia
Conclusão
A hérnia de disco é uma frequente desordem musculoesquelética, sendo responsável por grande parte das doenças da coluna. É uma doença relacionada ao deslocamento da parte interna do disco intervertebral para fora do seu lugar, sendo mais comum nas regiões cervical e lombar.
A hérnia de disco costuma causar dor, diminuição da mobilidade e sintomas neurológicos dos dermátomos e possivelmente miótomos das raízes nervosas afetadas.
A maioria dos casos é tratada através de tratamento conservador, como a fisioterapia.
O fisioterapeuta deverá conhecer a anatomia e fisiologia da coluna vertebral e discos e a fisiopatologia da hérnia discal, pois são nessas informações que se baseiam toda a abordagem fisioterápica.
O tratamento fisioterápico proposto deverá ser traçado de acordo com os resultados obtidos na avaliação do paciente.
Seguindo uma conduta de tratamento correta, o paciente com hérnia de disco pode realizar suas atividades de vida diária e profissional sem prejuízos para sua qualidade de vida.
Obrigado pаra aqueles postagem maravilhosa! Ꭼu seriamente gostava de ler,
você pode ser սm grande autor. Vou certifique-se de
marcar ѕeս blog e ѕerá voltar num futuro previsível .
Quero encorajar а continuar sua grande
tгabalhar, tenha ᥙm bom noite!
Parabéns, fácil entendimento e leitura atrativa!
Achei muito bem explicado e com uma linguagem muito clara e escorreita. Muitos parabéns pelo excelente trabalho de divulgação.
Obrigada, bem explicado !
Otima explicação, só me esclarecesse uma duvida, o que você quer dizer com ADM livre de dor.
Por favor.
Desde já agradeço.
Reitero que é muito bom saber que além das terapêuticas farmacológicas e cirurgicas tradicionais existem outras abordagens nutricionais, dietéticas e de suplementação que podem contribuir com o tratamento das enfermidades de coluna.
agradecido
Muito bom, entendi tudo !!
Otima explicação, só me esclarecesse uma duvida, o que você quer dizer com ADM sem dor.
Por favor.
Desde já agradeço.