Para reduzir ou estabilizar os efeitos do uso prolongado da Ventilação Mecânica Invasiva (VMI), como a fraqueza dos músculos respiratórios, se torna de grande importância a realização de exercícios e técnicas de fortalecimento muscular respiratório, evitando a fadiga muscular e um possível desmame ventilatório prolongado para o paciente crítico.
A fraqueza muscular respiratória é uma manifestação progressiva, que compromete diretamente a capacidade funcional do indivíduo, podendo levar a atrofia do diafragma e aumento da morbidade e da mortalidade.
Os fisioterapeutas utilizam o treinamento muscular respiratório (TMR) para aumentar a função dos músculos respiratórios, sendo necessário que estejam com condições fisiológicas mínimas e integridade nervosa para realizarem suas funções, às quais são destinados.
Dessa forma, para uma melhor resposta do paciente a um desmame ventilatório precoce, a utilização de TMR é imprescindível.
Ainda não sabe como a intervenção fisioterapêutica pode auxiliar no desmame ventilatório na UTI? Entenda melhor no artigo de hoje!
Desmame ventilatório em pacientes na UTI
O ventilador mecânico torna os músculos respiratórios ineficientes em relação a sua função, desta forma o processo para sua retirada se inicia com a realização do Teste de Respiração Espontânea (TRE).
Ele consiste na tentativa de o paciente realizar a ventilação espontânea por um tempo determinado, sendo de 30 minutos até 2 horas, com protocolo de segurança, pois não é realizada a retirada das vias aéreas artificiais.
Com um resultado TRE bem sucedido, a realização do desmame ventilatório pode ocorrer de forma imediata, ou seja, a força muscular respiratória do paciente está adequada para a ventilação espontânea, mas em caso da ineficácia do teste, o paciente continua em ventilação mecânica. Após a negativa, o teste é repetido após 72 horas.
O TMR tem se mostrado eficaz para minimizar os quadros de complicações respiratórias, como também melhorar ou redistribuir a ventilação, a força, a resistência à fadiga e a coordenação dos músculos respiratórios.
Consequentemente aumenta a efetividade da tosse e promove a limpeza das vias aéreas, corrigindo padrões respiratórios ineficientes, reduzindo o trabalho respiratório, melhorando por consequência a capacidade funcional geral e diminuindo as disfunções causadas pela VMI.
Atualmente um dos grandes impedimentos para um TMR adequado e com bons resultados é a abordagem em pacientes sedados que não participam ativamente do protocolo de treinamento, pois eles precisam compreender e suportar o aumento da resistência impostas durante os curtos períodos.
Dessa forma, com a necessidade de colaboração do paciente, obtém-se um benefício, da diminuição ou até eliminação da sedação o mais breve possível.
A indicação do TRM é para pacientes no processo de desmame do ventilador mecânico, podendo ser realizado através do dispositivo linear Threshold. No caso de inspiração o IMT, também através do ajuste da sensibilidade do ventilador mecânico ou do uso da estimulação elétrica diafragmática transcutânea.
Threshold IMT
O treinamento muscular inspiratório pode ser realizado por meio de respiração contra resistência, com dispositivos de carga linear ou linear pressórica. É uma técnica de resistor inspiratório, utilizada para possibilitar o aumento da força e da resistência dos músculos inspiratórios, contribuindo para o sucesso no desmame ventilatório.
É fundamentada em três pilares: a sobrecarga imposta ao músculo, a especificidade do treino e a reversibilidade da atrofia muscular.
O Threshold IMT (carga linear pressórica para treino muscular inspiratório) é um dispositivo que oferece resistência à inspiração por meio de um sistema de mola com uma válvula unidirecional. Durante o ato expiratório não há resistência, pois a válvula unidirecional se abre.
Já na inspiração ocorre o fechamento da válvula, ocasionando uma resistência à musculatura inspiratória. Dessa forma ele opera como exercitador respiratório, possuindo como objetivo a melhora da força e da resistência dos músculos à fadiga, através da carga ou resistência que oferecem à ventilação espontânea por carga pressórica.
Desta forma o dispositivo possibilita ao paciente uma resistência conhecida e monitorizada durante todo o movimento ventilatório, não dependentes do fluxo inspiratório.
Os valores ofertados pelo dispositivo situam-se entre 7 cmH20 – 40 cmH20, sendo necessário determinar a carga a ser utilizada durante o tratamento através de uma avaliação da força muscular.
Essa é realizada pelo dispositivo Manovacuômetro, no qual se mensura a PImáx e a PEmáx do paciente, os valores a serem trabalhados no fortalecimento são de 30% e 50% da força muscular inspiratória e expiratória máxima.
De maneira geral, a Pimáx acima de 60 cmH2O pode ser considerada normal, mas valores entre 40 e 60 cmH2O podem indicar normalidade, exceto que haja fraqueza visível de outros músculos e valores inferiores a 40 cmH2O indicam fadiga ou fraqueza muscular respiratória.
É possível evidenciar que o treinamento muscular inspiratório (TMI) com o uso do Threshold IMT é benéfico para os pacientes que estão em desmame ventilatório, pois auxilia no aumento da PImáx, da FC, melhora da PaO2, da oxigenação e da força muscular inspiratória.
Entretanto, o uso do Threshold IMT não custa ser uma técnica muito utilizada em Unidades de Terapia Intensiva (UTI), devido à grande variabilidade de diretrizes publicadas e grande variedade de métodos a serem aplicados com o instrumento.
Ajuste da sensibilidade do ventilador mecânico
Os exercícios realizados com a alteração da sensibilidade do ventilador mecânico também podem ser usados como recurso terapêutico no TMR, o treinamento nesse caso é obtido pela força exercida pelo paciente.
Durante o treinamento, o ventilador mecânico deverá vencer em um ciclo respiratório, havendo uma força sob a membrana do músculo respiratório produzindo por consequência o fortalecimento muscular, com ganho da PiMáx que, por sua vez, leva a independência da ventilação mecânica e a evolução satisfatória no desmame ventilatório.
Esse treinamento objetiva ofertar sobrecarga inspiratória ao esforço do paciente, submetendo-o ao trabalho muscular progressivo e quanto mais negativa é ajustada a sensibilidade do VM, maior será o esforço inspiratório.
Destaca-se que esse método não é muito utilizado pela falta de pesquisas na área, sendo considerado ainda com efeitos imprecisos.
Recrutamento alveolar
Já as manobras de recrutamento alveolar é a elevação transitória da pressão transpulmonar, visando estratégias ventilatórias capazes de aumentar a superfície pulmonar a receber a ventilação.
As formas mais comuns de proceder com técnicas de recrutamento alveolar através aplicação de maior pressão que o habitual podendo ser intermitente ou sustentada, com o emprego de níveis pressóricos elevados no sistema respiratório por curtos períodos, ou até pode ser feito com CPAP, ou elevações progressivas da PEEP durante a ventilação com pressão-controlada.
O emprego de PEEPs altas, quando indicado, deve ser precedido da realização de uma manobra de recrutamento.
Os benefícios da PEEP é o aumento da capacidade residual funcional (CRF) e uma melhor oxigenação, pois uma vez promovida a abertura de alvéolos com o recrutamento, o nível de PEEP necessário para a mantê-los nessa condição é menor, em comparação com as situações em que a manobra não é feita.
Estimulação elétrica diafragmática transcutânea
Essa técnica tem como propósito recrutar fibras musculares íntegras, ou seja, gerar uma contração muscular específica, promovendo o fortalecimento muscular e evitando hipertrofia.
É realizada de forma passiva não precisando do auxílio do paciente, fazendo com que um dos principais benefícios dessa técnica seja a utilização em pacientes sedados, pois não necessitam da sua participação ativa.
Sendo um recurso adjuvante para os pacientes que possuem uma capacidade funcional reduzida e apresentam dificuldades para a realização do exercício ativo, não substituindo a prática de outras técnicas de fortalecimento muscular respiratório.
Para uso dessa técnica, os eletrodos podem ser colocados nos pontos de inserção do diafragma ou então nos pontos motores. Já os parâmetros são discutidos por vários autores, com sugestão de 50 a 80 Hz de frequência, já os outros parâmetros são bem variados de acordo com cada autor.
A aplicação EDET reforça no aumento do pico de consumo máximo de oxigênio (VO2), melhora da capacidade oxidativa do músculo e da capacidade funcional do paciente crítico na Unidade de Terapia Intensiva (UTI).
Diante disso, uma alternativa para avaliar a eficácia no momento da aplicação da técnica é o uso da ventilometria, em que se verifica valores relacionados ao esforço respiratório com Volume corrente (VC), Volume Minuto (VM) e a Frequência Respiratória (FR).
Elas estão todas ligadas à capacidade de contração muscular do diafragma e dos outros músculos respiratórios em relação à expansão pulmonar por determinado período.
Potenciais contraindicações
Devido a algumas alterações prévias do paciente é contraindicado a realização do TRM sendo em casos de doenças neuromusculares, instabilidade hemodinâmica, hemoptise, uso do ventilador mecânico domiciliar anteriormente a internação, patologia referentes aos movimentos da parede torácica e cifoescoliose grave.
Conclusão
Observa-se que o TMR é muito utilizado dentro das UTIs pelos fisioterapeutas, no qual se realiza um protocolo a ser seguido e tem como objetivo de desmame ventilatório eficaz, visando sempre uma melhora nas alterações musculares respiratórias.
Diante dessas técnicas citadas, a literatura estabelece que sem a utilização, os pacientes teriam um desmame ventilatório com intercorrências e muitas vezes prolongado.
O Threshold, a estimulação elétrica diafragmática transcutânea e o recrutamento alveolar são técnicas com evidências científicas de eficiência, reduzindo o tempo e complicações do uso prolongado de VMI dos pacientes, já o ajuste de sensibilidade do VM necessita mais comprovações da comunidade científica.
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