A bursite de quadril, também conhecida como síndrome da dor no trocânter maior ou bursite trocantérica, é uma das doenças mais frequentes na região do quadril e apresenta uma série de sinais e sintomas bem variados.

Os primeiros relatos do envolvimento inflamatório da bursa trocantérica se devem a Partridge em 1846. Em 1877, Duplay denominou esse tipo de afecção de “periartrite coxofemoral”.

Em 1852, Spear & Lipscomb relacionaram as bursites trocantéricas com casos de tuberculose ou infecções piogênicas, contrariando a maioria dos autores na época.

Os autores publicaram um trabalho onde 40 pacientes apresentavam queixas de dor no quadril, que irradiavam para a região lateral da coxa, piorando com movimentos e em alguns casos, levando à claudicação, porém sem sinais de infecção no local.

Em 1976, Swezey estudou 70 pacientes idosos com quadro de dor lombar e suspeita de radiculopatia.

Nos resultados, 31 pacientes demonstraram que a queixa de dor lombar era ocasionada por um quadro de bursite trocantérica, e apenas 5 apresentavam radiculopatia lombar.

A doença é causada por microtraumas repetitivos, causados pelo uso ativo dos músculos que se inserem no grande trocânter, que resulta em mudanças degenerativas dos:

• Tendões;
• Músculos;
• Tecidos Fibrosos.

Definida como uma dor crônica ou intermitente na região lateral do quadril, a bursite de quadril é uma doença de diagnóstico essencialmente clínico, onde exames subsidiários são utilizados apenas para exclusão de outros processos patológicos.

As principais características relacionadas à bursite de quadril são a dor local, exacerbada por abdução forçada e fraqueza para abdução de quadril.

Anatomia do quadril

O cíngulo do membro inferior une os membros inferiores ao tronco, tendo um papel significativo das funções do quadril.

A estrutura da pelve e do fêmur é apropriada para dar apoio ao peso e transmitir as forças por meio da articulação do quadril.

A forma do fêmur é própria para ajudar a dar sustentação ao peso corporal e transmitir as forças de reação do solo por intermédio desse osso longo, do colo e da cabeça do fêmur até o acetábulo.

Articulação

A articulação do quadril é do tipo bola e soquete (esferoide), triaxial e é constituída pela cabeça do fêmur e pelo acetábulo.

A articulação é sustentada por uma cápsula articular forte, reforçada pelos ligamentos:

• Iliofemoral;
• Pubofemoral;
• Isquiofemoral.

A parte óssea côncava da articulação do quadril, chamada de acetábulo, está localizada na face lateral da pelve e voltada nas direções:

• Lateral;
• Anterior;
• Inferior.

O acetábulo é aprofundado por um anel de fibrocartilagem, chamado de lábio do acetábulo.

Essa cartilagem apresenta forma de ferradura, sendo mais espessa na região lateral, local onde as principais forças de apoio de peso são transmitidas.

A parte convexa é a cabeça do fêmur, que é ligada ao colo femoral. Ela se projeta das direções:

• Anterior;
• Medial;
• Superior.

Os formatos das superfícies articulares do quadril, junto com as propriedades de reforço da cápsula e dos ligamentos, assim como os músculos do quadril, proporcionam uma mobilidade e estabilidade, para as tarefas que requerem amplitudes largas de movimentos combinados, como:

• Agachar;
• Amarrar os Sapatos estando Sentado;
• Levantar de uma Cadeira;
• Caminhar.

Ligamentos

Situados anteriormente na articulação se encontram os ligamentos iliofemoral e pubofemoral, e posteriormente se encontra o ligamento isquiofemoral.

Esses três ligamentos capsulares limitam a extensão excessiva do quadril, sendo que o ligamento iliofemoral é o mais forte dos três.

Não há um consenso em relação a função dos ligamentos de forma individual, porém acredita-se que o ligamento iliofemoral, que reforça a parte anterior da cápsula, também pode limitar a rotação lateral do quadril.

Também se acredita que o ligamento pubofemoral presta suporte à porção inferior, assim como à porção anterior da cápsula e limita a abdução.

O ligamento isquiofemoral reforça a face posterior da cápsula e também limita a rotação medial e, quando o quadril está flexionado, limita a adução.

Músculos

Os músculos anteriores do quadril e da coxa flexionam principalmente a coxa no quadril e estendem a perna no joelho, que produz a fase de oscilação anterógrada da marcha.

Os músculos posteriores do quadril e da coxa estendem a coxa e flexionam a perna, na fase de oscilação retrógrada da marcha.

Os músculos mediais ou adutores movem apenas a coxa, e não a perna.

Os adutores e abdutores, durante a marcha, funcionam impedindo o deslocamento do tronco para o lado, para que o centro do corpo esteja equilibrado diretamente sobre o membro que está no solo.

Na coxa, os músculos anteriores, posteriores e mediais são separadas por paredes de fáscia, em três compartimentos, respectivamente:

• Anterior;
• Posterior;
• Medial.

A fáscia profunda da coxa (fáscia lata) circunda e confina esses três grupos musculares, como se fosse uma espécie de meia de compressão.

• Músculos Flexores de Quadril: Iliopsoas, Tensor da Fáscia Lata, Reto Femoral e Pectíneo;
• Extensores da Coxa: Glúteo Máximo e Músculos do Compartilhamento Posteriores da Coxa (Do Jarrete);
• Abdutores da Coxa: Glúteo Médio e Glúteo Mínimo;
• Abdutores: Pectíneo, Grácil e Adutores (Adutor longo, Adutor Curto e Adutor Magno).

Bursas

Os anatomistas do século XVIII utilizaram o termo bursa (do latim, pequena bolsa), para designar pequenas quantidades de fluidos que são embolsados entre os tendões e o osso.

A função das bursas não é exatamente conhecida, mas acredita-se que elas servem para diminuir o atrito entre tendões e músculos sobre proeminências ósseas.

A região do quadril possui, aproximadamente, 14 a 21 bursas, sendo que as de maior interesse são a trocantérica, a iliopectínea e a isquioglútea.

Das quatro bursas que geralmente se encontram na região do trocânter três são constantes: Subglútea máxima, média e mínima.

• Bursa Subglútea Máxima: Se localiza profundamente às fibras convergentes do tensor da fáscia lata e do glúteo máximo, que formam o trato iliotibial. Essa bursa funciona como um mecanismo deslizante para a parcela anterior do tendão do glúteo máximo, enquanto passa sobre o trocânter maior;
• Bursa Subglútea Média: Localizada entre o tendão do glúteo médio e parte ânterio-supero-lateral do trocânter;
• Bursa Subglútea Mínima: Localizada entre o tendão do glúteo mínimo e a parte ântero-medial do trocânter.

As bursas agem como coxins que funcionam como amortecedores entre proeminências ósseas e tecidos moles vizinhos.

Toda inflamação ou irritação destas bursas pode resultar nos sintomas da bursite de quadril.

Bursite de quadril

O termo bursite se refere à ocorrência de um quadro inflamatório que acomete alguma bursa do corpo.

A inflamação da bursa se caracteriza por um processo inflamatório das paredes da bursa, com posterior degeneração, podendo se romper e passar a se comunicar com a articulação.

Como citado mais acima, na região do trocânter maior do fêmur existem três bursas:

• Bursa do Glúteo Mínimo;
• Bursa Subglútea Média;
• Bursa Subglútea Máxima.

Traumas repetitivos, doenças infecciosas, doenças auto-imunes e doenças por depósito de cristais, além de situações sem causa aparente, podem desencadear a inflamação de alguma das bursas, resultando no quadro de bursite trocantérica ou bursite de quadril.

A bursite de quadril possui maior incidência do sexo feminino, sendo uma proporção de 2 a 4 mulheres acometidas para cada homem. O pico da doença ocorre entre os 40 e 60 anos.

Algumas condições musculoesqueléticas podem estar associadas à bursite de quadril, como a osteoartrite da coluna lombar, dos joelhos e/ou da articulação coxofemoral, além de dor crônica na região inferior da coluna de causa biomecânica.

Outras comorbidades também podem estar associadas, como a fraqueza dos músculos do quadril e da coxa, após uma cirurgia do quadril ou de hérnia de disco, artroplastia total da articulação coxofemonral e pé plano.

Causas

A causa mais frequente associada à bursite trocantérica é o microtrauma repetitivo, causado pelo uso ativo da musculatura que possui inserção no grande trocânter, que resulta em mudanças degenerativas dos tendões, dos músculos ou de tecidos fibrosos.

Alterações na biomecânica dos membros inferiores junto com uma mudança dos mecanismos dos músculos do quadril, podem predispor ao desenvolvimento da doença.

Sintomas

A dor é de característica crônica, porém em alguns casos o início da dor é agudo ou subagudo, na região da face lateral da coxa e nádegas, piorando o quadro álgico ao realizar movimentos de abdução e rotação externa ativa do quadril.

Atividades que podem causar dor:

• Subir Escadas;
• Caminhar;
• Correr.

O paciente apresenta com frequência dor à palpação profunda nas regiões posterior e/ou superior ao trocânter maior e ao se deitar sobre o lado afetado.

A dor também aparece ao realizar mudanças posturais, como sair da posição de pé e sentar-se com a perna afetada cruzada e ao realizar atividades de impacto.

A localização principal da dor é atrás e posterior ao trocânter maior, mas também pode se estender da lateral da coxa até a perna e tornozelo, mas não até o pé.

Em alguns casos, o paciente relata dor na região lombar baixa e parestesia na face lateral da coxa, sem localização de dermátomo específico.

Por causa da dor, o paciente acaba por limitar as suas atividades diárias, diminuindo drasticamente sua qualidade de vida.

Fatores de risco

Sabe-se que a bursite de quadril está associada à algumas doenças musculoesqueléticas, sendo consideradas como fatores de risco para o desenvolvimento da bursite de quadril. São elas:

• Artrite Degenerativa do Quadril;
• Doenças da Coluna;
• Discrepância de Membros Inferiores;
• Doença Reumatoide;
• Infecção;
• Gota;
• Obesidade;
• Fibromialgia;
• Osteoartrose das Articulações dos Membros Inferiores;
• Síndrome da Banda Iliotibial;
• Pós-operatório de Artroplastia.

Muitas dessas circunstâncias foram casualmente relacionadas, mas nenhuma foi bem estudada, por isso a natureza exata do relacionamento dessas doenças com a bursite de quadril é incerta.

Diagnóstico

Para um diagnóstico correto é necessário fazer uma anamnese completa, que inclui os dados de história atual e pregressa do paciente, junto com um exame físico minucioso.

Ao realizar o exame físico, é comum encontrar em todos os pacientes sintomáticos dor à palpação localizada em cima do grande trocânter.

A dor pode ser reproduzida pela abdução ativa resistida e pela rotação externa. Raramente a dor é reproduzida ao movimento de extensão de quadril.

Na ausência do movimento doloroso da flexão e na extensão do quadril pode-se distinguir a bursite trocantérica da doença intra-articular de quadril.

Em mais da metade dos casos, o paciente apresenta dor na realização do teste de Patrick-Fabere do quadril.

É incomum observar edema óbvio como no caso da bursite pré-patelar, porque as bursas trocantéricas são estruturas muito profundas, localizadas abaixo de músculos volumosos do corpo.

O paciente também pode apresentar durante o exame físico evidências de condições associadas, como:

• Doenças da Coluna;
• Artrite de Quadril;
• Discrepância de Membros Inferiores.

Exames

Não existe um exame radiológico específico para o diagnóstico da bursite trocantérica. Radiografias de quadril e lombar podem apresentar evidência de uma ou mais circunstâncias musculoesqueléticas associadas.

A cintilografia pode apresentar uma hipercaptação na região do trocânter, sendo geralmente linear.

A ressonância magnética pode apresentar um hipersinal em sequências curtas na região do trocânter, podendo também oferecer informações valiosas a respeito de:

• Outras Doenças no Quadril;
• Lesões na Cartilagem;
• Fratura de Estresse;
• Necrose Avascular;
• Osteoartrose;
• Lesões Musculares;
• Osteodistrofia.

O diagnóstico é feito, principalmente, pela história do paciente e exame físico, pois muitos indivíduos podem apresentar alterações sugestivas de bursite nos exames de imagem, porém sem apresentar sintomas clínicos.

Tratamento fisioterapêutico para bursite de quadril

A maioria dos tratamentos para bursite de quadril são conservadores, com uso de anti-inflamatórios não esteroides associados a repouso e fisioterapia.

Durante a fase aguda os princípios de PRICEMEM (proteção, repouso, gelo, compressão, elevação, terapia manual, movimento inicial e medicamentos) são aplicados quando apropriados. Os objetivos da fase aguda são:

• Proteger o Local da Lesão;
• Restaurar a ADM Livre de Dor de Toda Cadeia Cinética;
• Melhorar o Conforto do Paciente pela Redução da Dor e da Inflamação;
• Retardar a Atrofia Muscular;
• Minimizar os Efeitos Nocivos da Restrição da Atividade;
• Manter o Condicionamento Geral;
• Promover a Independência do Paciente com um Programa de Exercícios em Domicílio.

Um programa de alongamentos progressivo é iniciado para músculos que são propensos ao encurtamento adaptativo, como os flexores de quadril, e os adutores curtos.

Quando os sintomas agudos tiverem diminuído, iniciar um programa de exercícios progressivos dentro da tolerância dos tecidos envolvidos para melhorar o desempenho muscular:

• Alongar músculos que estiverem restringindo a mobilidade usando técnicas progressivas suaves;
• Iniciar o desenvolvimento do controle neuromuscular para treinar os músculos envolvidos de forma que se contraiam e controlem o alinhamento do fêmur. No início a ênfase é na fase de controle, e não no fortalecimento;
• Quando o paciente adquirir percepção do controle muscular apropriado e for capaz de manter o alinhamento, progredir para o fortalecimento de músculos enfraquecidos ao longo da amplitude de movimento;
• Iniciar exercícios de apoio de peso controlado quando tolerado;
• Usar exercícios como pedalar ou atividades com apoio de peso parcial e transferência de peso nas barras paralelas;

Para treinar a resistência muscular, ensine o paciente a realizar o exercício com segurança por 1 a 3 minutos, antes de progredir para o próximo nível de dificuldade.

Para o treino cardiopulmonar é preciso determinar atividades aeróbias que não exacerbem os sintomas do paciente.

Para a fase de retorno a função, a conduta deverá:

• Progredir para um treinamento em cadeia cinética fechada e funcional, que inclua equilíbrio, controle neuromuscular e resistência muscular, para cada tipo de atividade;
• Usar o princípio da especificidade, aumentar a resistência excêntrica e a demanda por velocidade controlada, caso isso seja necessário para o paciente voltar ao trabalho ou para eventos esportivos;
• Progredir a conduta para utilizar padrões de movimento que sejam coerentes com o resultado desejado. Exercícios de aceleração/desaceleração e treinamento pliométrico são indicados. É preciso avaliar a funcionalidade corporal total enquanto a atividade desejada está sendo executada;
• Antes de voltar a executar a função desejada, é preciso fazer o paciente praticar a atividade em um ambiente controlado e durante um período limitado. Conforme a tolerância, pode-se introduzir uma variabilidade no ambiente e aumentar a intensidade das atividades resistidas.

Exercícios indicados para bursite de quadril

Fortalecimento

• Fortalecimento de extensores de quadril

Em decúbito dorsal, solicitar extensão do quadril.

• Fortalecimento de abdutores

Em decúbito lateral, solicitar abdução de quadril.

• Fortalecimento de flexores de quadril

Paciente em pé. Solicitar flexão de quadril e joelho ao mesmo tempo, levando o joelho em direção ao tórax.

Os exercícios podem ser feitos de forma livre, com resistência do terapeuta ou com tornozeleiras.

Alongamentos

• Flexores de quadril

Colocar o paciente em decúbito dorsal, com os membros inferiores para fora da maca.

Solicitar que abrace uma perna enquanto a outra fica pendurada para fora da maca.

O peso da perna para baixo alonga os músculos flexores da coxa.

• Extensores de quadril

Paciente em decúbito dorsal. Solicitar que o paciente leve um joelho até o tórax, segurando a coxa firmemente enquanto mantém o outro membro inferior estendido sobre a marca.

• Adutores de quadril

Paciente em decúbito dorsal com os dois quadris flexionados a 90º, com joelhos estendidos, pernas e nádegas contra a parede.

Solicitar que o paciente realize abdução de quadril no limite máximo de amplitude de movimento, deixando que a gravidade auxilie o alongamento.

• Abdutores de quadril

Paciente em pé, de frente para a maca. Manter um membro no solo, enquanto o que será alongado deverá ser apoiado na maca.

O membro apoiado na maca deverá estar com joelho flexionado a 90º e rotação externa (com joelho o mais próximo possível da maca).

Solicitar que flexione o tronco para a frente.

Exercícios estabilizadores de quadril

• Glúteos em 4 apoios

Posicionar o paciente em 4 apoios. Solicitar extensão de quadril com joelho em flexão.

Enquanto o glúteo é trabalhado, o paciente precisa manter a estabilidade do quadril contralateral.

• Ponte unilateral

Paciente em decúbito dorsal, com quadril e joelhos flexionados e pés apoiados.

Solicitar que levante o quadril e realize extensão de joelho, um membro por vez.

Cuidados, restrições e precauções

A crioterapia está contraindicada em pacientes que apresentem rigidez matinal acentuada e em pacientes portadores de síndrome de hipersensibilidade ao frio.

Por causa de padrões defeituosos de adução e rotação medial do quadril durante o apoio de peso, pode ocorrer o colapso do joelho em valgo.

É importante trabalhar junto ao paciente o aumento da percepção do alinhamento do joelho, para que ele foque o alinhamento do joelho em relação ao pé ao descer escadas ou sentar.

Conclusão

O termo bursite está relacionado à ocorrência de um quadro de inflamação em algumas das bursas do corpo humano.

A bursite de quadril também é conhecida por bursite trocantérica, por apresentar inflamação das bursas localizadas na região do trocânter maior do fêmur.

A bursite está relacionada com o microtrauma ou pós-trauma crônico, apresentando como quadro clínico dor na região lateral da coxa, dor à palpação na região do trocânter, piorando com movimentos de flexão, rotação interna ou externa, podendo se associar à abdução ou adução.

O tratamento fisioterapêutico é proposto em função da sintomatologia apresentada, onde os recursos terapêuticos físicos (gelo, calor, eletroterapia) podem ser utilizados para controle da dor e da inflamação.

A cinesioterapia também é utilizada para aumentar a força, resistência e flexibilidade dos músculos da região acometida pela bursite de quadril, além de melhorar a estabilidade dos músculos da articulação coxofemoral.

A fisioterapia possui um papel importante, que diminui o impacto dos sintomas na vida dos pacientes por meio de várias abordagens terapêuticas e com isso, melhora a capacidade funcional dos pacientes contribuindo para melhora e manutenção da sua qualidade de vida.

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