Redução patológica do canal vertebral e/ou dos forames intervertebrais, o que leva à compressão do saco tecal e/ou das raízes nervosas, e pode estar preso apenas a um segmento (duas vértebras adjacentes e o disco intervertebral, facetas articulares e ligamentos correspondentes) ou em situações mais graves, que inclui dois ou mais segmentos e apresentar várias etiologias⁽¹⁾.

É uma situação dolorosa e incapacitante, onde aborda principalmente a população idosa, que atualmente apresenta um significativo potencial de crescimento⁽²⁾.

Na coluna lombar pode causar compressão de uma ou mais raízes da cauda equina. Em compressões agudas causadas por hérnias discais extrusas e volumosas, em um canal estreito, pode suceder síndrome da cauda equina. É rara, mas indica uma situação de urgência e suas propriedades clínicas são: anestesia em sela (região perineal), retenção urinária, obstipação, ciatalgia e anestesia plantar, pode vir acontecer paralisia flácida dos membros inferiores.

Já estenose dos forames intervertebrais pode causar compressão radicular, em qualquer nível da coluna vertebral⁽³⁾.

Como começa a Estenose?

Pressupõe que todo esse processo degenerativo tenha início na degradação do disco intervertebral, seguida do colapso do espaço discal, que condiciona uma cinética de movimento anormal, resultante de osteoartrose/hipertrofia das facetas articulares, o que resulta numa diminuição da porção central e intervertebral do canal vertebral.

Por causa da perda de altura do disco e da hipertrofia das facetas articulares, tem como efeito encurtamento e um espessamento do ligamento amarelo, que também contribui para a diminuição do espaço central do canal vertebral.

Em determinados pacientes ainda se pode constatar a presença de cistos degenerativos na região sinovial das facetas articulares, que causam um efeito “massa” e contribuem para um maior grau de estenose lombar⁽¹⁾.

Um estudo em cadáveres demonstrou que a pressão nas facetas aumenta com a diminuição da altura discal e com a extensão da coluna. Devido a esta degeneração, há calcificação e hipertrofia do ligamento amarelo. O resultado final é a redução das dimensões do canal e a compressão dos elementos neurais. A fibrose é a principal causa da hipertrofia do ligamento amarelo, sendo causada pelo acúmulo de estresse mecânico. O mesmo processo ocorre com o recesso lateral e o espaço foraminal⁽⁴⁾.

Estas alterações englobam a redução na espessura das cartilagens articulares, formação osteofitária, esclerose subcondral, hipertrofia facetária e do ligamento amarelo, resultando na redução volumétrica do canal vertebral. O processo degenerativo é progressivo e lento⁽²⁾.

Uma estenose anatômica severa pode estar presente mesmo em pacientes assintomáticos. Em geral, os sintomas iniciam de modo gradual e lentamente, o que pode ser exacerbado com trauma e atividade intensa⁽⁴⁾.

Sintomas

Os mais frequentes são lombalgia, claudicação, radiculopatia e as disfunções urinárias. A claudicação neurogênica intermitente é a principal causa de dificuldade de mobilidade e perda de independência em idosos⁽²⁾.

A clínica da estenose lombar consiste em claudicação neurogênica bilateral, rigidez matinal e piora após repouso prolongado, em razão da osteoartrose das facetas articulares bem como lombalgia crônica com irradiação para os membros inferiores, que piora com o ortostatismo prolongado, a atividade física e a extensão lombar.

Alguns pacientes relatam melhoria dos sintomas quando se sentam e/ou flexionam a coluna lombar e pedalam em bicicletas estacionárias⁽³⁾.

Diferenças entre claudicação neurogênica e vascular

É importante diferenciar a claudicação neurogênica da claudicação vascular, esta última não apresenta agravamento durante o ortostatismo prolongado e não alivia com a flexão da coluna lombar.

Os sintomas são intensificados com a utilização de bicicleta estacionária ao contrário do analisado na claudicação neurogênica. Ao exame, os pacientes com claudicação vascular geralmente apresentam alterações do pulso arterial, bem como alterações tróficas (pele mais fina, brilhante).

A prova de esforço pode ser útil na distinção dessas duas entidades clínicas. Um pequeno número de pacientes demostra, associado à claudicação neurogênica, priapismo e/ou disfunção esfincteriana, o que revela um grau de estenose lombar mais severo. Alterações da sensibilidade dos membros inferiores e dos reflexos tendinosos também podem estar presentes⁽¹⁾.

Classificação da Estenose

É segmentada em estenose congênita e estenose adquirida/degenerativa. A estenose congênita caracteriza-se por um estreitamento do canal vertebral idiopático ou secundário a uma displasia óssea como acondroplasia⁽¹⁾.

A estenose degenerativa pode envolver o canal central, o recesso lateral, os forames ou ainda pode ser combinada, sendo a causa mais comum de estenose adquirida, afetando em especial adultos e idosos. É decorrente de uma doença metabólica (ex: doença de Paget), tumor, trauma, cirurgia, infecção, alterações osteoartrósicas ou instabilidade com ou sem espondilolistese^(1,4).

A classificação anatômica é utilizada para apontar áreas específicas de estenose e são úteis como “guias” para a descompressão cirúrgica. Divide-se em estenose central, recesso lateral, foraminal e extraforaminal ⁽¹⁾.

No caso de estenose central, os sintomas em geral são bilaterais, o paciente irá relatar maior dificuldade para andar, enquanto na estenose do recesso lateral associa-se com o dermátomo acometido onde haverá maior dor durante o repouso e à noite.

A estenose foraminal acomete com frequência a raiz de L5, já que L5-S1 é o nível com a menor relação forame/raiz nervosa. Em relação aos aspectos clínicos, a estenose central provoca claudicação neurogênica e a estenose foraminal se correlaciona com uma radiculopatia. A artrite facetária é a causa mais comum de estenose nesta região, em conjunto com a patologia discal⁽⁴⁾.

Estenose cervical

O diagnóstico das síndromes cervicais é realizado por anamnese e exames músculo esquelético e neurológico. Devemos diferenciar à compressão radicular da medula espinhal.

A compressão radicular leva à dor, paresia ou paralisia do território correspondente, hipotrofia dos músculos e parestesias, com perda de sensibilidade no território radicular correspondente. Os sintomas podem confundir com outras afecções dos membros superiores, como compressões de plexo braquial ou de nervos periféricos.

A progressão da estenose pode causar mielopatia cervical caracterizada por paraparesia espástica dos membros inferiores, alterações esfincterianas e sensitivas do tronco e dos membros inferiores, podem surgir reflexos patológicos como os de Babinski, Hoffman e Wartenberg. Crises de cervicalgia podem acontecer, na dependência de comprometimento músculo esquelética, pois a compressão medular não causa dor.

Em alguns casos, há o sinal de Lhermitte, caracterizado por uma sensação de choques elétricos no corpo, provocados pela flexão da cabeça. Quando se associam mielopatia e radiculopatia cervicais, pode-se observar hiperreflexia nos membros inferiores com hipo ou arreflexia nos territórios radiculares comprometidos nos membros superiores, em geral C5, C6 e C7.

Quando houver compressão medular cranialmente em relação a C4, os reflexos nos membros superiores poderão estar hiperativos. Várias as doenças devem ser incluídas no diagnóstico diferencial da mielopatia compressiva:

• Siringomielia: relacionada ou não à malformação de Arnold-Chiari;
• Distúrbios vasculares: como malformações e síndrome medular anterior (associada à artéria espinhal anterior);
• Mielites;
• Doenças reumatológicas: como artrite reumatóide, onde é possível haver luxação atlanto-axial;
• Tumores: neurofibroma, meningioma, metástases, lipoma e carcinomatose ;
• Doenças do neurônio motor: esclerose lateral amiotrófica e esclerose múltipla;
• Transtornos psicogênicos⁽³⁾.

Incidência

Apesar de a incidência exata ser desconhecida, estima-se que a estenose lombar afeta entre 3 e 12 pacientes para cada 100.000 habitantes por ano com idade acima de 65 anos.

A estenose de canal tem maior frequência no nível L4-L5, seguido de L5-S1 e L3-L4. Entretanto, devemos estar atentos à possibilidade de herniação discal, espondilolistese, espondilólise e doença de Paget, que pioram o estreitamento. Cabe lembrar que espondilólise e espondilolistese em pacientes jovens não são uma causa estenose do canal vertebral.

A estenose lombar apresenta ainda um componente dinâmico. O espaço de canal diminui com a extensão e aumenta na flexão.

A queixa de ciatalgia ocorre em até 95% dos casos e a claudicação neurogênica, em até 91% dos casos.

Alterações sensitivas em membros inferiores estão presentes em 70%, perdas motoras em 33%, sintomas bilaterais em até 42% dos casos. O paciente habitualmente refere lombalgia e dor ciática crônica. Quanto à distribuição dos sintomas, L5 está acometido em 91%, S1 em 63%, L1-L4 em 28%, S2-S5 em 5% dos casos, sendo que 47% dos pacientes podem apresentar sintomas em duas raízes nervosas, 17% em três níveis e 1% em quatro.

Entre as condições agudas podem configurar síndrome de cauda equina onde ocorre ruptura de aorta abdominal ou aneurismas no ilíaco, dissecção de aorta, isquemia aguda em membros inferiores e trombose venosa profunda. No caso de doenças crônicas, se depara com insuficiência arterial que causa isquemia intermitente que mais se aparenta a problemas neurológicos ⁽⁴⁾.

Objetivo do tratamento cirúrgico e/ou conservador

O objetivo do tratamento é melhorar o grau de função e reduzir o desconforto⁽²⁾_. 

O tratamento é dividido em cirúrgico e não cirúrgico (conservador). Os tratamentos cirúrgicos em sua maioria incluem intervenções com diferentes abordagens de técnicas descompressivas, como laminectomias parciais ou totais. Cirurgias descompressivas apresentam resultados semelhantes comparados com o tratamento conservador na redução da incapacidade em até 12 meses⁽⁵⁾.

O tratamento cirúrgico deve ser considerado em pacientes com qualidade de vida insuportável, após esgotadas outras opções de tratamento.

O principal objetivo da cirurgia é a descompressão dos elementos neurais, onde se quer o alívio dos sintomas e o controle da progressão da estenose em pacientes com alterações neurológicas progressivas e imunes ao tratamento clínico⁽²⁾.

Tratamentos conservadores englobam injeções epidurais (de esteroides e/ou anestésicos), medicações orais (como anti-inflamatórios não esteroides, analgésicos, relaxantes musculares, e drogas neuropáticas), vitamina B12, calcitonina nasal ou intramuscular, fisioterapia (exercícios, órteses, tração e eletroterapia), terapia manual e mudanças de estilo de vida⁽⁵⁾.

O tratamento conservador, através de modificações de atividades e medicações sintomáticas, demonstrou uma melhora progressiva em 15 a 43% dos pacientes durante um acompanhamento de 1 a 5 anos⁽²⁾.

Fisioterapia

Os exercícios para o tratamento da estenose têm como objetivo a estabilização da musculatura de tronco, pois exercícios que fortalecem a musculatura abdominal podem ajudar a reduzir a carga na coluna lombar, resistência abdominal e levam à redução da dor, e dos níveis de inutilidade em sujeitos com dor lombar crônica.

Uma vez que o tratamento conservador é a escolha inicial, torna-se essencial a identificação de tratamentos fisioterapêuticos efetivos para esta população. Exercícios em solo melhoram a habilidade da marcha e um programa de fisioterapia incluindo alongamentos, fortalecimento de músculos abdominais, e exercício aeróbio de baixa intensidade, mostra-se eficaz na redução da dor⁽⁵⁾.

Os tratamentos mais relatados pelos pacientes foram massagem (27%), exercícios de fortalecimento (23%), exercícios de flexibilidade (18%) e calor / gelo (14%). Os tratamentos mais recomendados pelos fisioterapeutas incluem flexibilidade (87%), estabilização (86%) e exercícios de fortalecimento (83%), seguidos de calor / gelo (76%), acupuntura (63%) e mobilização articular (62 %). Com base nos resultados deste estudo, as futuras pesquisas devem conter exercícios de massagem, flexibilidade e fortalecimento, técnicas de estabilização e tratamentos de calor / gelo⁽⁶⁾_.

Conclusão

Há falta de consenso sobre as estratégias mais eficazes no tratamento da estenose, embora tenha indicação do tratamento conservador como escolha inicial de tratamento e a cirurgia seriam na falha do conservador em casos mais incapacitantes⁽⁵⁾_.

A Fisioterapia é recomendada, porém sua eficácia tem grande diversidade entre os estudos devido à baixa qualidade dos estudos não há definição sobre quais tipos de exercícios são mais indicados para estenose. Desta forma é muito importante a aplicação de estudos de qualidade metodológica que proponham tratamentos eficazes. Sabendo-se dos benefícios da fisioterapia em pacientes com estenose na prática clínica, entende-se que mais estudos poderão esclarecer os efeitos da fisioterapia nesta população⁽⁵⁾_.

Sendo assim, a Fisioterapia proporciona o alívio da sintomatologia e a prevenção de novos acometimentos, através dos seus recursos terapêuticos, no intuito de garantir bem-estar para estes pacientes e, consequentemente, uma melhor qualidade de vida.

Referências

1. Sá P, Marques P, Alpoim B, Rodrigues E, Félix A, Silva L, Leal M. Estenose lombar: caso clínico. Rev Bras Ortop. 2014;49(4):405–408.

2. Leite FA, Carvalho DB, Barsotti CEG, Santos FPE, Oliveira CEAS. Avaliação prospectiva da evolução funcional de pacientes tratados de estenose de canal lombar com descompressão sem artrodese. Coluna/Columna. 2013; 12(1): 14-6.

3. Brandt RA, Wajchenberg Marcelo. Estenose do canal vertebral cervical e lombar. Einstein. 2008; 6 (Supl 1):S29-S32.

4. Zylbersztejn S, Spinelli LF, Rodrigues NR, Werlang PM, Kisaki Y, Rios ARM, Bello CD. Estenose degenerativa da coluna lombar. Rev Bras Ortop. 2012;47(3):286-91.

5. Rosa KPS. Efeitos da fisioterapia aquática e convencional sobre a marcha, aspectos clínicos e funcionais de sujeitos com estenose de canal lombar: ensaio clínico randomizado. Dissertação de Mestrado em Ciências do Movimento Humano, Porto Alegre 2016.

6. Tomkins CC, Dimoff KH, Forman HS, Gordon ES, McPhail J, Wong JR, et al. Physical therapy treatment options for lumbar spinal stenosis. J Back Musculoskelet Rehabil. 2010;23(1):31-7.