A osteonecrose também é conhecida como necrose asséptica ou isquêmica da cabeça do fêmur. A doença é uma condição patológica do sistema esquelético e possui extrema gravidade.

Acomete adultos que, mesmo em tratamento, evoluem para total destruição da articulação, restando apenas a artroplastia total como única possibilidade de tratamento.

A cabeça femoral é o local mais frequente de osteonecrose, porém essa condição pode ocorrer em outros locais como os côndilos femorais, a cabeça umeral, ossos do punho e pés. A frequência de desenvolvimento de osteonecrose de quadril é de 91%.

Em 1880, James Paget descreveu alguns aspectos relativos à necrose do tecido ósseo.

Já no ano 1888, Twynham apresentou o primeiro caso de necrose da cabeça femoral, associada à doença de Caisson.

Em 1911, Bronstein e Plate apresentaram 3 casos com características radiográficas típicas da osteonecrose da cabeça femoral, entre 500 trabalhadores submetidos a um sistema de ar comprimido na construção de túneis.

Em 1915, Phemister mostrou as diferenças microscópicas da necrose “asséptica” comparando com a necrose existente nos sequestros de osteomielite.

Dez anos depois, o mesmo autor discutiu o processo de reparação, onde o osso morto é removido e substituído por osso vivo.

O primeiro caso de osteonecrose associada ao uso de álcool é datado em 1922, por Axhausen. Já em 1948, Chandler introduziu o termo “doença coronária do osso”, adentrando em aspectos relativos à patogenia da doença.

A relação entre a osteonecrose e o uso de corticoides foi feita a primeira vez em 1957, por Pietrogrande e Mastomarino, dado esse confirmado por Freeman em 1964.

Freeman confirmou essa relação em um caso de doença de Cushing, enquanto Gruess confirmou em casos de transplantados renais, que faziam uso intenso da droga.

Inicialmente o termo utilizado para a doença foi “necrose asséptica”, para que houvesse diferenciação das necroses infecciosas. Depois surgiram os termos “necrose avascular” e “necrose isquêmica”, em relação a suposta forma de patogenia.

Porém, atualmente o mais correto é usar o termo “osteonecrose”, já que essa forma é totalmente neutra e diz respeito apenas ao termo osso morto, sem sugerir ou fazer algum tipo de referência aos aspectos da fisiopatologia da doença, que ainda são mal conhecidos.

O que é Osteonecrose?

A osteonecrose não é uma entidade clínica específica. A doença é o processo final comum de um grande número de condições, que acarretam em uma diminuição do suprimento sanguíneo ao osso. Até 40% dos casos não se consegue identificar o fator de risco.

Existem várias causas para a osteonecrose, dividindo-se em traumáticas, oriundas de fraturas e luxações, e não traumáticas, como nos pacientes que fazem uso de corticoides por longos períodos.

Do ponto de vista anátomo-patológico, as osteonecrose pode ser subdivida em 4 fases bem distintas, que tem correlação com as imagens radiográficas:

• Fase 1: necrose (tecido ósseo e medula);
• Fase 2: processo reparativo intenso nos bordos do tecido necrótico;
• Fase 3: colapso da superfície articular;
• Fase 4: osteoartrite.

Já os mecanismos fisiopatológicos da osteonecrose são desconhecidos. Várias hipóteses foram propostas, como:

• Tromboembolismo;
• Embolia Gordurosa;
• Hipertensão Intraóssea;
• Coagulação Intravascular;
• Necrose Gordurosa dos Osteócitos.

Quando há a presença de algum fator de risco, a coagulação intravascular vai progredindo para uma trombose venosa mais generalizada, e isso parece ser o fundamento da osteonecrose não traumática.

O alcoolismo e os corticoesteroides produzem hiperlipemia, que gera ácidos graxos cuja aderência ao endotélio dos vasos leva a agregação plaquetária e trombose.

Não existe na literatura uma classificação aceita universalmente que determine a localização e a extensão da área de necrose e o envolvimento eventual do acetábulo.

São conhecidas cerca de 12 classificações, demonstrando a clara falta de consenso entre os autores diante da complexidade da patologia.

Essas classificações são utilizadas com o intuito de facultar orientações para o tratamento e prognóstico.

Em 1973, Marcus, Enneking e Massan propuseram uma classificação radiográfica, correlacionada a achados histológicos e sintomas clínicos:

Em 1976, Sugioka apresentou uma classificação radiográfica, acrescida de formas de se avaliar a extensão da lesão e a localização.

É uma classificação simples, objetiva e estabelece limites precisos entre as diversas fases e estágios, sendo utilizada com frequência nas indicações de tratamento independente do procedimento a ser utilizado:

Porém, as classificações mais utilizadas são as de Ficat and Arlet, de 1964, que é basicamente radiográfica, correlacionada com sinais clínicos e estudos histológicos.

Essa classificação é utilizada em conjunto com o cálculo do ângulo de necrose de Kerboull.

A classificação de Ficat and Arlet é dividida em 4 grandes tipos:

Já a de Kerboull é resultado da soma do ângulo de necrose na incidência antero-posterior e de rã da bacia. Valores superiores a 200º apresentam piores resultados.

Causas da doença

Duas condições patológicas causam, de forma evidente, a osteonecrose: luxação (necrose isquêmica) e disbaria (fenômenos trombóticos associados a bolhas de nitrogênio).

Em outras situações é mais prudente dizer que estão associadas fortemente ao aparecimento da doença, pois o mecanismo fisiopatológico que provoca o distúrbio circulatório ainda não é plenamente conhecido.

A doença está diretamente associada ao uso de bebidas alcoólicas, sendo bastante evidente essa relação na literatura (10 a 40%). É certo que há uma necessidade de ingestão de grande quantidade de álcool por tempo prolongado.

Alcoólatras tem possibilidade de desenvolver a osteonecrose 10 vezes mais em relação à população que não consome bebida alcoólatra.

A osteonecrose também está frequentemente associada ao uso de corticosteroides, medicamentos muito utilizados em pacientes transplantados, com traumatismo craniano, portadores de linfomas e doenças respiratórias no geral.

Patologias como a doença de Gaucher, hiperlipidemias, pancreatites, hiperucimia, tumores metastásicos e o estado gestacional são favoráveis ao aparecimento da osteonecrose.

As hemoglobinopatias e fatores imunológicos entraram fortemente no rol de possíveis condições que podem predispor ou até mesmo causar a osteonecrose.

Fatores de risco

Como discutido no tópico de causas, sabe-se que alguns fatores são predisponentes para o aparecimento da osteonecrose. São eles:

• Uso Indiscriminado de Corticoide;
• Ingestão de Bebidas Alcoólicas;
• Diabetes;
• Anemia Falciforme;
• Trauma Direto na Região do Quadril (Sequela de Fratura de Colo ou Luxação da Cabeça Femoral);
• Uso de Drogas Antirretrovirais.

Existem sintomas?

Os sintomas clínicos associados à osteonecrose da cabeça do fêmur são inespecíficos. O paciente pode ser totalmente assintomático em fases iniciais da doença.

A dor pode se apresentar de maneira progressiva, geralmente com características mecânicas, por meses antes de apresentar alterações radiológicas.

A dor da osteonecrose de quadril pode se localizar na região inguinal, na nádega e na coxa, com irradiação para a face medial do joelho homolateral.

A amplitude de movimentos não está alterada nos casos iniciais, exceto quando a dor se mostra presente. Nesses casos, o paciente pode apresentar um bloqueio doloroso em diversos movimentos de quadril, evoluindo futuramente para uma importante limitação.

Diagnóstico e prevenção

A história clínica do paciente é fundamental, principalmente nos casos não traumáticos. O diagnóstico precoce permite um tratamento antecipado que poderá na maioria das vezes conduzir a um melhor prognóstico.

Inicialmente o diagnóstico da osteonecrose é radiográfico, com incidências antero-posterior e perfil.

Se as radiografias poderem confirmar o diagnóstico e o estadiamento, a princípio não é necessário outro exame.

Nas fases radiográficas iniciais pode haver um borramento esclerótico localizado ou difuso em toda a cabeça do fêmur, entremeado por áreas císticas. Pode também haver apenas lesões císticas de tamanhos e localizações variadas.

Nas fases intermediárias é característico o sinal crescente (fratura subcondral), seguido por fragmentação e colapso.

Até a fase de colapso, o espaço articular pode até estar preservado, mas no processo sequencial, acaba caminhando inexoravelmente para a osteoartrite, que é fase final.

Em cabeças que são aparentemente esféricas, é aconselhável o uso da tomografia computadorizada, para detectar pequenas fraturas osteocondrais que podem sinalizar uma iminência de colapso.

Caso a radiografia se apresente normal, o médico geralmente pede a ressonância nuclear magnética ou cintilografia.

A ressonância é mais utilizada, pois permite estadiar melhor a doença, enquanto que a cintilografia é mais indicada quando há suspeita de outros focos de necrose que não seja apenas no quadril.

Porém, sem dúvidas a ressonância nuclear magnética é o exame fundamental para diagnosticar a osteonecrose, principalmente nas fases iniciais. O exame pode ser sensibilizado ao usar contraste, pois mostra melhor o tecido desvascularizado.

Prevenção

Conhecendo-se os fatores de risco (já citados anteriormente), pode-se prevenir a osteonecrose evitando alguns dos fatores de risco:

• Evitar o Uso Indiscriminado de Corticoides;
• Evitar a Ingestão de Bebida Alcoólica;
• Prevenir Diabetes Através de Dieta e Realização de Exercícios Físicos.

Alguns fatores de risco podem não ser controláveis, como no caso da anemia falciforme e uso de drogas antirretrovirais.

Nesses casos, é importante realizar acompanhamento médico para realização de exames periódicos, visando o diagnóstico precoce.

Como é feito o tratamento?

A osteonecrose é uma doença que envolve aspectos fisiopatológicos não muito esclarecidos. O tratamento acaba sendo bastante controverso, baseado na experiência ou na intuição de cada ortopedista.

Quando o paciente apresenta sintomas ainda na fase inicial, o método mais comum utilizado pelos médicos é a descompressão com ou sem o uso de enxerto.

Em fases intermediárias, quando a cabeça está levemente achatada, parece haver um predomínio das osteotomias. Já na fase tardia, a artroplastia é o único tratamento possível.

Procedimentos cirúrgicos e não cirúrgicos

Não cirúrgico

A maioria dos autores parecem concordar que não se deve indicar procedimento cirúrgicos em casos assintomáticos, mesmo que apresentem alterações radiográficas.

O tratamento medicamentoso pode ser tentado, utilizando vasodilatadores, anticoagulantes, drogas controladoras da hiperlipemia ou inibidoras da adipogênese em alcoólatras e usuários de corticoides, alendronato, entre outros.

Pode-se também utilizar meios físicos (estímulos elétricos).

Na literatura alguns tratamentos alternativos aparecem, como a oxigenoterapia hiperbárica e a aplicação intralesional de fatores estimulantes de formação óssea, com relatos de bons resultados.

Porém esses procedimentos podem ser bem-sucedidos apenas nos casos em que a área necrótica não é extensa o suficiente para comprometer a sustentabilidade da cabeça do fêmur.

Cirúrgicos

A artroplastia parcial, técnica que foi empregada durante um tempo quando não havia acometimento inicial da superfície acetabular se mostrou ineficaz, provavelmente pela alta demanda desses jovens pacientes.

Já as artroplastias de recapeamento, que foram idealizadas para poupar estoque ósseo em pacientes jovens, tem sua aplicabilidade questionada na osteonecrose, pois devem estar apoiadas em um osso epifisiário de boa qualidade, que não é possível na maioria das vezes.

Independente do tratamento escolhido, o objetivo primário é sempre o alivio da dor.

Porém, se houver interesse em oferecer ao paciente uma oportunidade de salvar o quadril, é preciso resolver a parte biológica do problema (através da revascularização) e também sua parte mecânica, para evitar o colapso da cabeça.

Nesses casos, a descompressão junto com o enxerto é o melhor tratamento para seguir. Esse tratamento promove a melhora da dor, remove o tecido necrótico e promove sustentabilidade mecânica, fatores que são estimulantes para uma nova formação óssea.

Porém, ainda não existem condições técnicas para confeccionar enxertos que promovam a sustentabilidade com a necessária segurança, com os resultados sendo bem uniformes.

Ao indicar qualquer tipo de tratamento cirúrgico na osteonecrose, é preciso ter em mente que haverá uma grande possibilidade de que esse quadril termine em artroplastia no final.

Isso porque não se encontra, na literatura, uma razão lógica para os procedimentos de osteotomias, realizados nas regiões trans e subtrocantéricas, já que isso comprometerá a execução da artroplastia no futuro em condições biomecânicas satisfatórias.

Nessa situação o tempo da sobrevida da osteotomia é rapidamente perdido nas revisões precoces da artroplastia.

As osteotomias rotacionais devem ser somente indicadas na osteonecrose por trazerem menos transtornos ao confeccionar a futura artroplastia.

Como é impossível prever exatamente a extensão da área que irá colapsar, indicam-se as osteotomias rotacionais apenas após o achatamento da cabeça do fêmur, desde que esse achatamento não seja grave e possa restar uma boa superfície articular para o novo apoio em boas condições.

Por ser um procedimento de alta gravidade na maioria dos casos, as indicações são seletivas e devem obedecer a esses princípios.

A descompressão central é o método consagrado no tratamento da osteonecrose em fases iniciais, promovendo o imediato alívio da dor desde que essa dor seja de natureza hiperpressórica.

Fisioterapia para Osteonecrose

O tratamento conservador da osteonecrose é indicado nos estágios iniciais, como uma forma de retardar o processo de necrose e adiar a cirurgia por mais um tempo.

Durante esse processo, além do tratamento medicamentoso, é indicado que se reduza a sobrecarga de peso das articulações, além de afastar ou diminuir os fatores de risco.

O objetivo da fisioterapia nesses casos é fortalecer os músculos da região do quadril, manter a amplitude de movimento, controlar a dor (se houver) e ajudar a corrigir a postura para evitar sobrecarga na articulação do quadril.

Para manutenção de força muscular, exercícios ativos livres e resistidos (sem sobrecarregar) podem ser realizados, assim como os alongamentos para manutenção de amplitude de movimento, sempre respeitando o limite do paciente.

Para controle da dor, os recursos físicos como a crioterapia, termoterapia (ultrassom e laser terapêutico) e eletroterapia (TENS, Corrente Interferencial), são boas opções e podem ser utilizados.

Nos casos em que é necessária a intervenção cirúrgica, a fisioterapia vai atuar tanto no pré-operatório quanto no pós-operatório.

Durante o pré-operatório é preciso instruir o paciente alguns dias antes da sua cirurgia, informando sobre sua doença articular, o procedimento operatório e precauções pós-operatórias.

É importante conversar com o paciente e também com seus familiares, utilizando termos simples para um bom entendimento.

O tratamento pós-operatório varia de acordo com o tipo de cirurgia realizada. Mesmo após artroplastias totais de quadril não há necessidade de imobilização do quadril operado, ao contrário, a reabilitação pós-operatória enfatiza o movimento precoce.

Na fase de proteção máxima, que ocorre logo após a cirurgia (ainda no hospital), os objetivos e condutas são:

• Prevenir Complicações Vasculares e Pulmonares

– Realizar exercícios de bombeamento circulatório de tornozelo para prevenir estase venosa, trombose e possibilidade de embolia pulmonar;

– Exercícios respiratórios profundos e higiene brônquica para prevenir atelectasias e pneumonias. Esses exercícios devem ser continuados até que o paciente esteja em pé e possa se movimentar de forma regular.

• Prevenir a Luxação ou Sub-luxação Pós-operatória do Quadril (Após Cirurgia de Artroplastia Total)

– Orientar paciente e cuidador sobre restrições de movimento e mobilidade segura do leito, transferências e precauções durante as atividades de vida diária.

• Conseguir Mobilidade Funcional Independente Antes da Alta

– Realizar exercícios de mobilidade no leito, como levantar, sentar e uma cadeira, treinar transferências, enfatizar o alinhamento do tronco e membros inferiores e integrar as restrições quanto ao apoio de peso e à mobilidade.

• Manter Nível Funcional de Força e Resistência Muscular nos Membros Superiores e Membro Inferior Não Operado

– Realizar exercícios ativos-resistidos, dando ênfase aos grupos musculares usados durante as transferências e deambulação com dispositivos auxiliares.

• Prevenir Inibição Reflexa e Atrofia da Musculatura no Membro Operado

– Exercícios isométricos para músculos do quadril (extensores e abdutores) e quadríceps. A contração isométrica deve ser o suficiente apenas para desencadear uma contração muscular.

Em casos de osteotomia trocantérica, o ideal é evitar até as contrações isométricas de baixa intensidade.

• Prevenir Contratura em Flexão de Quadril Operado

– Evitar o uso do travesseiro sob o joelho do membro operado.

Para a fase de proteção moderada, os objetivos são:

• Recuperar a força, a resistência muscular, com ênfase dos músculos abdutores e extensores de quadril;
• Melhorar a resistência cardiopulmonar;
• Restaurar a amplitude de movimento;
• Melhorar a estabilidade postural, equilíbrio e marcha.

Para a fase de proteção mínima, é necessário continuar com os objetivos da fase anterior, treinando o paciente para o retorno de suas atividades em segurança.

Conclusão

A osteonecrose é o resultado final comum de um grande número de condições, que causam uma diminuição no suplemento sanguíneo ao osso.

Essa diminuição de suprimento vascular causa uma série de alterações que resultam em uma necrose com destruição total da articulação, sendo a artroplastia total a única possibilidade de tratamento nesses casos.

Na maioria das vezes o tratamento conservador só obtém resultados nas fases iniciais da doença, que tem como objetivo o controle da dor e retardamento do tratamento cirúrgico. Nas fases intermediárias e tardias, o tratamento cirúrgico é o mais utilizado.

A fisioterapia é utilizada tanto na fase conservadora, para controle de dor e manutenção da força muscular e amplitude de movimento, como no pré e pós-operatório.

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