*Esse conteúdo é científico e pode ser utilizado para pesquisas*
Escrito por: Ana Julia Martins da Silveira; Anelise Daniel Ribeiro; Gabrielli Franco Moura; Isabella Kelly Divino; Renata Silva de Toledo; Sarah de Oliveira Andrade; Tainara Nielly Alves; Vinicius de Moura Silva Lima.
Orientado por: Profª Ma. Pâmela Camila Pereira.
A Doença Renal Crônica (DRC) trata-se de um diagnóstico sindrômico de longa duração com perda progressiva e irreversível da função renal de depuração, ou seja, da filtração glomerular. Os rins perdem a capacidade de manter o equilíbrio do meio interno (homeostasia), o que resulta em alterações séricas como aumento de ureia, creatinina, entre outros, alterações urinárias como a proteinúria. Além de alterações hormonais e do controle da pressão arterial.
À medida que a função renal progressivamente se deteriora, os produtos do metabolismo proteico (que formam os componentes da urina) acumulam-se no sangue. Consequentemente, ocorrem desequilíbrios na bioquímica do organismo e nos sistemas respiratório, cardiovascular, hematológico, gastrointestinal, neurológico e esquelético. Também são observadas alterações na pele e no sistema reprodutor.
Seria considerado portador de DRC qualquer indivíduo que, independentemente da causa, apresentasse taxa de filtração glomerular ou TFG < 60 mL/min/1,73 m2 ou a TFG > 60 mL/min/1,73 m2 associada a pelo menos um marcador de dano renal parenquimatoso presente por pelo menos 3 meses.
A Doença Renal Crônica vem se tornando um grande problema de saúde pública no mundo todo, cerca de 1,2 milhões de pessoas encontram-se sob tratamento dialítico. No Brasil, são aproximadamente 54,5 mil pessoas. Estimativas de diferentes países indicam que mais de 60% dos pacientes morrem antes de completar 10 anos de diálise.
Sinais e sintomas
Muitos pacientes apresentam-se assintomáticos até que a função renal tenha sido perdida em 80 a 90%, ou seja, os primeiros sintomas vão aparecer quando já se apresenta nos estágios mais avançados da DRC. À medida que ocorre um aumento na perda de néfrons de forma progressiva, o organismo ativa sistema de compensação, ou seja, os néfrons que ainda estão “sadios” tentam compensar a diminuição da filtração dos comprometidos, e para isso ocorre devido ao aumento do fluxo sanguíneo no glomérulo e ao aumento da pressão hidrostática glomerular, resultando em hiperfiltração por parte dos néfrons restantes. Essa hiperfiltração acarretará lesão vascular glomerular e futuramente irá evoluir para esclerose glomerular óssea.
É caracterizada pela presença de um edema generalizado pela retenção de líquido e eletrólitos, acidose metabólica pela deficiência na reabsorção de bicarbonato, concentrações elevadas de ureia, creatinina, ácido úrico, sulfatos, fosfatos, potássio, pela deficiência em excretar produtos do metabolismo, distúrbios hormonais, como elevação dos níveis de paratormônio, aumentando o nível cálcio, levando a quadros de encefalopatia, cardiomiopatia, anemia, e deficiência de calcitriol, hormônio responsável pela reabsorção de cálcio para dentro do osso.
Pode haver outros sintomas para identificar os sinais da doença como a cor da urina, dor ao urinar, polaciúria, noctúria, vômitos, náuseas, emagrecimento, prurido, insônia, esquecimento, perda da libido, fadiga e mal-estar generalizado.
Fisiopatologia
Alterações físicas, sistêmicas e fisiológicas estão entre os acometimentos da Doença Renal Crônica, sendo o sistema respiratório um dos mais afetados.
A disfunção pulmonar em pacientes com DRC pode ser resultado direto da circulação de toxinas urêmicas ou da sobrecarga de volume, anemia, imunossupressão, desequilíbrio ácido básico e má nutrição. A função respiratória pode ser acometida tanto pelo tratamento, que é efetuado (hemodiálise ou diálise peritoneal), quanto pela própria doença. O quadro urêmico e o tratamento podem prejudicar os sistemas provocando consequências na funcionalidade e na qualidade de vida dos pacientes.
A uremia é o resultado da presença de níveis elevados de toxinas urêmicas no sangue, na presença de sintomas clínicos em pacientes com DRC ou LRA. Na Doença Renal Crônica a redução das propriedades de força e endurance da musculatura respiratória podem ser geradas devido à miopatia urêmica ocasionado pelo déficit ventilatório resultante do comprometimento muscular e da associação de acometimentos teciduais e pulmonares que atingem a função desse sistema, contribuindo para a diminuição das capacidades pulmonares.
Problemas respiratórios são comuns em pacientes submetidos ao tratamento dialítico e são decorrentes de diversos fatores, como edema intersticial e alveolar, derrame pleural devido à sobrecarga de volume ou aumento da permeabilidade capilar, hipertensão pulmonar e fraqueza dos músculos pulmonares. Pacientes em hemodiálise, principalmente aqueles que recebem uma terapia dialítica inadequada, podem apresentar aumento do volume de líquido intersticial, enfraquecimento dos músculos e diminuição da capacidade de difusão. A diálise peritoneal pode provocar aumento da pressão intra-abdominal, o que pode resultar em alterações na mecânica respiratória.
Tratamento
Uma das principais terapias renais utilizadas é a hemodiálise, tratando-se de um processo que através da filtragem sanguínea (circulação extracorpórea) que é capaz de remover catabólitos do organismo e corrigir as modificações do meio interno. É um procedimento no qual o sangue é retirado de uma veia, por meio de uma fístula ou cateter sendo encaminhado para uma máquina que se encontra um filtro capaz de retirar os catabólitos do organismo, recuperando a homeostasia.
A hemodiálise é realizada com o indivíduo em repouso, posição em que a circulação está relativamente estagnada, gerando um atraso no equilíbrio da ureia durante a diálise, limitando sua eficácia. Durante a diálise, a ureia é removida rapidamente do sangue, mas se mantém de forma desproporcional nos compartimentos da periferia do corpo, principalmente nos membros inferiores. Após a hemodiálise a concentração plasmática de uréia aumenta de forma rápida, levando a um reequilíbrio da ureia intracelular, e essa retenção se deve à sua baixa difusão ao redor da membrana celular ou ao baixo fluxo sanguíneo em alguns compartimentos do corpo.
O tratamento das pessoas com Doença Renal Crônica normalmente é iniciado nas fases mais avançadas da doença, em período em que já há perda quase total da função renal, havendo necessidade do tratamento dialítico e de transplante renal. Todos esses tratamentos têm apenas o objetivo de retirar os catabólitos do organismo e aliviar os sintomas, sem caráter curativo. Sendo estes: Diálise Peritoneal Ambulatorial Contínua (DPAC), Diálise Peritoneal Automatizada (DPA), Diálise Peritoneal Intermitente (DPI), Hemodiálise (HD) e o transplante renal.
Nos pacientes portadores de DRC, submetidos à hemodiálise, ocorre declínio da capacidade funcional perante a realização das atividades de vida diária. Uma das hipóteses relacionadas a isso, são as complicações cardiovasculares que quando acompanhadas de alterações como fraqueza muscular, sedentarismo e distúrbios hidroeletrolíticos, impactam significativamente na realização das atividades do dia a dia.
O exercício físico é uma das propostas que pode ser aplicado, durante a hemodiálise, para ativar a circulação que se encontra estagnada e, consequentemente, melhorar a eficiência dialítica. Através de exercícios, tais como, alongamentos, exercícios respiratórios, aeróbicos e isotônicos, capaz de favorecer um aumento da oxigenação, temperatura e contração muscular, e consequentemente a dilatação dos capilares que estavam constritos, aumentando a circulação.
Reabilitação Cardiopulmonar
A disfunção respiratória na Doença Renal Crônica está diretamente ligada à circulação de toxinas, e até mesmo ao excesso de volume de líquido corporal circulante, sendo as alterações pulmonares consequência disso. Entre as principais alterações estão limitação ao fluxo aéreo, desordem obstrutiva, redução da capacidade pulmonar, diminuição da endurance e da força muscular respiratória.
Para diagnóstico da condição da musculatura pulmonar do paciente se utiliza o manovacuometria, no qual se mensura a pressão inspiratória máxima (PImáx) que revela a capacidade dos músculos inspiratórios de carga de volume. Já a mensuração da pressão expiratória máxima (PEmáx) também é de extrema importância para diferenciar a fraqueza nos músculos abdominais para a fraqueza específica no diafragma.
Para tratamento desses pacientes exercícios aeróbicos como bicicleta ergométrica, esteiras e cicloergômetros, e esse tipo de exercício contribuem para a redução do nível de fadiga do paciente. A tolerância do paciente ao esforço deve ser avaliada pelo teste de caminhada de seis minutos (TC6’) é um ótimo teste para avaliar a capacidade física do paciente, realizado por um percurso de 30 metros. De acordo com a melhor tolerância, poderão ser adicionadas cargas gradativas e aumento das velocidades.
Além disso, o treinamento específico para musculatura respiratória com uso de carga linear pressórica pode ser realizado em ambiente ambulatorial ou doméstico, sendo um método que adquire resistência inspiratória por meio de válvula com mola, não dependendo do fluxo aéreo do paciente, realizado por meio dos dispositivos Threshold IMT® e PowerBREATHE.
O treinamento muscular respiratório possui alguns efeitos como o aumento da força inspiratória, aumento da capacidade funcional, aumento da tolerância ao exercício de alta intensidade e diminui dispneia, aumenta o tamanho e o número de miofibrilas e a concentração de proteínas sarcoplasmáticas com aumento da capacidade de transporte dos elétrons. Além de aumentar a proporção de fibras resistentes à fadiga no diafragma.
A fisioterapia pode ser realizada em dois momentos para os pacientes DRCs, no período inter diálise, que são atendimentos após as sessões de diálise e a fisioterapia intra diálise que são atendimentos ocorridos durante as diálises, no qual as evidências científicas mostram que exercícios aeróbicos realizados durante a mesma podem gerar uma maior eficácia no tratamento.
Autores descrevem ao observar em seus dados laboratoriais que a fisioterapia intra diálise por meio dos exercícios aeróbicos reverte agudamente a hipoxemia e eleva níveis séricos de fósforos, aumento da hemoglobina e das triglicérides, além da redução da creatina. Também acrescentam que o exercício proporciona uma melhora nos níveis séricos da uréia. O exercício aeróbico foi aplicado nas pesquisas, como um método prático que pôde-se obter resultados satisfatórios e um melhor controle da pressão arterial, tida como principal problema dos pacientes DRCs, levando predominantes de mortes dos pacientes que são submetidos ao tratamento da hemodiálise.
De maneira segura e eficaz a fisioterapia intra diálise traz benefícios na melhora da capacidade funcional, condicionamento físico e capacidade cardiopulmonar, reverte intensamente a hipoxemia, reduz ansiedade e fadiga muscular, além de contribuir na remoção de solutos e diminuição da pressão arterial, resultados proporcionados pelo efeito agudo do exercício no ajuste da hemodiálise e o bem-estar estendido a longo prazo.
Conclusão
Conclui-se que a Doença Renal Crônica vem se tornado um grande problema de saúde pública no qual causa perdas progressivas e irreversíveis para as funções renais. Seus danos não são somente no sistema urinário, mas também afetam o sistema cardiopulmonar, devido às longas sessões de hemodiálise e a própria evolução da doença.
Os dados científicos corroboram, que a fisioterapia intra diálise, com base em um programa de exercícios específicos, pode proporcionar melhora significativa na condição geral e capacidade funcional do paciente, auxiliar na remoção de solutos, reduzir ansiedade e fadiga, proporcionando melhora da qualidade de vida dos pacientes renais crônicos.
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