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Liga Acadêmica de Fisioterapia Respiratória e TabagismoEscrito por: Ana Julia Martins da Silveira; Anelise Daniel Ribeiro; Gabrielli Franco Moura; Isabella Kelly Divino; Renata Silva de Toledo; Sarah de Oliveira Andrade; Tainara Nielly Alves; Vinicius de Moura Silva Lima.

Orientado por: Profª Ma. Pâmela Camila Pereira.

 

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O coronavírus 2019 (COVID-19) é causado pelo coronavírus da Síndrome Respiratória Aguda Grave 2 (SARS-CoV-2), na qual geralmente as pessoas desenvolvem sintomas incluindo a febre, tosse, mialgia, fadiga, problemas respiratórios, em média de 5 a 6 dias após a infecção (período médio de incubação de 5 a 6 dias, com intervalo de 1 a 14 dias (PEREIRA et al, 2021).

Na tomografia computadorizada (TC) de tórax é possível observar que a infecção viral pode causar uma fibrose pulmonar, que se forma durante o processo cicatricial da inflamação crônica pulmonar ou de doenças proliferativas, com substituição gradual dos componentes celular pelo tecido da cicatriz, a fibrose ocasionada gera uma diminuição da capacidade do volume respiratório, ou seja, diminuindo as trocas gasosas, levando a uma dispneia (CACAU et al., 2020).

A COVID-19 pode apresentar quadros clínicos diferentes, atingindo a população de formas variadas, como doença leve, pneumonia, pneumonia grave, síndrome do desconforto respiratório (SDRA) de acordo com Furlanetto e colaboradores (2020):

  • Doença leve: infecção viral do trato respiratório superior sem complicações relevantes;
  • Pneumonia: febre e/ou sintomas no trato respiratório inferior;
  • Pneumonia grave: febre ou sintomas no trato respiratório inferior associado a FR > 30 rpm para adultos e FR > 40 rpm para crianças, desconforto respiratório importante, SPO2 ≤ 93% em ar ambiente;
  • SDRA: maior comprometimento respiratório podendo ser leve, moderada ou grave, caracterizada por falência respiratória com necessidade de ventilação mecânica.

O coronavírus 2019 (COVID-19) é conhecido por causar insuficiência respiratória aguda, podendo apresentar manifestações graves em até 67% dos pacientes internados, com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), caracterizado por hipoxemia grave, sendo assim, ocorrendo a necessidade de oxigenoterapia e suporte ventilatório, logo é importante pensarmos nos efeitos deletérios secundários que esta doença pode ocasionar e as consequências que os pacientes possam desenvolver ao longo do tempo (BONORINO et al., 2020; TOZATO et al., 2021).

Cerca de 41% dos pacientes hospitalizados com a COVID-19 necessitam de oxigenoterapia, pois os pacientes apresentam dispneia, taquipneia, e dessaturação periférica do oxigênio,  sendo assim a ventilação mecânica não invasiva (VNI) é indicada nesses casos, porém se os pacientes falharem neste processo, há a necessidade de intubação e ventilação mecânica invasiva (VMI), ou seja, pacientes com taquipneia (FR>30 rpm), hipoxemia, SPO2 menor que 93% no ar ambiente e uma relação de Pao2/Fio2<300 mmHg, com piora progressiva do quadro clínico, e apresentando nenhuma melhora na oxigenoterapia convencional (máscara facial ou máscara de reservatório) é indicado a intubação orotraqueal que deve ser realizada com máscara facial oclusiva (SILVA et al., 2020).

A SDRA é um fator de risco alto para o desenvolvimento de fraqueza muscular adquirida na UTI (FMAUTI), devido ao processo inflamatório sistêmico, com liberação de citocinas pró-inflamatórias que contribui consequente para o mecanismo de perda de massa muscular, entretanto o tempo de permanência na ventilação mecânica que pode ser considerada elevada para estes pacientes, sendo em média de 11,7 dias, logo aumentando assim a fraqueza muscular desses pacientes (BONORINO et al., 2020).

Os pacientes admitidos na UTI podem apresentar a falência de múltiplos órgãos, como SDRA, lesão renal aguda, lesão cardíaca e disfunção hepática, contudo algumas comorbidades também estão associadas a um pior prognóstico, como a idade maior que 65 anos, presença de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), asma, cardiopatias (hipertensão arterial severa), doença cerebrovascular, diabetes, insuficiência renal e câncer, sendo estes fatores contribuindo para o imobilismo, que provoca efeitos deletérios no sistema cardiorrespiratório, nervoso central, musculoesqueléticos e no metabolismo, além de ansiedade e depressão (BONORINO et al., 2020; CACAU et al., 2020).

As consequências decorrentes da infecção incluem: (TOZATO et al., 2021)

  • Fadiga;
  • Dispneia;
  • Taquicardia;
  • Perda de massa muscular;
  • Diminuição da capacidade funcional.

As consequências geram um comprometimento funcional de paciente pós-COVID19 podem prejudicar nos aspectos nas realizações de atividades de vida diária e funcionalidade, alterando o desempenho profissional e dificuldade de interação social, e como consequência, estes indivíduos podem se tornar sedentários, aumentando o risco de aparecimento de comorbidades (SANTANA et al., 2021).

Em razão da COVID-19 ser uma doença nova e apresentar variações nos quadros clínicos e na gravidade do paciente, as sequelas podem ser diversas e algumas ainda são desconhecidas. O programa de reabilitação cardiopulmonar (RCP) deve conter o tratamento dos problemas pulmonares bem como suas consequências. Entretanto, a fraqueza e a diminuição da capacidade de realizar os exercícios são disfunções comuns que em conjunto com as sequelas respiratórias levam a limitações importantes. As causas dessa fraqueza podem ser atribuídas à diminuição da resistência ao exercício associado à disfunção cardiopulmonar e à atrofia muscular, que são geradas pela imobilização prolongada em pacientes hospitalizados e à redução de atividade física dos pacientes que não ficaram graves devido à reclusão social. A reabilitação cardiopulmonar pós-Covid-19 apresenta resultados positivos no estágio de recuperação da doença, que vão desde a melhora da função respiratória, ganho de força, resistência, até a reinserção do paciente na sociedade e nas suas atividades de vida diária (AVD’s) (Silva et al, 2021).

Os pacientes acometidos necessitam de seguimento ambulatorial com uma equipe multiprofissional, devido todas estas consequências, logo mostram a necessidade de acompanhamento médico e reabilitação cardiopulmonar (RCP) que pode melhorar consideravelmente a capacidade funcional do paciente, qualidade de vida, e do prognóstico (FERREIRA et al., 2020; TOZATO et al., 2021).

Alguns pacientes se recuperam dos sintomas nas primeiras seis semanas, de forma espontânea ou com suporte mínimo. Aqueles que foram acometidos com a forma mais grave da doença e que tiveram necessidade de internação prolongada têm indicação de RCP de forma gradual e individualizada, uma vez que o protocolo ideal para esses pacientes ainda não é totalmente conhecido (GASTALDI, 2021).

Os fisioterapeutas devem acompanhar esses pacientes pós alta, principalmente nos primeiros 30 dias após a resolução da fase aguda doença, mensurando pelos parâmetros como a saturação de pulso de oxigênio (SpO2), a frequência cardíaca, a pressão arterial e a identificação de sinais como febre ou sintomas como a dispneia avaliada por meio da Medical Research Council – mMRC ou pela escala de Borg (CACAU et al., 2020).

A fisioterapia vai consistir nos manejos das condições agudas e crônicas, sendo fundamental no tratamento e um bom prognóstico dos pacientes após a infecção, tendo como procedimentos, a higiene brônquica, intubação orotraqueal, transporte de pacientes em ventilação mecânica e ressuscitação cardiopulmonar, na qual será necessário avaliações frequentes, para ter uma abordagem terapêutica individualizada (PEREIRA et al., 2021).

Reabilitação cardiopulmonar pós-Covid-19 ambulatorial e domiciliar

A hospitalização (com ou sem uso de ventilação mecânica) proporciona efeitos deletérios, como alterações pulmonares, cardiovasculares, musculares e cognitivas, e consequentemente dificuldade de recuperação física e limitações funcionais, sendo de extrema importância a iniciação do tratamento desde a mobilização precoce (SANTANA et al., 2021).

A mobilização precoce irá contribuir para a diminuição dos efeitos deletérios da doença, principalmente sobre a função muscular e cardiopulmonar, mobilidade e funcionalidade, na qual traz benefícios na redução do tempo de ventilação mecânica, do tempo de UTI e da internação hospitalar, além de evitar a readmissão em UTI/hospital (BONORINO et al., 2020).

O tratamento deve ser baseado nas alterações funcionais, incluindo as da função pulmonar, da capacidade de exercícios, nas limitações de cada paciente, dos exames laboratoriais e de imagem, bem como a identificação da presença de comorbidades (CACAU et al., 2020).

O programa de reabilitação cardiopulmonar pós-Covid-19 de característica ambulatorial inclui exercícios de força e resistência, além do trabalho da musculatura inspiratória, abrangendo também técnicas de reeducação da respiração, posicionamento do paciente e técnicas de eliminação de secreções na qual pode ser eliminada por meio de manobras e exercícios como aceleração de fluxo expiratório (AFE), técnica de expiração forçada (TEF), manobra de compressão/descompressão, vibrocompressão, podendo utilizar dispositivos de oscilação oral de alta frequência como o shaker ou flutter (CACAU et al., 2020).

 Já a reabilitação cardiopulmonar pós-Covid-19 de característica domiciliar inclui avaliação, e com exercícios que se assemelha com os exercícios da reabilitação cardiopulmonar ambulatorial, incluindo exercícios aeróbicos, de fortalecimento muscular, flexibilidade e equilíbrio, devido ao comprometimento do estado físico-funcional que podem permanecer por semanas após a alta hospitalar devido aos prejuízos da internação, inatividade prolongada, a alta carga inflamatória persistente, portanto os exercícios devem ser realizados de baixa a moderada intensidade, e deve ser avaliado o uso ou não de oxigênio em repouso ou durante o esforço físico (SANTANA et al., 2021).

Deve se ter uma atenção especial direcionada aos pacientes portadores de doenças prévias de origem respiratória, cardiovascular ou metabólica, principalmente na definição da intensidade do programa e das cargas e resistências dos exercícios utilizados (CACAU et al., 2020).

Logo, recomenda-se que o treino aeróbio seja realizado com 60 a 80% da frequência cardíaca máxima, obtida em teste ergométrico, utilizando também o teste de caminhada de seis minutos (TC6min), assim como o treinamento resistido se faz pelo teste de (1RM) com carga variando entre 50-80% de 1RM, e o treinamento muscular inspiratório é entre 30 a 60% da pressão inspiratória máxima dada pelo manovacuômetro (FERREIRA et al., 2020).

Por fim, para a reavaliação sistematizada dos pacientes, utiliza-se testes submáximos na prescrição de exercícios também é ferramenta na reavaliação dos pacientes para identificar a responsividade individual ou de todo o protocolo terapêutico estipulado. A avaliação muscular inspiratória e teste de 1RM de força muscular devem ser realizados semanalmente para reajuste da carga de treino, mas devem ser pontuados em momentos específicos como após oito e/ou 12 semanas para quantificar os efeitos do treinamento. Deve-se, quando possível, realizar o teste ergométrico ou teste cardiopulmonar de exercício para traçar novas cargas de treinamento e reavaliar a condição cardiovascular. E não menos importante, realizar a espirometria para avaliar se houve incremento ou manutenção da função pulmonar nesta doença cujas características ainda são desconhecidas ao longo do tempo (FERREIRA et al., 2020).

Conclusão

Portanto, a reabilitação cardiopulmonar pós-Covid-19 (RCP) é realizada por fisioterapeutas nas condições agudas e crônicas dos pacientes pós-COVID19, tendo como objetivo diminuir a dispneia, preservar e/ou melhorar a função pulmonar, aumentando o condicionamento cardiopulmonar, desde a mobilização precoce nas hospitalizações até na reabilitação cardiopulmonar pós-Covid-19 domiciliar para que possam ter uma qualidade de vida melhor com o ganho da funcionalidade e retorno mais breve para AVD’s.

 

Referência

BONORINO, K. C. CANI, K. C. Mobilização precoce em tempos de COVID-19. Rev Bras Ter Intensiva, v.32, n.4, p.484-486, 2020.

CACAU, L. A. P; MESQUITA, R; FURLANETTO, K. C; et al.  Avaliação e intervenção para a reabilitação cardiopulmonar de pacientes recuperados da COVID-19*. ASSOBRAFIR Ciência, v.11, n.1, p.183-193, 2020.

DIETTRICH, T. L. et al. Efeitos da telereabilitação cardiorrespiratória na melhora na funcionalidade de pacientes pós COVID-19. Salão do Conhecimento, v. 7, n. 7, 2021.

FERREIRA, B. F. C; TOZATO, C; MOLINARI, C. V; et al. Reabilitação cardiopulmonar na COVID-19. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo, v.30, n.4, p.531-6, 2020.

FURLANETTO, K. C HERNANDES, N. A; MESQUITA, R. Barreto. Recursos e técnicas fisioterapêuticas que devem ser utilizadas com cautela ou evitadas em pacientes com COVID-19*. ASSOBRAFIR Ciência, v.11, s.1, p.93-100, 2020.

PEREIRA, É. R; RODRIGUES, B. R. F; GOMES E. S. Importância da fisioterapia frente a pandemia provocada pelo novo Coronavírus. Brazilian Journal of Development, Curitiba, v.7, n.1, p.9020-9030, 2021.

SANTANA, A. V; FONTANA, A. D; PITTA, F. Reabilitação pulmonar pós-COVID-19. J Bras Pneumol, v.47, n.1, p.0, 2021.

SILVA, C. M. S.; ANDRADE, A. N; NEPOMUCENO, B; et al. Evidências científicas sobre Fisioterapia e funcionalidade em pacientes com COVID-19 Adulto e Pediátrico. J Hum Growth Dev, v.30, n1, p.148-155, 2020.

SILVA, L. C. O.; PINA, T. A.; JACÓ, L. S. O. Fisioterapia e funcionalidade em pacientes pós COVID 19: Revisão de literatura. Hígia-Revista de Ciências da Saúde E Sociais Aplicadas do Oeste Baiano, v.6, n.1, 2021.

TOZATO, C; FERREIRA, B. F. C.; DALAVINA, J. P; et al. Reabilitação cardiopulmonar em pacientes pós-COVID-19: série de casos. Rev Bras Ter Intensiva, v.33, n.1, p.167-171, 2021.