Junte-se a mais de 150.000 pessoas

Entre para nossa lista e receba conteúdos exclusivos e com prioridade!

Qual o seu melhor email?

A sepse é definida como uma disfunção orgânica potencialmente fatal causada por respostas desreguladas do hospedeiro à infecção. Mas você já ouviu falar de sepse pulmonar?

A sepse é caracterizada pelo desenvolvimento de dois ou mais sintomas de síndrome de resposta inflamatória sistêmica, incluindo regulação térmica anormal, contagem atípica de leucócitos, taquicardia e taquipneia. 

Sem tratamento, a sepse pode progredir gravemente com o desenvolvimento de complicações adicionais, como falência de vários órgãos, entre eles, o pulmão.

Quer saber mais sobre a sepse e conhecer o papel do Fisioterapeuta no tratamento desse caso? Continue lendo e aprenda mais! 

Incidência da Sepse Pulmonar

A sepse é a décima principal causa de morte em países de alta renda. Com uma crescente incidência de aproximadamente 9% ao ano e um aumento crescente da resistência dos microrganismos aos antibióticos, o que piora a eficácia do tratamento medicamentoso contra a sepse.

A morte de pacientes com sepse grave é causada principalmente por disfunção de múltiplos órgãos, sendo o sistema respiratório o mais frequentemente afetado. 

Quase 50% dos pacientes com sepse grave desenvolvem lesão pulmonar aguda (LPA) em sua forma mais grave, conhecida como síndrome de dificuldade respiratória aguda (SDRA). 

Patogênese 

A patogênese da sepse não é apenas o resultado de uma exacerbação da resposta inflamatória na tentativa de limpar os agentes patogênicos invasores, há também uma desregulação combinada de respostas pró e anti-inflamatórias do hospedeiro que resultam em liberação excessiva de citoquinas e quimiocinas. 

É necessária uma resposta inflamatória localizada para a depuração da infecção, porém, a falha de mediadores para controlar o processo inflamatório pode levar à disfunção endotelial que permite mais invasão de agentes patogênicos nos órgãos hospedeiros. 

Estes pacientes têm um risco aumentado de avançar posteriormente para choque séptico (um estado de persistência hipotensão devido à insuficiência circulatória aguda) podendo levar a uma eventual morte. 

Fatores de risco:

  • Tempo prolongado de permanência na unidade hospitalar;
  •  Feridas ou lesões;
  •  Dispositivos invasivos;
  •  Pacientes prematuros ou até um ano de idade;
  •  Pacientes idosos;
  •  Pacientes oncológicos ou com doenças crônicas como insuficiência renal ou cardíaca;
  •  Usuários de drogas ou álcool;
  •  Pacientes com pneumonia. 

Sepse Pulmonar 

Durante a sepse pulmonar, a lesão endotelial microvascular pulmonar é crítica e reflete no aumento da permeabilidade microvascular pulmonar levando à exsudação de líquidos ricos em proteínas alveolares e posteriormente a edema pulmonar e formação de membrana hialina.

A lesão endotelial pulmonar é fundamental para a patogênese das alterações pulmonares durante a sepse pulmonar, pois as células endoteliais se ligam ao revestimento das paredes dos vasos e regulam o fluxo sanguíneo, facilitando a entrega de células e proteínas aos tecidos, e a dificuldade na cicatrização da lesão das células endoteliais pode levar à destruição da barreira capilar-alvéolo, resultando diretamente na saída de proteínas do tecido pulmonar, desencadeando em LPA e potencialmente SDRA.

Sintomas de Sepse Pulmonar

A sepse pulmonar grave com evidência de infecção nos pulmões e critérios clínicos de sepse, apresentaram: 

  • Febre ou hipotermia;
  • Taquicardia;
  • Taquipnéia; 
  • Leucocitose (> 12,000);
  • Leucopenia (<4000) associada à imagem radiográfica identificada por tomografia e/ou radiografia de tórax, sugerindo dano pulmonar devido a infecção e evidência de infecção primária nos pulmões (confirmada no aspirado traqueal).

Os pacientes com sepse pulmonar podem apresentar infecções por bactérias (gram-negativas gram-positivas), infecções fúngicas e microbianas indeterminadas. 

Tratamento da Fisioterapia Respiratória 

A fisioterapia respiratória é utilizada em pacientes críticos de sepse pulmonar com o objetivo de prevenir e tratar as complicações respiratórias, utilizando uma combinação de procedimentos que objetivam a higiene brônquica e a expansão pulmonar.

A instalação de processo patológico não impede que os recursos de fisioterapia respiratória sejam utilizados, pois de alguma forma eles pode proporcionar ganho nas capacidades pulmonares, melhorando a relação ventilação/perfusão, além de melhorar a resistência à fadiga muscular, manter a mobilidade torácica, corrigir os padrões ineficientes, evitar as possíveis complicações pulmonares e melhorar a capacidade funcional do paciente.

A intervenção fisioterapêutica no âmbito de terapia intensiva, também visa a prevenção de futuras complicações respiratórias. 

As mobilizações e técnicas utilizadas reduzem o tempo de permanência e minimizam os riscos do uso prolongado da ventilação mecânica e do repouso em âmbito hospitalar.

Com os objetivos de manter a complacência pulmonar, promover a higiene brônquica, aumentar a eficácia da tosse e evitar complicações em vigência de infecções das vias aéreas, a abordagem da fisioterapia respiratória por meio da utilização de técnicas específicas, podem melhorar a qualidade de vida, prevenir reinternações e até mesmo aumentar a expectativa de vida. 

Técnica de higiene brônquica 

As manobras de higiene tem como função manter a permeabilidade das vias aéreas e evitar acúmulos de secreção, possibilitando assim uma melhor respiração ao indivíduo. 

As secreções aumentam a resistência ao fluxo aéreo, dificultam as trocas gasosas e tornam excessivo o trabalho dos músculos respiratórios.

A escolha da manobra ideal no momento do atendimento do paciente crítico, por vezes, depende da idade do paciente, da complexidade do caso, da maior facilidade do uso, da adesão ao plano terapêutico diante da fisiopatologia apresentada além do conforto ou colaboração do paciente.

As manobras de higiene brônquica à beira do leito mais utilizadas pelos fisioterapeutas dentro das unidades de terapia intensiva são: vibro compressão, hiperinsuflação, drenagem postural e aspiração traqueal quando necessário (com critérios). 

Técnicas de reexpansão pulmonar 

A reexpansão pulmonar consiste na dilatação volumétrica dos pulmões, ocorrendo em cada inspiração, à medida que o fluxo aéreo entra nas vias aéreas, e insuflar os pulmões. 

É realizada manual e/ou mecanicamente em áreas ou zonas pulmonares que não estejam dilatando fisiologicamente. 

As manobras de reexpansão são realizadas com o objetivo de produzir um maior esforço inspiratório por meio da facilitação e promoção de uma maior contração dos músculos intercostais e do diafragma. 

A estimulação costal consiste em acompanhar, com as mãos, o gradil costal na fase expiratória, bloqueando-o no fim da expiração. 

As manobras mais utilizadas são: reexpansão manual de pressão negativa e  reexpansão manual de vibro compressão além da utilização da cinesioterapia ativa com exercícios específicos como: reexpansão ativa inspiração fracionada e reexpansão ativa inspiração sustentada.

Conclusão

A sepse pulmonar reflete em uma restrição ventilatória, redução da complacência pulmonar levando a uma diminuição dos volumes pulmonares além do acúmulo de secreções pulmonares. 

A fisioterapia respiratória torna-se de grande importância para o tratamento desses pacientes  para prevenir e/ou tratar as complicações respiratórias.

 

 

Referências 

ANGUS, D. C.; LINDE-ZWIRBLE, W. T.; LIDICKER, J.; CLERMONT, G.; CARCILLO, J.; PINSKY, M. R. Epidemiology of severe sepsis in the united states: Analysis of incidence, outcome, and associated costs of care. Crit. Care Med., v. 29, p. 1303–1310, 2001.

ANNANE, D.; BELLISSANT, E.; CAVAILLON, J. M. Septic shock. Lancet 2005, 365, 63–78.

AZEREDO, C. A. C. Quando usar a inspiração profunda, expiração abreviada, SMI, EPAP, CPAP, RPPI e IPAP. In:. ______. Fisioterapia respiratória no hospital geral. Rio de Janeiro: Manole, p. 258. 38, 2000.

BONE, R. C.; SIBBALD, W. J.; SPRUNG, C. L. The ACCP-SCCM consensus conference on sepsis and organ failure. Chest 1992, 101, 1481–1483.

BOTA, D. P.; LOPES FERREIRA, F.; MERLOT,. C.; VINCENT, J. L. Body temperature alterations in the critically ill. Intensive Care Med, v. 30, n. 5, p. 811-816, 2004.

CIRCIUMARU, B.; BALDOCK, G.; COHEN, J. A prospective study of fever in the intensive care unit. Intensive Care Med, v. 25, n. 7, p. 668-673, 1999.

CLEMENT, A. et al. Interstitial lung diseases in children. Orphanet Journal of Rare Diseases, v. 5. 2010.

COHEN, J. The immunopathogenesis of sepsis. Nature, v. 420, p. 885-891, 2002.

DUARTE, J.; HELFSTEIN, T. T. Estudo comparativo das técnicas de cinesioterapia respiratória convencional e associado às diagonais de membros superiores na reexpansão torácica em indivíduos adultos jovens. J Health Sci Inst, v. 29, n. 3, p. 198-201, 2011.

GUIMARAES, P. S. F. et al. Natural Killer Cell Assessment in Peripheral Circulation and Bronchoalveolar Lavage Fluid of Patients with Severe Sepsis: A Case Control Study Int. J. Mol. Sci, v. 18, 2017.

HERNU, R. et al. An attempt to validate the modification of the American-European consensus definition of acute lung injury/acute respiratory distress syndrome by the Berlin definition in a university hospital. Intensive Care Med, v. 39, p. 2161-2170, 2013.

HEROLD, S.; GABRIELLI, N. M.; VADÁSZ, I. Novel concepts of acute lung injury and alveolar-capillary barrier dysfunction. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol, v. 305, p. 665-681, 2013.

INCE, C. et al. The endothelium in sepsis. Shock, v. 45, p. 259-270, 2016.

JERRE, G.; SILVA, T. J.; BERALDO, M. A.; GASTALDI, A.; KONDO, C.; LEME, F. et al. Fisioterapia no paciente sob ventilação mecânica. Rev bras ter intensiva, v.19, n. 3, p. 399-407, 2007.

MACIEL, S. S.; SOUZA, G. M. C.; MUNIZ, A. C. A. Avaliação do método cinesioterapêutico em pacientes de pós-operatório de cirurgia abdominal. Rev Bras Ciências da Saúde, v. 5, p. 199-206, 2001.

MARIK, P. E. Fever in the ICU, Review. Chest, v. 117, n. 3, p. 855-869, 2000.

MATTHAY, M. A.; WARE, L. B.; ZIMMERMAN, G. A: The acute respiratory distress syndrome. J Clin Invest, v. 122, p. 2731-2740, 2012.

MATTHAY, M. A.; ZIMMERMAN, G. A. Acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome: four decades of inquiry into pathogenesis and rational management. Am J Respir Cell Mol Biol, v. 33, p. 319–327, 2005.

MATUTE-BELLO G, DOWNEY G, MOORE BB, GROSHONG SD, MATTHAY MA, SLUTSKY AS, KUEBLER WM, Acute Lung Injury in Animals Study Group: An official American Thoracic Society workshop report: features and measurements of experimental acute lung injury in animals. Am J Respir Cell Mol Biol, v. 44, p. 725–738, 2011.

ORFANOS, S. E.; MAVROMMATI, I.; KOROVESI, I.; ROUSSOS, C. Pulmonary endothelium in acute lung injury: from basic science to the critically ill. Intensive Care Med, v. 30, p. 1702-1714, 2004.

PAES, F B; DE ABREU L C; VALENTI, V E; GUERRA, M; LEONE, C; RAIMUNDO, R D. Aanálise da manobra de compressãodescompressão no volume corrente de pacientes sob ventilação mecânica compression-decompression maneuver to analysis in the current volume of patients on mechanical ventilation. RESU – Revista Educação em Saúde, v. 3, n. 1, 2015.

RANIERI, V. et al. ARDS Definition Task Force: Acute respiratory distress syndrome. JAMA, v. 307, p. 2526-2533, 2012.

RASID, O.; CAVAILLON, J. M. Recent developments in severe sepsis research: From bench to bedside and back. Future Microbiol. 2016, 11, 293–314.

REGENGA, M. M. Fisioterapia em Cardiologia: da Unidade de Terapia Intensiva à Reabilitação. São Paulo: Roca, 2000.

REZENDE, M.; MOREIRA, M. R.; AMÂNCIA FILHO, A.; TAVARES, M. F. L. A equipe multiprofissional da ‘Saúde da Família: uma reflexão sobre o papel do fisioterapeuta. Ciênc Saúde Coletiva, v. 14, p. 1403-1410, 2009.

SCHETTINO, G. P. P. III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. J Bras Pneumol, v. 33, p. 92-105, 2007.

SCHULTE, W.; BERNHAGEN, J.; BUCALA, R. Cytokines in sepsis: Potent immunoregulators and potential therapeutic targets—An updated view. Mediat. Inflamm, 2013.

SEYMOUR, C.W. et al. Assessment of clinical criteria for sepsis: For the third international consensus definitions for sepsis and septic shock (Sepsis-3). JAMA, v. 315, p. 762–774, 2016.

SHANKAR-HARI, M. et al.Sepsis Definitions Task, F. Developing a new definition and assessing new clinical criteria for septic shock: For the third international consensus definitions for sepsis and septic shock (Sepsis-3). JAMA, v. 315, p. 775-787, 2016.

STILLER, K. Physiotherapy in Intensive Care: Towards an Evidence-Based Practice. Chest, v. 118, p. 1801-1813, 2000.

TIBUSCKI, J.; MAZALLI, K.; CAMPOS, r. Disfunção pulmonar em pacientes hospitalizados com pneumonia. Saúde Meio Ambient. v. 2, n. 1, p. 109-117, jan./jun. 2013.