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Lesão de Labrum: O que é e como a Fisioterapia pode ajudar?

Lesão de Labrum: O que é e como a Fisioterapia pode ajudar?
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O labrum acetabular é uma estrutura fibrocartilaginosa que é fixada à orla acetabular e possui função importante para a estabilidade do quadril.

O labrum aumenta a congruência articular e melhora a distribuição de cargas entre a cabeça do fêmur e acetábulo.

As lesões de labrum podem causar dores crônicas incapacitantes, de caráter insidioso, na maioria das vezes sendo causadas por microtraumas associados a anormalidades da estrutura do quadril.

As alterações anatômicas entre o fêmur são as principais causas para a lesão de labrum, por provocarem o impacto femoroacetabular.

Anatomia e Função do Quadril

A cintura pélvica liga os membros inferiores à coluna vertebral e dá suporte aos órgãos viscerais da pelve. Todo o peso da parte superior do corpo passa através dessa região para os membros inferiores.

A cintura pélvica se conecta ao esqueleto através de alguns dos ligamentos mais fortes do corpo, sendo que a cavidade que segura firme o fêmur é profundo.

Isso faz com que os membros inferiores tenham menos liberdade de movimento, porém de forma muito estável.

A cintura pélvica é formada pelos ossos do quadril e o sacro.

Cada osso do quadril, que também pode ser chamado de coxal, ilíaco ou osso pélvico, se articula com seu parceiro contralateral anteriormente, e com o sacro posteriormente.

A estrutura profunda em forma de bacia, que é formada pelos ossos do quadril, sacro é cóccix é chamada de pelve.

O osso do quadril é grande e possui forma irregular.

Na infância ele é composto por três ossos separados:

  • Ílio;
  • Ísquio;
  • Púbis.

Mas nos adultos esses ossos são fundidos e seus limites são relativamente indistinguíveis. Porém, seus nomes são mantidos para se referir a diversas regiões do osso no quadril adulto.

Na região lateral da pelve, na junção em forma de Y do ílio, ísquio e púbis, existe uma cavidade hemisférica profunda, chamada de acetábulo.

O acetábulo é responsável por receber a cabeça arredondada do fêmur na articulação do quadril.

Ílio

O ílio é um osso plano que forma a região superior do osso do quadril. É formado por um corpo inferior e uma expansão superior chamada asa.

A margem superior espessa da asa é chamada de crista ilíaca, local em que muitos músculos se inserem.

Cada crista ilíaca termina na região anterior em uma espinha ilíaca anterossuperior truncada e, na região posterior, em uma espinha ilíaca posterossuperior.

Localizadas inferiormente às espinhas ilíacas estão as espinhas ilíacas anteroinferior e posteroinferior.

Imediatamente, inferior à espinha ilíaca posterossuperior, o ílio é profundamente recortado para formar a incisura isquiática maior, local por onde passa o nervo isquiático, o maior nervo do corpo.

O nervo isquiático passa pela incisura isquiática para entrar na coxa, posteriormente.

A superfície posterolateral do ílio é chamada de face glútea e é atravessada por três elevações:

  • As linhas glúteas posterior;
  • Anterior;
  • Inferior.

Locais que definem os pontos de origem dos músculos glúteos.

A superfície interna da asa do íleo é côncava, e essa região é chamada de fossa ilíaca. Posteriormente a essa fossa se encontra uma face auricular rugosa, que se articula com o sacro formando a articulação sacroilíaca.

Ísquio

O ísquio forma a região posteroinferior do osso do quadril. Em forma de arco, o ísquio possui um corpo superior mais espesso e um ramo inferior mais delgado. Na região anterior o ramo isquiático se junta ao púbis.

A espinha isquiática se encontra posterior ao acetábulo e se projeta medialmente. É um ponto de fixação para um ligamento proveniente do sacro e do cóccix, o ligamento sacroespinal.

Inferior à espinha isquiática está a incisura isquiática menor, local por onde passam os nervos e vasos que suprem o períneo.

Já a face interior do corpo isquiático é chamada de túber isquiático, sendo áspero, espesso e considerado a parte forte do quadril.

O ligamento sacrotuberal maciço vai do sacro para cada túber isquiático, ajudando a manter a pelve articulada. O túber isquiático também é a área de fixação dos músculos isquiotibiais.

Púbis

O púbis forma a região anterior do osso do quadril. Ele tem forma de V, com ramos superior e inferior que se estendem a partir de um corpo achatado.

O corpo do púbis se localiza medialmente e sua margem anterior é espessada para formar a crista púbica. Na extremidade lateral da crista púbica se encontra o tubérculo púbico, local de fixação do ligamento inguinal.

Os dois ramos do púbis se estendem lateralmente. O ramo inferior junta-se ao ramo do ísquio e o ramo superior se junta aos corpos do ísquio e ílio.

Ao longo do ramo superior se encontra uma elevação delgada chamada linha pectínea do púbis, que forma a parte anterior da linha terminal da pelve.

O forame obturado é uma grande abertura entre o púbis e o ísquio e embora alguns vasos e nervos passem por ele, o forame obturado é quase completamente fechado pela membrana obturatória.

Na linha mediana, os corpos dos dois ossos púbicos estão unidos por um disco de fibrocartilagem. Essa articulação é conhecida como sínfise púbica.

Na parte inferior da sínfise púbica, o ramo inferior do púbis e o ramo do ísquio formam um arco em forma de V invertido, o arco púbico.

É a angulação do arco púbico que distingue a pelve masculina da feminina.

Articulação do Quadril

A articulação do quadril é formada pela cabeça esférica do fêmur e pelo acetábulo côncavo e profundo do osso do quadril.

A profundidade do acetábulo é reforçada por um anel circular de fibrocartilagem chamado lábio do acetábulo.

Como o diâmetro desse lábio é menor do que o da cabeça do fêmur, esta não pode escorregar de forma fácil para fora do encaixe articular, por isso é muito rara a ocorrência de luxações do quadril.

A cápsula articular se estende do anel do acetábulo até o colo do fêmur.

Três ligamentos dessa cápsula reforçam a articulação:

  • Ligamento iliofemoral: em forma de V, localizado anteriormente;
  • Ligamento pubofemoral: espessamento triangular da cápsula da região inferior;
  • Ligamento isquiofemonral: ligamento espiralado localizado posteriormente;

Esses três ligamentos estão organizados de uma maneira que praticamente “aparafusam” a cabeça do fêmur dentro do acetábulo.

O ligamento da cabeça do fêmur é uma fita plana, intracapsular, que vai da cabeça do fêmur para a região inferior do acetábulo.

Esse ligamento permanece sem ação durante a maioria dos movimentos do quadril e sua ação não é importante na estabilização do quadril.

Tendões dos músculos que cruzam a articulação do quadril contribuem para a sua estabilidade, assim como as partes contrácteis de muitos músculos do quadril e coxa, que circundam a articulação.

Porém, a articulação do quadril mantém sua estabilidade, principalmente no encaixe profundo em forma de taça e dos ligamentos capsulares.

Lesão de Labrum

O labrum acetabular é uma estrutura fibrocartilaginosa fixada na margem do acetábulo e possui função de estabilizar o quadril.

O labrum acetabular é uma estrutura fibrocartilaginosa fixada na margem do acetábulo e possui função de estabilizar o quadril.

As lesões do labrum causam dores incapacitantes, causadas por microtraumas associados a anormalidades da estrutura do quadril.

Por que a Lesão de Labrum Ocorre na Estrutura do Quadril?

A articulação do quadril é do tipo bola e soquete, onde seus movimentos necessitam de um rolamento da cabeça do fêmur no acetábulo.

A lesão de labrum acetabular está relacionada a:

  • Traumas na articulação do quadril;
  • Degeneração;
  • Displasia acetabular;
  • Deformidades ósseas.

Atividades esportivas com muitas repetições aumentam o impacto local, devido ao contato entre o fêmur proximal e a borda do acetábulo, o que pode impactar o lábio do acetábulo.

Ela ocorre com maior frequência na porção anterior do quadril, em movimentos de flexão ou rotação de quadril.

Esse acontecimento também pode ser denominado de choque ou impacto femoro-acetabular.

O impacto femoro-acetabular surge quando a harmonia de movimentos é alterada, resultando em um bloqueio mecânico dos últimos graus de movimento da cabeça do fêmur, golpeando a borda lateral do acetábulo e causando microtraumas regionais.

As estruturas mais afetadas são o labrum e a região anterolateral da cartilagem articular do acetábulo.

Em uma articulação do quadril normal, além da cobertura adequada da cabeça do fêmur pelo acetábulo, é importante existir uma concavidade ou recuo (offset) cervicocefálico, ou seja, uma diferença de altura entre o colo do fêmur e a borda esférica da cabeça femoral.

Esse desnível é importante porque é ele que assegura que haja a acomodação do colo em relação à periferia do acetábulo, que propicia os últimos graus de movimento.

A diminuição do offset provocada pela perda da esfericidade da cabeça do fêmur é causada por uma extensão anômala da epífise proximal do fêmur, principalmente na região anterossuperior.

Essa extensão pode ser causada por um resquício filogenético ou por uma resposta à prática excessiva de esportes durante a fase de maturação esquelética.

Em outros casos, o impacto pode ser causado por:

  • Sequelas de fraturas do colo do fêmur;
  • Doença de Perthes;
  • Epifisiólise;
  • Coxa vara e etc.

Algumas anormalidades anatômicas podem causar o impacto e comprometer o labrum acetabular. Os três tipos de anormalidades ósseas que comprometem o labrum são:

  • Tipo cam;
  • Tipo pincer;
  • Misto.

Tipo Cam

Quando o recuo está diminuído ou invertido pela presença de saliência no colo do fêmur, que irá golpear a margem do acetábulo à flexão e rotação interna no quadril. A deformidade que lhe dá a origem é em cabo de pistola.

Em pequenas protusões, o dano inicial é primariamente na cartilagem do acetábulo, causando abrasão ou laminação, pois a parte protusa penetra no acetábulo, cisalha a cartilagem articular e no mesmo mecanismo, lesa o labrum.

Portanto, a maioria das lesões condrais do acetábulo ou do labrum do tipo cam se localizam anterossuperiormente.

Tipo Pincer

Quando as anomalias são predominantemente no acetábulo.

Essas alterações são causadas em coxas profundas ou protusas, onde a cabeça do fêmur está excessivamente contida no acetábulo, por retroversão acetabular, que pode ser constitucional ou por osteotomia pélvica, como a de Salter ou tríplice.

Existe uma possibilidade, porém menos frequente, de excesso de anteversão acetabular.

Tipo Misto

Quando as alterações do tipo cam e pincer coexistem.

Sintomas da Lesão Labral

O impacto femoro-acetabular, responsável pela lesão de labrum, geralmente aparece em adultos ativos, que relatam um quadro de dor na região da virilha, de início insidioso, longa duração e piora progressiva.

Decorrente do trauma repetitivo da cabeça do fêmur contra o acetábulo.

É muito comum aparecer em praticantes de esportes que envolvem a flexão do quadril.

Nos estágios iniciais o sintoma é intermitente, podendo ser exacerbado por um aumento da demanda sobre o quadril, como pode ocorrer em alguns esportes.

A dor pode ser constante, intermitente, em repouso e interferir com o sono, ou seja, pode impedir de dormir ou provocar o acordar.

Além da sintomatologia clássica de dor na virilha, o paciente pode apresentar:

  • Dor na face anterior da coxa;
  • região trocantérica e na face interna do joelho.

Que pode ser desencadeada ou piorada por atividades físicas que envolvem flexão do quadril ou sentar-se por períodos prolongados.

O impacto posterior apresenta dor na:

  • Região glútea;
  • Lombossacral;
  • Face posterior da coxa.

Sendo associada com movimentos ou posições em que há extensão e abdução do quadril.

Quando existe junto uma artrose secundária, tanto no impacto anterior como no posterior, a dor se torna grave, típica de degeneração articular, levando geralmente o paciente a abandonar as atividades físicas.

O exame físico revela uma limitação à amplitude de movimento, principalmente na rotação interna e adução com o quadril flexionado a 90º.

Pode apresentar ainda uma atrofia da coxa e discreta claudicação. O teste de Tredelemburg pode ser positivo e os testes de impacto são positivos em 88,8% dos casos.

Diagnóstico

O exame clínico deve ser feito de forma inicial, com uma anamnese bem detalhada que deve anteceder todo e qualquer exame complementar.

Os pacientes da lesão de labrum se queixam de dor associada com atividades de vida diária, como:

  • Subir escadas;
  • Sentar depois de muito tempo deitado;
  • Se movimentando na cama;
  • Entrar e sair do carro;
  • Durante ou depois de atividades esportivas.

Indivíduos que possuem articulação coxofemoral normal morfologicamente, desenvolvem impacto femoroacetabular e lesões no labrum devido a:

  • Movimentos bruscos e repetitivos de impacto;
  • Desaceleração;
  • Atividades que requerem extrema flexo-extensão de quadril.

Muito presente em atletas de artes marciais (Kick-boxing, Tae-Kwon-Do, Kung-Fu, etc), atletismo de velocidade, corrida com barreiras e futebol.

O teste de impacto femoroacetabular é realizado para auxiliar no diagnóstico.

Ele deve ser realizado com o paciente em posição supina, por meio de rotação medial com flexão passiva do quadril até 90º e adução, para avaliação do impacto anterior e pela extensão com rotação lateral, para avaliação do impacto posterior.

O teste de impacto deve correlacionar com a dor do paciente.

É característico o sinal em “C”, ou seja, o paciente demonstra a localização da dor em torno no quadril. A dor é exacerbada durante a atividade física e quando os pacientes permanecem sentados por longos períodos.

Os pacientes podem apresentar algum grau de restrição da mobilidade do quadril, principalmente em flexão, rotação interna e adução.

Quais Exames Realizar

O uso de imagens é necessário para auxiliar no diagnóstico, para classificar as lesões e para definir o diagnóstico diferencial.

A radiografia em antero-posterior da pelve pode auxiliar na visualização do ângulo colo femoral e na visualização de anormalidades ósseas que diagnosticam o impacto femoro-acetabular.

Para detectar as alterações da borda do acetábulo e do labrum é necessária a realização da ressonância nuclear magnética.

A ressonância nuclear magnética é o exame de maior acurácia para detectar as lesões de labrum acetabular.

A artroressonâcia magnética deve ser utilizada para detectar cistos periarticulares ou justarticulares, com líquido presente ou não.

Já a tomografia computadorizada é útil para o mapeamento do rebordo acetabular e da transição colo-cabeça do fêmur.

A Lesão de Labrum pode ser Evitada?

Como a lesão é causada muitas vezes por uma alteração óssea já presente na articulação do quadril do paciente, em que ele geralmente não sabe que possui até apresentar os sintomas, fica difícil evitá-la sem que haja pelo menos um sintoma inicial.

Sabe-se que movimentos extremos de flexão de quadril podem causar a lesão de labrum, porém, dependendo do esporte que é praticado pelo indivíduo, é impossível evitar esses movimentos.

Caso o paciente saiba que há uma alteração anatômica no quadril, pode-se traçar um programa de fortalecimento muscular da região com orientação para realização de uma mecânica mais segura para tentar evitar a lesão.

Tratamento da Lesão de Labrum

Inicialmente é realizado tratamento conservador, com restrição de atividades atléticas e uso de anti-inflamatórios não-esteroides.

Porém, por se tratar de um problema anatômico que vai destruindo de forma progressiva o lábio da cartilagem articular e consequentemente uma artrose, o tratamento cirúrgico deve ser realizado logo que se percebe falha no tratamento conservador.

As abordagens conservadoras não tratam anomalias ósseas, por isso elas são eficazes apenas no curto prazo para aliviar a dor aguda.

Se os tratamentos conservadores não aliviarem os sintomas, é necessária uma intervenção cirúrgica precoce para evitar a progressão patológica que pode levar à artrose.

Fisioterapia

A fisioterapia pode ser utilizada como tratamento conservador e pode, em alguns casos, diminuir a chances de levar o paciente para cirurgia.

O objetivo do tratamento conservador é reduzir a dor e evitar causar mais danos na cartilagem do labrum, por modificações das atividades físicas de pessoas com impacto femoroacetabular.

Um trabalho realizado por Emara et al.,2011 (5) fez com que todos os pacientes com lesão de labrum fossem submetidos a 4 fases do tratamento conservador.

Dos 37 pacientes, apenas 4 foram submetidos a cirurgia. Os 33 pacientes restantes apresentaram melhora do quadro.

Abaixo será descrito o protocolo de tratamento conservador para lesão de labrum acetabular utilizado por Emara et al.,2011(5):

Fase 1

  • Anulação da atividade física excessiva e uso de anti-inflamatório não esteroide durante 2 a 4 semanas.

Fase 2

  • Fisioterapia durante 2 a 3 semanas com alongamento, exercícios (20 a 30 minutos por dia) para melhorar rotação externa de quadril e abdução em extensão, evitando o sentar em “W”.

Fase 3

  • Depois de diminuído a dor aguda os pacientes são instruídos para se adaptar de forma segura o alcance do movimento, evitando rotação.

Fase 4

  • Depois de diminuído a dor aguda os pacientes são instruídos para se adaptar de forma segura o alcance do movimento, evitando rotação;
  • Evitar bicicletas, e caso o paciente seja atleta de ciclismo (ou for uma atividade inevitável), orientar os pacientes a elevar o banco da bicicleta para evitar flexão de quadril excessiva;
  • Orientar o paciente a evitar flexão de quadril excessiva de quadril na realização dos esportes.

Caso o paciente não apresente melhora do quadro é necessário o reparo cirúrgico. Nesse caso, os autores Garrinson et al.,2007(6) sugerem que os objetivos após a reparação cirúrgica são:

  • Minimizar a dor a inflamação;
  • Proteger o tecido reparado cirurgicamente;
  • Iniciar exercícios de movimento precoce, atentando para a descarga de peso parcial ou total no início do tratamento.

A seguir será descrito o protocolo de reabilitação pós-cirúrgica da lesão de labrum acetabular utilizado por Garrison, et al., 2007(6):

Fase 1

  • É preciso limitar a flexão de quadril em 90º, 25º de abdução e 10º de extensão de 10 dias a 2 semanas;
  • Terapia aquática;
  • Mobilizações articulares do quadril;
  • Alongamentos para rotação interna e externa;
  • Tens e crioterapia;
  • Alongamento suave dos grupos musculares do quadril;
  • Bicicleta estacionária, iniciando sem resistência com aumento gradual;
  • Exercícios isométricos para autores de quadril, abdutores, extensores, abdominais e transverso;
  • Elevação da perna retificada para abdução, adução e extensão;
  • Flexão do quadril sentado usando um braço de alavanca curta.

Fase 2

  • Ênfase no fortalecimento;
  • A terapia manual deve continuar com mobilização se tornando mais agressiva conforme o caso;
  • Exercícios de flexibilidade que envolva os músculos piriforme, adutor, psoas e reto femoral semi-ajoelhado;
  • Exercícios para rotação interna com resistência de faixa elástica em sedestação;
  • Agachamento com bola suíça apoiada na parede e faixa elástica nos joelhos;
  • Ponte sobre duas pernas, com progressão para uma perna;
  • Estilo livre de natação na 5ª semana, se os sintomas permitirem;
  • Exercícios de rotação interna e resistência de faixa elástica sentado;
  • Agachamento na parede com faixa elástica nos abdutores para resistência.

Fase 3

  • Aumentar flexibilidade e ADM passiva;
  • Alongamento se torna aceitável com dor moderada;
  • Exercícios de rotação externa do quadril com resistência em ortostatismo;
  • Pilometria na água;
  • Propriocepção;
  • Caminhada para frente e trás e de lado;
  • Programa de exercícios com bola;
  • Instruir sobre a importância da absorção de choque e controle excêntrico durante o treinamento funcional;
  • Preparação para corrida e exercícios de agilidade para a próxima fase.

Fase 4

  • Continuar com exercícios de flexibilidade e ADM conforme orientação do fisioterapeuta;
  • Corrida;
  • Agilidades laterais;
  • Atividades funcionais dinâmicas com resistência de um sportcord;
  • Agachamento sobre uma perna por 3 minutos;
  • Pular lateral por 80 segundos;
  • Movimentar-se para frente e para trás por 2 minutos;
  • Atividades que simulem atividades atléticas.

Cuidados e Restrições para Pacientes com Lesão de Labrum

  • Orientar o paciente sobre movimentos que podem ser lesivos para o labrum, a fim e evitar a progressão da doença;
  • Informar sobre a importância de absorção de choques e controle excêntrico durante treinos funcionais;
  • Movimentos e atividades que exijam flexão de quadril excessiva devem ser evitados.

Conclusão

O impacto femoroacetabular é causado por alterações morfológicas, constitucionais ou adquiridas. Ao realizar movimentos repetitivos do quadril, o impacto pode gerar a lesão de labrum e da cartilagem acetabular, podendo gerar uma futura artrose.

O paciente de lesão de labrum apresenta dor na região no quadril e limitação de movimentos, que pioram de forma progressiva.

O tratamento mais efetivo é o cirúrgico, porém o tratamento conservador com fisioterapia pode ser utilizado para evitar a cirurgia e oferece bons resultados em alguns casos.

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