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A Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) ou Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA) – ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) – trata-se de uma insuficiência respiratória aguda, com rápida evolução sintomática, e uma lesão pulmonar aguda em seu estágio mais grave, desnudando um dano alveolar difuso, sendo esta a característica histológica mais importante (BARBAS, 2011; RIOS, 2016; COSTA, 2020).

O desenvolvimento ocorre a partir do aumento da permeabilidade da membrana alveolar capilar pulmonar, gerando quadros de hipoxemia (relação PaO2:FiO2 < 300) e opacidade pulmonar bilateral difusa (SILVA, QUEIROZ, BOGLIOLO FILHO, 2016; WILSON, CALFEE, 2020).

Além disso, caracteriza-se por um processo de inflamação aguda, diminuição do tecido pulmonar ventilado e dispneia aguda, com diversas possibilidades de etiologia (RANIERI et al., 2012; WARE, 2021), como a infecção por SARS-Cov-2COVID-19, em que, segundo a CONASS, 2021, a Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo desenvolveu-se como a forma crítica da infecção.

Dessa forma, entende-se que a SARA não é uma doença específica, mas sim uma agressão intensa à barreira dos alvéolos-capilares, a partir de fatores etiológicos, causais ou agentes de risco, como pneumonia, sepse, aspiração e trauma grave (WARE, 2021).

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O tratamento primário para a SDRA baseia-se, principalmente, na ventilação mecânica (VM) com pressão de platô limitada e baixo volume de corrente, sendo estes, indicativos de redução da mortalidade; já para melhora clínica, o bloqueio neuromuscular e a posição prona foram os mais indicativos (WARE, 2021), tendo todos o objetivo de melhorar a oxigenação e diminuir as possíveis complicações de hipoxemia (BEZERRA et al., 2020).

Fisiopatologia

O pulmão através das unidades alvéolo-capilares distais elimina dióxido de carbono e facilita a transferência de oxigênio.  No pulmão não lesado é estabelecida uma barreira seletiva para fluidos e solutos através de uma monocamada de células endoteliais. Dessa forma, quando se forma edema alveolar, esta camada é responsável pela reabsorção de fluido, sendo depois removido primariamente pela circulação linfática e pela microcirculação pulmonar (DA COSTA, 2020). 

Na Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo, existe uma inflamação exacerbada e descontrolada, a perda da permeabilidade da membrana alveolar-capilar, a acumulação de leucócitos e plaquetas no espaço alveolar, e a ativação desequilibrada da cascata de coagulação (COSTA, 2019).

Com esse aumento da permeabilidade ao líquido e às proteínas no endotélio pulmonar, há formação de edema no interstício pulmonar. Em seguida, o fluido edematoso se transloca para os alvéolos, muitas vezes facilitado pela lesão endotelial. Um aumento da permeabilidade vascular pode acontecer, por morte das células endoteliais ou por quebra das junções intercelulares (caderinas).

Em suma, a lesão endotelial vai provocar um aumento da permeabilidade alvéolo-capilar, resultando em hipoxemia arterial e déficit de eliminação de dióxido de carbono, devido a uma incompatibilidade entre o processo de ventilação-perfusão e a um shunt (DA COSTA, 2020).

O que acontece no doente com SDRA, independentemente da causa, é uma lesão tanto no endotélio capilar como no epitélio alveolar. Começa por ocorrer uma lesão aguda e difusa do pulmão, consequência da resposta do sistema imunitário a um estímulo, este pode consistir numa lesão diretamente no epitélio alveolar, por inalação de toxinas ou infecção pulmonar (pneumonia e aspiração gástrica); ou numa lesão no endotélio capilar por toxinas circulantes (COSTA, 2019).

Quando observamos as alterações histológicas, estas são principalmente divididas em 3 fases (DA COSTA, 2020):

  • Fase exsudativa (dias 1 a 7): Este estádio caracteriza-se principalmente pela formação de edema intersticial e intra alveolar bem como da formação de membranas hialinas devido à precipitação do edema;
  • Fase proliferativa (dias 7 a 21): Este estádio caracteriza-se essencialmente pela resolução do edema, com hiperplasia de pneumócitos tipo II e presença de inflamação crônica, fibrose organizada, necrose do parênquima e macrotrombos;
  • Fase fibrótica (após 21 dias): Alguns doentes (fundamentalmente aqueles que apresentam doença prolongada) podem ainda evoluir para este estádio que é caracterizado por fibrose pulmonar com alteração da estrutura pulmonar e bronquiectasias de tração.

Em suma, o edema e o colapso alveolar nas fases exsudativa e proliferativa levam à hipoxemia grave apresentada por estes doentes. Assim, como os alvéolos continuam a ser perfundidos e não se encontram ventilados, isto leva a que exista uma baixa relação ventilação/perfusão e consequente shunt pulmonar. Existe também um aumento do espaço morto que poderá levar a uma difícil eliminação do CO2, no entanto a hipercapnia é incomum (COSTA, 2020).

Tratamento para a Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo

A ventilação mecânica é a base do tratamento para Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo, visando reduzir a lesão pulmonar, sendo necessária, portanto, que nas primeiras 48hrs de tratamento se utilize, por recomendação, modos ventilatórios controlados garantindo os valores de PaCO2 e pH adequados (WIEDEMANN, WHEELER, BERNARD et al. 2006).

Entretanto, existem alguns efeitos adversos da VM que surgem de duas principais causas: aumento não fisiológico da pressão transpulmonar e aumento/diminuição não fisiológicos da pressão pleural durante a ventilação com pressão positiva ou negativa. Tais efeitos são responsáveis pela lesão pulmonar induzida pelo ventilador.

Todavia, há princípios para que o tratamento seja seguro a todos os pacientes e para que o pulmão infle artificialmente aumentando a pressão transpulmonar; dessa forma, existem duas opções a serem seguidas: ventilação com pressão positiva ou ventilação com pressão negativa, em que a caixa torácica é expandida pela pressão externa negativa. Entre as duas opções citadas há também formas mistas de ventilação, sendo por meio de pressão positiva nas vias aéreas que induz a contração dos músculos respiratórios, reduzindo a pressão pleural durante a expiração (VIEILLARD- BARON et al., 2016).

Os pacientes infectados por COVID-19 apresentam alterações na oxigenação pulmonar, manifestando um quadro agudo de dispneia, sendo necessária a terapia com VM, por desenvolvimento da SDRA, enquanto complicação da infecção viral. Entretanto, por vezes, a VM não é suficiente para que os pulmões obtenham um grande fluxo de ar, fazendo-se necessário o uso do recurso de posição prona, pois a parte mais pesada dos pulmões se localiza no dorso corporal, o que aumenta a dificuldade da respiração em posição supina; contudo, a posição prona permite o maior fluxo sanguíneo e o oxigênio é distribuído de maneira mais homogênea.

O uso do recurso combinado de posição prona e ventilação mecânica, portanto, é altamente recomendável para adultos com SDRA grave, fazendo-se necessária de 12 a 16 horas por dia (PAUL, 2020; GATTINONI, 2017).

Conclusão

É evidente que a Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo se mostra constante em casos presentes nas UTI, principalmente, após a infecção pandêmica do COVID-19, capaz de agravar-se e desenvolver tal síndrome. Dessa forma, portanto, como base de tratamento para reduzir os danos pulmonares causados por tal, a VM associada a posição prona se destaca como benéfica à melhora respiratória e à sobrevida dos pacientes acometidos.

 

Referências

BARBAS, C.S.V., MATOS, G.F.J. Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo: Definição. Sumário Content, 2011. Disponível em: <http://www.sopterj.com.br/wp-content/themes/_sopterj_redesign_2017/_revista/2011/n_01/01.pdf>.  Acesso em: 1 fev. 2022.

BEZERRA. T.C.M. et al. Os efeitos da posição prona na mecânica respiratória dos pacientes com síndrome do desconforto respiratório do adulto. Braz. J. Hea. Rev., Curitiba, v. 3, n. 5, p.15467-15479 set./out. 2020. Disponível em: <https://www.brazilianjournals.com/index.php/BJHR/article/view/19063/pdf>. Acesso em: 1 fev. 2022.

COSTA, C. M. da. Síndrome da dificuldade respiratória aguda e progressão para choque séptico: abordagem translacional. 2019. Tese de Doutorado. Disponível em: <https://repositorio.ul.pt/bitstream/10451/43411/1/MICF_Carolina_Costa.pdf>. Acesso em: 1 fev. 2022.

DA COSTA, D. A. Síndrome de dificuldade respiratória aguda-SDRA. 2020. Tese de Mestrado Integrado em Medicina. Disponível em: <https://repositorio-aberto.up.pt/bitstream/10216/128219/2/411093.pdf>. Acesso em: 1 fev. 2022.

FILHO, G.B.  Patologia. 9. ed. Belo Horizonte: Guanabara Koogan, 2016.

GATTINONI L., et al. O futuro da ventilação mecânica: lições do presente e do passado. Crit Care. 2017. Disponível em <https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28701178/>. Acesso em: 11 fev. 2022.

LULA, C., et al. Acesso e cuidados especializados. Conselho Nacional de Secretários de Saúde – CONASS. Coleção COVID-19, 1ª ed: Brasília, janeiro de 2021. Disponível em: <http://www.rets.epsjv.fiocruz.br/sites/default/files/arquivos/biblioteca/covid19-volume5.pdf>. Acesso em: 1 fev. 2022.

PAUL, F. Como funciona a técnica que põe pacientes com COVID-19 de bruços. BBC News Mundo, 2020. Disponivel em <https://www.bbc.com/portuguese/geral-52361723>. Acesso em: 11 fev. 2022.

RANIERI V.M.; RUBENFELD G.D. THOMPSON B.T., et al. Acute respiratory distress syndrome: The Berlin definition. JAMA – J Am Med Assoc. 2012. Disponível em: <https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22797452/>. Acesso em: 1 fev. 2022.

RIOS, F.; ISCAR, T.; PABLO, C. F. O que todo intensivista deve saber a respeito da síndrome do desconforto respiratório agudo e dano alveolar difuso? Rev Bras Ter Intensiva. 2017. Disponível em: <https://www.scielo.br/j/rbti/a/dqMZbqCNrfwWWTcyjDPxGzj/abstract/?lang=pt>. Acesso em: 1 fev. 2022.

VIEILLARD-BARON A, et al. Opinião de especialistas sobre manejo da hemodinâmica em pacientes com SDRA: foco nos efeitos da ventilação mecânica. Terapia Intensiva Med. 2016.

WARE, L.M.D. Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA). BMJ, best practice. 2021. Disponível em: <https://bestpractice.bmj.com/topics/pt-br/374>. Acesso em: 1 fev. 2022.

WIEDEMANN H.P., et al. Comparação de duas estratégias de gerenciamento de fluido em lesão pulmonar aguda. N Engl J Med. 2006. Disponível em: <https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16714767/>. Acesso em: 11 fev. 2022.

WILSON, J.G.; CALFEE, C.S. Subfenótipos da SDRA: Entendendo uma Síndrome Heterogênea. Atualização Anual em Terapia Intensiva e Medicina de Emergência. Springer, Cham, 2020. Disponível em: <https://link.springer.com/chapter/10.1007/978-3-030-37323-8_5#citeas>. Acesso em: 1 fev. 2022.

Escrito por: Ana Julia Martins da Silveira; Anelise Daniel Ribeiro; Gabrielli Franco Moura; Isabella Kelly Divino; Renata Silva de Toledo; Sarah de Oliveira Andrade; Tainara Nielly Alves; Vinicius de Moura Silva Lima.

Orientado por: Profª Ma. Pâmela Camila Pereira.