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Você já ouviu falar de traumatismo cranioencefálico? Segundo o Ministério da Saúde, entende-se como traumatismo cranioencefálico (TCE) qualquer lesão resultante de um trauma que gere alterações como fraturas ou lacerações no couro cabeludo, meninges, encéfalo ou vasos sanguíneos, causando alterações cerebrais momentâneas ou permanentes (ISRAEL et al., 2019).

Ela é uma das causas mais comuns de morbimortalidade em todo mundo, tendo um grande impacto social. Estima-se que, no mundo todo, a cada 15 segundos há um novo caso de TCE e a cada 5 minutos uma destas pessoas evolui para óbito ou adquire sequelas permanentes decorrentes do trauma.

Por isso, é de extrema importância que possamos compreender o quadro, bem como a melhor maneira de lidar com pacientes com o caso. Continue lendo para entender mais sobre o TCE.

*Este texto foi produzido pela Liga Acadêmica de Fisioterapia Respiratória e Tabagismo (LAFREST) pelas integrantes Joyce Mara de Souza, Mariana Ferreira e Tainara Nielly Alves, sob a orientação da Professora Pâmela Pereira;

A recorrência do traumatismo cranioencefálico

No Brasil, o traumatismo cranioencefálico é a 3ª causa de morte mais comum. A cada meio milhão de indivíduos que dão entrada nos hospitais brasileiros, cerca de 75 a 100 mil evoluíram a óbito (ISRAEL et al., 2019).

O traumatismo cranioencefálico se tornou um problema de saúde pública por conta da perda de funcionalidade que ele causa no paciente. Além dos distúrbios comportamentais, cognitivos e déficits, os indivíduos também se tornam incapazes de terem a própria independência funcional, necessitando de cuidadores (ISRAEL et al., 2019).

As causas desse quadro surgem a partir de fatores externos, como acidentes automobilísticos sem uso de equipamento de segurança (como o capacete) e com uso de bebidas alcoólicas. Este tipo de caso tem maior incidência em adultos jovens do sexo masculino, com a faixa etária de 19 a 40 anos. Além disso, ele também pode ser ocasionado por violência física, armas de fogo, armas brancas, acidentes durante a prática de esportes e quedas (RODRIGUES et al., 2018; SANTOS et al., 2017).

Fisiopatologia do traumatismo cranioencefálico

O traumatismo cranioencefálico pode ser classificado como:

  • Lesão focal (contusão, laceração e hemorragia intracraniana por trauma direto);
  • Ou lesão cerebral difusa (lesão axonal difusa e edema cerebral pelo mecanismo de aceleração e desaceleração).

O traumatismo também pode ser dividido em primário, quando ocorre no momento do trauma, ou secundário, nos casos em que ele é decorrente de um processo patológico iniciado no momento do trauma, tendo sinais clínicos tardios (GENTILE et al., 2001). 

Os autores Silva e Carvalho Filha (2017) relatam que pode-se dividir os casos em duas fases. A primeira é a lesão cerebral, caracterizada por trauma tecidual e desregulação do fluxo sanguíneo encefálico e do metabolismo.

Esse quadro causa uma isquemia tecidual, que ocorre por conta do acúmulo de ácido lático vindo da glicose anaeróbica. Isso leva a um aumento da permeabilidade da membrana celular, resultando em edema tecidual.

Já a segunda fase inicia-se por despolarização terminal da membrana junto com liberação de neurotransmissores excitatórios. Além disso, também podemos avaliar os comprometimentos causados pelo traumatismo cranioencefálico. Leia abaixo.

Comprometimentos causados pelo traumatismo cranioencefálico

As sequelas cognitivas causadas pelo traumatismo cranioencefálico são determinadas por variáveis que estão relacionadas com a lesão (gravidade), complicações e características dos pacientes – como a idade, estado mental, histórico de lesões cerebrais e genótipo (OLIVEIRA et al., 2018).

Os sobreviventes ao TCE podem apresentar deficiências e incapacidades (que podem ser temporárias ou permanentes), interferindo na funcionalidade dos pacientes. Isso significa que há interferência na capacidade de desempenhar suas funções básicas. Essas incapacidades, por sua vez, podem ser divididas em três categorias. 

A primeira diz respeito às incapacidades físicas. Elas podem ser visuais, motoras, hemiparesia, hipertonia ou espasticidade, alterações de equilíbrio e coordenação, alterações sensitivas e sensoriais, distúrbios da fala, de linguagem e de deglutição.

Já a segunda categoria engloba as incapacidades cognitivas, que incluem a diminuição da memória e a dificuldade de aprendizagem. A terceira, por fim, está ligada aos comprometimentos comportamentais ou emocionais. Esta, por sua vez, engloba a perda de confiança, infantilidade presente no comportamento, diminuição da motivação e, ainda, irritabilidade e agressividade (PEREIRA et al., 2018; SOUZA, ZEDAN, 2013).

Nesses pacientes, no objetivos devem estar voltados ao tratamento das complicações da lesão primária. Além disso, deve-se buscar proporcionar uma melhor condição para o retorno da função cerebral. Apesar disso, os pacientes que apresentarem problemas relacionados ao sistema nervoso central (SNC) necessitarão de assistência ventilatória, pois estarão com drive respiratório diminuído.

Na maioria dos casos, os pacientes chegam a precisar dos cuidados prestados na Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Isso porque eles têm como principal objetivo manter a estabilidade hemodinâmica, metabólica e respiratória com o intuito de manter uma oferta adequada de oxigênio e nutrientes ao tecido cerebral (ABREU, ALMEIDA, 2009; TOLEDO et al., 2008).

A escala de Glasgow

O rebaixamento do nível da consciência detectado através da escala de Glasgow pode ser classificado de acordo com o escore da mesma. Vejamos a quais 3 níveis desta escala um paciente pode ser atribuído:

  • De baixo risco: assintomáticos e sem alterações neurológicas – realizando raio x do crânio;
  • De médio risco: são os pacientes que se envolvem em acidentes graves com histórias desconexas (apresentem sintomas de confusão mental, amnésia e síncope, devendo ser observados pela equipe multiprofissional e realizar uma tomografia de crânio);
  • E o de alto risco, como crianças espancadas, gestantes e pacientes com distúrbio de coagulação, por apresentarem sintomas como a piora do nível da consciência, distúrbios e funções motoras superiores, além de déficit da acuidade visual).

Quando tratamos sobre os casos no primeiro nível, percebemos que aproximadamente 80% dos pacientes são classificados como casos de trauma leve. Isso significa que eles estão definidos em um escore de 14 ou 15 na escala de Glasgow, e geralmente evoluem com recuperação sem intercorrência.

Já quando tratamos de traumatismo cranioencefálico do nível médio, temos que 10% dos pacientes apresentam esse tipo de trauma. Ele é definido como um nível de consciência de 9 a 13 na escala de Glasgow. Estes pacientes apresentam sintomas como confusão ou sonolência. Por isso, deve-se realizar uma tomografia de crânio e o neurocirurgião deve ser consultado para uma avaliação.

Ainda, sabemos que todos os pacientes precisam ser internados na UTI e realizar uma reavaliação entre as 12 horas e 24 horas após o trauma – especialmente os de alto risco, que devem ser internados e mantidos em observação.

Nestes casos, estão presentes lesões que apresentam um maior risco de mortalidade. Estes pacientes apresentam um nível de consciência de 3 e 8 na escala de Glasgow e exigem que a abordagem terapêutica seja imediata, sendo o mais importante os cuidados hemodinâmicos e suporte ventilatório (GENTILE et al., 2011). 

A Ventilação Mecânica no traumatismo cranioencefálico

A Ventilação Mecânica (VM) é um dispositivo terapêutico indispensável no tratamento de pacientes com casos graves de traumatismo cranioencefálico. Isso acontece pois a VM tem como função a proteção da via aérea através da intubação endotraqueal, permitindo a sedação e evitando os danos causados pela hipoxemia e hipercapnia (PEREIRA et al., 2018).

Na maioria das vezes, o TCE provoca distúrbios no ritmo respiratório, levando a uma retenção ou uma queda exagerada de CO2. Isso resulta em alcalose, acidose e/ou hipóxia. Assim, o uso da Ventilação Mecânica faz-se necessário no pós-trauma imediato, bem como nos primeiros dias para a regularização dos gases sanguíneos (PEREIRA et al., 2018).

É necessário ter o conhecimento da clínica do paciente submetido à VM para que seja possível realizar a opção terapêutica mais adequada. Os parâmetros do ventilador deverão ser verificados e registrados no formulário antes e após as terapias.

Ainda, é de suma importância que o fisioterapeuta tenha conhecimento acerca do equipamento de monitorização e que se sinta confortável em realizar os ajustes necessários para monitorar a pressão intracraniana (PIC). O posicionamento no leito também deve receber atenção, pois a cabeceira deve estar em uma posição de 30° e a cabeça retificada. Assim, é possível ter um melhor controle da PIC (PEREIRA et al., 2018).

Para controle da PIC, temos que a utilização da hiperventilação pode ser uma estratégia que se obtém pelo aumento da frequência respiratória, do volume corrente e da redução do espaço morto.

Além disso, devem-se evitar as modalidades ventilatórias que não garantam o volume corrente – como a modalidade de ventilação controlada a pressão (PCV) – pois assim ocorre a vasodilatação encefálica, aumentando a PIC. Já as modalidades controladas a volume podem ser utilizadas, pois garantem uma vasoconstrição encefálica, reduzindo a PIC (PEREIRA et al., 2018). 

Assim, temos que a Ventilação Mecânica é essencial para o controle dos pacientes com ventilação controlada a pressão a fim de regular as pressões parciais de O2 e CO2, que são decisivas para o funcionamento do SNC (PEREIRA et al., 2018).

Conclusão

A Fisioterapia nas Unidades de Terapia Intensiva ganha cada dia mais seu espaço e reconhecimento por se mostrar eficaz e efetiva na melhora dos pacientes com o quadro de ventilação controlada a pressão.

Isso acontece principalmente no controle dos parâmetros e modalidades da Ventilação Mecânica, que garantem a estabilização e manutenção do tecido neurológico como um todo em diversos casos, como o de traumatismo cranioencefálico.

Referências

ABREU, M. O.; ALMEIDA, M. L. Manuseio da ventilação mecânica no trauma cranioencefálico: hiperventilação e pressão positiva expiratória final. Rev Bras Ter Intensiva. v.21, n.1, p.72-79, 2009.

GENTILE, J. K. A.; et al. Condutas no paciente com trauma crânioencefálico. Rev Bras Clin Med. v. 9, n.1, p.74-82, 2011.

ISRAEL, J. L.; QUEIROZ, F. J. O.; AMARAL, T. L. M.; CACIANO, K. R. P. S.; PRADO, P. R. Fatores relacionados ao óbito em pacientes com traumatismo cranioencefálico. Rev enferm UFPE online. v. 13, n.1, p.9-14, 2019.

OLIVEIRA, L. A. M.; et al. Assistência de enfermagem em pacientes vítimas de traumatismo Crânio encefálico: revisão integrativa. Rev. UNINGÁ, Maringá, v.55, n.2, p. 33-46, 2018.

PEREIRA, D. A.; et al. Efeitos da ventilação mecânica invasiva nos pacientes com traumatismo cranioencefálico na unidade de terapia intensiva: uma revisão da literatura.Revista UNIABEU. v.11, n.28, 2018. 

RODRIGUES, A. L.; CAVALCANTI, A. R. M.; SOUZA, A. M.; SANTOS, D. A.; LIMA, L. R. S.; ALMEIDA, M.; SILVA, G. C.; CARVALHO, A. C. R. Trauma cranioencefálico. Revista de trabalhos acadêmicos. v.5, n.2, 2018.

SANTOS, J. N. P.; SILVA, C. S.; JESUS, C. V. F.; OLIVEIRA, C. G. S. Traumatismo crânio-encefálico: uma abordagem sistematizada pela enfermagem. Universidade de Tiradentes, 2017. 

SILVA, F. S.; CARVALHO FILHA, F. S. S. Trauma crânio encefálico como um problema de saúde pública: uma revisão integrativa da literatura. ReonFacema. v.3, n.1, p.389-395, 2017.

SOUZA, R. J., ZEDAN, R. Assistência fisioterapêutica a pacientes com traumatismo crânio encefálico (tce) em unidade de terapia intensiva (uti): relato de caso. Revista Hórus. v. 8, n. 2, p. 21-28, 2013. 

TOLEDO, C.; GARRIDO, C.; TRONCOSO, E.; LOBO, S. M. Efeitos da fisioterapia respiratória na pressão intracraniana e pressão de perfusão cerebral no traumatismo cranioencefálico grave. Rev Bras Ter Intensiva. v.20, n.4, p. 339-343, 2008.