A lombalgia é um importante problema de saúde pública, que afeta grande parte da população em idade ativa. A doença inclusive é responsável por grande parte dos afastamentos do trabalho, diminuindo drasticamente a produtividade e a qualidade de vida.

Estima-se que até 80% de todos os adultos terão, em alguma ocasião, algum tipo de lombalgia durante a vida, sendo que essa é uma das queixas mais frequentes nas consultas médicas.

A lombalgia é definida como uma dor ou desconforto que aparece na região lombar, localizada abaixo da margem costal e acima da prega glútea interior, podendo irradiar ou não para os membros inferiores.

Em 1987 Waddel dividiu a lombalgia em três categorias, divisão essa com aceitação internacional:

• Doença Espinhal Específica
• Dor Radicular
• Lombalgia Inespecífica

Em relação a evolução, as lombalgias podem ser classificadas como:

• Aguda: Persiste por menos de 6 semanas.
• Subaguda: Quando a dor dura de 6 a 12 semanas.
• Crônica: Quando a dor persiste por 12 semanas ou mais.
• Recorrente: Quando um novo episódio de lombalgia aparece após um período assintomático.

A lombalgia atinge mais de 70% da população e sua prevalência entre os escolares e aproxima da dos adultos, sendo predominante nos adolescentes.

Nos adultos a faixa etária mais acometida é a economicamente ativa, entre os 35 e 55 anos. Os episódios agudos se resolvem geralmente dentro de 6 semanas em 90% dos casos, porém entre 2% a 7% das pessoas a lombalgia evolui para crônica.

A lombalgia inespecífica é a forma mais prevalente, estando presente em 85% a 95% dos casos.

Anatomia da coluna lombar

A coluna vertebral é composta por 26 ossos articulados, em uma estrutura curva e flexível.

As principais funções da coluna são suportar o peso do tronco e o distribuir para os membros inferiores, proteger a medula espinhal, gânglios e nervos espinais, vasos sanguíneos e conferir mobilidade para o tronco.

Ossos

As vértebras são peças ósseas irregulares que quando unidas formam a coluna vertebral. Em anatomia a referência das vértebras é feito por abreviação, utilizando a primeira letra da nomenclatura da curvatura. Além da letra, são utilizados os números das vértebras, em algarismos romanos:

• C para Cervical – CI – CVII
• T para Torácica – TI – TXII
• L para Lombar – LI – LV
• S para Sacral – SI – SV
• Co para Coccígea – CoI – CoIV

Ao todo a coluna conta com 33 vértebras.

Cada vértebra possui particularidades, mas todas elas possuem uma estrutura típica. Essa estrutura típica é formada pelo corpo vertebral, pedículo vertebral, forame vertebral, processo transverso, processo articular superior e inferior, lâmina vertebral e processo espinhoso.

A coluna vertebral é dividida em cinco regiões:

1) Cervical – formada por 7 vértebras, sendo a região com maior mobilidade da coluna vertebral. Na coluna cervical as vértebras possuem o menor corpo vertebral, com exceção da primeira e sétima vértebras.

2) Torácica – formada por 12 vértebras que se articulam com um par de costelas. No início da coluna torácica as vértebras apresentam um corpo em forma de coração e na parte distal, se assemelham com as vértebras lombares por ser uma região de transição.

3) Lombar – formada por 5 vértebras e é nessa região que se concentra todo o peso do corpo. Por esse motivo as vértebras são mais robustas e maiores.

4) Sacral – composta por 5 vértebras fundidas, fenômeno que ocorre na idade adulta e se transformando em um único osso, denominado sacro. O sacro se articula superiormente com a quinta vértebra lombar, lateralmente com os ossos do quadril e inferiormente com o cóccix.

5) Coccígea – formada por quatro vértebras, que também se fundem em um osso com a idade, formando o cóccix.

Na vista anterior a coluna deve se apresentar de forma linear, sem desvios ou curvaturas. Mas na vista lateral é necessária a apresentação de curvaturas fisiológicas, que servem para aumentar a resistência da coluna, melhorar a distribuição de cargas e evitar compressões.

A coluna apresenta no total 4 curvaturas fisiológicas:

• Lordoses: curvaturas que apresentam concavidade posterior, encontradas nas regiões cervical e lombar.
• Cifoses: curvaturas que apresentam concavidade anterior, encontradas nas regiões torácica e sacro-coccígea.

O que é lombalgia crônica inespecífica?

A lombalgia crônica inespecífica é caracterizada por sintomas na região lombar, com ou sem irradiação, que compreendem a maioria as dores lombares em pacientes com problemas relacionados à coluna vertebral.

O corpo humano tem um centro gravitacional onde mantém o equilíbrio entre músculos e ossos para manter a integridade das estruturas, protegendo-as contra traumatismos independente da posição (em pé, sentada ou deitada).

Na lombalgia crônica inespecífica geralmente ocorre um desequilíbrio entre a carga funcional (esforço requerido para atividades do trabalho e vida diária) e a capacidade (potencial de execução para essas atividades).

Esse tipo de lombalgia se caracteriza pela ausência de alteração estrutural, ou seja, não há redução do espaço do disco, compressão de raízes nervosas, lesão óssea ou articular, escoliose ou lordose acentuada que possam levar a dor na coluna. Apenas 10% das lombalgias tem uma causa específica de doença determinada.

Mesmo sem a presença de uma alteração estrutural a lombalgia inespecífica pode causar limitação das atividades de vida diária e incapacidade para o trabalho, podendo ser temporária ou permanente, sendo que essa é uma das principais causas de falta no trabalho no mundo ocidental.

A lombalgia crônica inespecífica é responsável por 80% de todos os casos registrados em pacientes entre 25 e 55 anos de idade, constituindo subgrupos de pacientes onde a dor não possui uma origem específica e na maioria das vezes são mal definidas quando ao diagnóstico.

A incidência da doença é maior em trabalhadores que são submetidos a esforços físicos pesados, como levantamento de pesos, movimentos repetitivos e posturas estáticas frequentes.

A lombalgia crônica inespecífica possui evolução favorável e com bom prognóstico, sendo que 75% dos indivíduos se recuperam em quatro semanas, 90% em três meses e 95% em seis meses. Aproximadamente 14% a 50% dos pacientes apresenta recorrência, dependendo da atividade de trabalho.

É importante identificar os pacientes com risco de recorrência por diversas razões. Primeiro porque a história da dor lombar inespecífica mostra que pacientes com recuperação mais lenta apresentam um risco elevado de recorrência, cronicidade e cuidados prolongados, o que gera custos elevados e diminuição da qualidade de vida por causa do sofrimento humano.

A prevalência da lombalgia inespecífica é maior no sexo feminino. Alguns autores acreditam que mulheres apresentam mais riscos que os homens por causa das particularidades anátomo-funcionais que quando somadas, podem facilitar o surgimento da lombalgia.

Mulheres apresentam menor estatura, menos massa muscular, menos densidade óssea, maior fragilidade articular e menor adaptação ao esforço físico. Além disso a soma da carga imposta pela feitura das atividades domésticas potencializa esse risco.

Causas

A lombalgia crônica específica não apresenta uma causa aparente, pois não está ligada a nenhuma doença como infecção tumor, osteoporose, processos inflamatórios e etc.

Na maioria dos casos a dor está ligada apenas a má postura, excesso de peso e sedentarismo. Mas alguns outros fatores que podem contribuir para distorções posturais são:

1. Atitudes Habituais ou Profissionais (Permanência na Posição de Pé ou Sentada por Muito Tempo)
2. Obesidade
3. Abdome em Pêndulo
4. Visceroptose
5. Pé Vicioso
6. Massas Musculares Insuficientemente Desenvolvidas

O excesso de peso produz uma maior pressão sobre as estruturas da coluna (discos intervertebrais, raízes nervosas, articulações interapofisarias e ligamentos intervertebrais) resultando em dor. Outros fatores que contribuem para a lombalgia no paciente obeso são a flacidez e a distensão da parede abdominal, que impede o suporte adequado para a coluna.

A lombalgia inespecífica é causada por desvios da postura normal.

Sintomas

A lombalgia crônica inespecífica apresenta as seguintes características:

• Ocorre entre os 20 e 55 anos de idade
• Apresenta Dor na região Lombossacra, Nádegas e Pernas
• Dor em Peso
• Dor Mecânica que varia com a Atividade Física e o Tempo
• Piora com Esforço Físico, principalmente na parte da tarde
• Alivia com Repouso
• Não Apresenta Alterações Neurológicas
• Não Apresenta Contratura Muscular
• Responde bem às Medicações
• Apresenta bom Prognóstico – 90% dos Pacientes se recuperam em 6 Semanas
• É Associada com Sedentarismo e Postura Inadequada

Tratamento fisioterapêutico para os pacientes

O tratamento de comprometimentos na coluna vertebral segue, em teoria, o mesmo princípio de tratamento dos tecidos dos membros. Mas a proximidade da coluna de estruturas-chave da medula espinha e raízes nervosas faz com que essa região tenha um grande fator de complicação.

O terapeuta precisa identificar as relações funcionais complexas das articulações facetarias, articulações intervertebrais, músculos, fáscias e sistema nervoso. Além disso, é preciso saber examinar e avaliar o paciente que apresenta dor e limitações funcionais decorrentes da lombalgia crônica específica.

O tratamento da lombalgia crônica inespecífica visa, no início, diminuir a dor e os desconfortos causados pela doença.

Para isso podem ser utilizados recursos terapêuticos como coadjuvantes que vão auxiliar no controle da dor nas fases iniciais da doença, onde o paciente apresenta grande limitação. Os recursos mais utilizados são:

Crioterapia

A crioterapia é utilizada para ajudar no controle da dor e da inflamação local, utilizando recursos terapêuticos de baixas temperaturas (entre 0 e 18ºC).

Ao utilizar o frio, o corpo responde com uma série de resposta locais como vasoconstrição, diminuição da taxa metabólica, diminuição da inflamação e diminuição da dor.

Termoterapia

A termoterapia é o recurso onde o calor é utilizado com o objetivo de conseguir resultados terapêuticos que vão auxiliar o tratamento fisioterápico.

Para alcançar os objetivos terapêuticos é necessário utilizar agentes de aquecimento que aumentem a temperatura da pele até 40ºC a 45ºC

A termoterapia pode ser dividida em:

• Superficial: quando atinge tecidos superficiais, limitados a profundidades de menos de 2cm. Exemplos de calor superficial: compressas quentes, banho de parafina e infravermelho
• Profunda: quando consegue penetrar nas estruturas mais profundas, em profundidades maiores que 2cm. Exemplos de calor profundo: ultrassom terapêutico e diatermia por ondas curtas.

O calor oferece efeitos opostos ao do frio (causa vasodilatação e aumenta a resposta metabólica), mas os dois recursos auxiliam na diminuição da dor e do espasmo. Porém o calor é utilizado apenas para dores sub-agudas e crônicas.

Eletroterapia

A eletroterapia é o uso de correntes elétricas com o objetivo de auxiliar no tratamento fisioterápico.

Um dos aparelhos mais utilizados na fisioterapia é o TENS.

• TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) – estimulação elétrica nervosa transcutânea): utiliza estimuladores elétricos que emitem correntes pulsadas. O objetivo é estimular fibras nervosas que resultam na diminuição da dor aguda e crônica em diversas patologias musculoesqueléticas, através de eletrodos estimuladores.

Acupuntura

­A acupuntura é uma das mais antigas abordagens terapêuticas, sendo muito utilizada no tratamento das lombalgias.

É uma intervenção segura que se demonstra eficaz em pacientes com dor lombar e com grandes expectativas, que estimula pontos anatômicos cutâneos e musculares específicos, com o objetivo de diminuir a dor.

Exercício terapêutico

Os exercícios terapêuticos são definidos como um conjunto de movimentos específicos, que tem como objetivo desenvolver e treinar a musculatura e as articulações, como o uso de uma rotina de prática ou por treinamento físico.

A finalidade é promover a saúde física do indivíduo e a terapia por exercício engloba um grupo heterogêneo de intervenções.

Os exercícios para lombalgia podem ser feitos de forma individual ou por grupos, sempre com a supervisão de um fisioterapeuta. Os exercícios também podem ser realizados em casa, utilizando máquinas ou na piscina.

Existem vários tipos de exercícios utilizados na reabilitação, como os aeróbicos, exercícios de fortalecimento, alongamento, estabilização, balanço e coordenação. Os exercícios podem variar em intensidade, frequência e duração.

Os exercícios específicos que promovem a contração independente dos músculos profundos do tronco, com contração do transverso do abdômen e multifido, promovem efeitos benéficos da redução da dor e da incapacidade em pacientes com lombalgia crônica, além de diminuir a recorrência após um episódio de dor aguda.

A terapia deve iniciar com um trabalho de flexibilidade com o objetivo de ganhar a elasticidade dos principais grupos musculares que quando estão encurtados, podem aumentar a compressão na coluna vertebral, principalmente na região da coluna lombar.

Os exercícios de flexibilidade permitem que o músculo recupere seu comprimento funcional, possibilitando a melhora na amplitude e liberdade de movimento, melhor alinhamento postural e a integridade de suas funções fisiológicas.

Três métodos de alongamentos são utilizados para melhora da flexibilidade:

1. Alongamento Balístico
2. Alongamento Estático
3. Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva

O alongamento estático é o mais efetivo, sendo o método mais usado na prática clínica devido à simplicidade na execução e o menor potencial traumático para o tecido muscular e tendíneo.

No alongamento estático uma força relativamente constante é aplicada no músculo, se modo lento e gradual até um ponto máximo suportado pelo paciente, sem que haja reflexo de estiramento. O alongamento deve ser mantido por um curto período de tempo.

Os alongamentos podem ser ativos ou passivos, focando nos determinados grupos musculares: inclinadores e extensores cervicais, adutores horizontais do braço e abdutores da escápula, extensores do tronco, flexores da coxa e da perna e flexores plantares.

O alongamento deve ser realizado inicialmente, por 15 segundos, aumentando gradativamente o tempo até 30 segundos, respeitando a tensão máxima e a dor de cada paciente.

O programa de fortalecimento muscular deve ser realizado de forma global, porém os seguintes grupos musculares devem ser priorizados:

• Elevadores de Ombros
• Abdutores Horizontais dos Braços
• Abdutores das Escápulas
• Flexores, Extensores, Inclinadores e Rotadores de Tronco
• Extensores e Abdutores de Coxa
• Músculos Intrínsecos da Coluna Vertebral

Os exercícios de estabilização se caracterizam por uma atividade muscular isométrica, de baixa intensidade e que envolve os músculos profundos do tronco, principalmente o transverso do abdômen e os multifidos lombares. Os exercícios são sutis, específicos e precisos, reduzindo a dor e reflexo de inibição muscular.

Os exercícios de estabilização lombar também são conhecidos como exercícios de estabilização central, estabilização dinâmica, controle vertebral neutro, fusão muscular e estabilização do tronco.

Todos os exercícios enfatizam os músculos do tronco inferior que são responsáveis pela estabilidade funcional e proteção da coluna vertebral durante demandas posturais e de movimento.

Esse centro de força, também conhecido como “core”, é uma espécie de caixa formada pelos músculos abdominais na frente, os paravertebrais e glúteos atrás, o diafragma em cima e os músculos do assoalho pélvico na base, todos trabalhando como uma unidade que estabiliza a região lombar.

O tratamento fisioterapêutico deve focar no fortalecimento de toda a região da coluna, com ênfase dos músculos estabilizadores.

Contra-indicações de exercícios

É importante orientar o paciente que o repouso absoluto é contraindicado, e que o prolongamento do repouso aumenta a probabilidade de transformação em dor crônica e atrasa o retorno à atividade laboral.

O repouso relativo nunca deve ser superior a dois dias, sendo necessária a manutenção de uma atividade dentro dos limites que permitam não ter dor.

Após esse período é o paciente deverá ser encorajado a caminhar e restabelecer as atividades de vida diária.

Cuidados a serem tomados

Exercícios específicos para dor lombar não são indicados para doentes com dor aguda, mas após a fase aguda a prática de exercícios deverá ser realizada para auxiliar no processo de reabilitação e para prevenção de recorrências.

Conclusão

A lombalgia crônica inespecífica é definida como uma dor localizada entre a margem costal e a prega glútea inferior, com ou sem irradiação para membros inferiores, que persiste por pelo menos 12 semanas.

A dor lombar é um dos motivos mais frequentes de ida aos consultórios médicos, sendo uma causa importante de afastamento do trabalho.

Aproximadamente 90% dos casos têm resolução espontânea em cerca de 6 semanas.

O tratamento de lombalgia crônica inespecífica é geralmente conservador, com uso de anti-inflamatórios não esteroides, acupuntura, RPG, massoterapia, hidroterapia e fisioterapia. A grande maioria dos pacientes responde bem ao tratamento conservador.

Após a realização de uma avaliação completa e minuciosa, são traçados os objetivos e condutas a serem realizados para o paciente. A conduta deve ser individualizada, respeitando a dor e a condição física de cada indivíduo a ser tratado.

Na fisioterapia são utilizados os recursos terapêuticos para diminuição dos sintomas de dor e exercícios terapêuticos, sendo que o alongamento estático é muito utilizado, junto com exercícios de fortalecimento de músculos do tronco e de estabilizadores da coluna.

A fisioterapia é muito eficaz na redução da dor, no aumento da capacidade funcional e no aumento da flexibilidade global, melhorando o quadro de lombalgia crônica e devolvendo ao paciente a melhora da qualidade de vida e retorno às suas atividades de vida diária e profissional.

 

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