*Esse conteúdo é científico e pode ser utilizado para pesquisas*
Escrito por: Ana Julia Martins da Silveira; Anelise Daniel Ribeiro; Gabrielli Franco Moura; Isabella Kelly Divino; Renata Silva de Toledo; Sarah de Oliveira Andrade; Tainara Nielly Alves; Vinicius de Moura Silva Lima.
Orientado por: Profª Ma. Pâmela Camila Pereira.
Atualmente as doenças cardiovasculares (DCV) são responsáveis pela principal causa de morte no Brasil e no mundo, sendo consideradas um problema de saúde pública. Fatores como estresse, sedentarismo, obesidade, hipertensão, dislipidemias, tabagismo e diabetes são grandes responsáveis pelo surgimento e agravamento das doenças que afetam o miocárdio.
Dentre as doenças, destaca-se o Infarto Agudo do Miocárdio (IAM), sendo caracterizado como uma área de necrose isquêmica, causada por um desequilíbrio entre a oferta de nutrientes ao miocárdio, que tem como consequência de uma obstrução do fluxo coronariano. Os principais sintomas incluem: dor precordial intensa irradiada para várias partes do corpo, como a mandíbula, coluna, região cervical e braços, especialmente a face interna do braço esquerdo, além de náusea, vômito, sudorese e ansiedade.
O diagnóstico deve ser realizado de modo precoce através dos sintomas, ou seja, dor típica acima de 20 minutos, alterações eletrocardiográficas (ECG) compatíveis com necrose (ondas Q) e com marcadores bioquímicos, como elevações tardias de CK e CK-MB. O paciente com IAM deve receber intervenção médica imediatamente para diminuir possíveis riscos e complicações. A intervenção fisioterapêutica é essencial no tratamento pós Infarto Agudo do Miocárdio sendo realizada já na fase hospitalar, que tem a finalidade de promover benefícios gerais, melhorar a qualidade de vida e prevenir o reinfarto (COSTA et al., 2018).
Fisiopatologia
Conforme as alterações patológicas, o IAM pode ser dividido em dois tipos principais:
- Infarto Transmural;
- Infarto Subendocárdico.
Nos infartos transmurais a necrose isquêmica envolve toda ou quase toda a espessura da parede ventricular irrigada por uma única artéria coronária (PASTERNAK; BRAUNWALD; SOBEL, 2003).
Já o infarto subendocárdico, constitui uma área de necrose isquêmica limitada ao terço interno ou, no máximo, à metade da parede ventricular. A zona subendocárdica é normalmente a região do miocárdio com menor irrigação e, por isso, é muito vulnerável a qualquer redução do fluxo coronariano (ROBBINS, 2010).
De modo geral, as alterações morfológicas observadas na evolução das áreas de infarto subendocárdico e transmural são qualitativamente semelhantes, porém as áreas de infarto subendocárdico tendem a ser menores (ROBBINS, 2010).
O Infarto Agudo do Miocárdio se inicia comumente por meio da conversão súbita e inesperada da placa aterosclerótica de natureza estável em uma lesão com características aterotrombóticas potencialmente fatais, nesse evento ocorre à ruptura, erosão superficial e fissuramento ou, em alguns casos, hemorragia profunda. Na maioria dos eventos, a alteração do ateroma provoca o desenvolvimento de trombos sobrepostos os quais ocluem por completo a artéria afetada. Tais eventos agudos encontram-se frequentemente interligados à inflamação intralesional que medeia à iniciação, evolução e complicações agudas da doença aterosclerótica (SIERVULE et al., 2014).
A ruptura de placa ocorre como um desequilíbrio nas forças, agindo sobre a capa aterosclerótica. A capa é formada por colágeno de células musculares lisas. A diminuição na produção de colágeno e o aumento de catabolismo por metaloproteinases de matriz enfraquecem a estrutura.
Sabe-se que os macrófagos produzem metaloproteinases e catepsinas, as quais quebram o colágeno e a elastina, respectivamente. Placas com poucas células musculares lisas são mais vulneráveis, bem como aquelas com acúmulo de macrófagos e lago lipídico. Finalmente, os macrófagos geram micropartículas trombóticas, que podem acumular no interior das placas ateroscleróticas nos núcleos necróticos (IBANEZ et al., 2018; PIEGAS et al., 2015).
No caso de um Infarto Agudo do Miocárdio típico, ocorre a seguinte sequência de eventos:
- Alteração súbita da morfologia de uma placa aterosclerótica;
- Formação de microtrombos em virtude da exposição ao colágeno subepitelial e conteúdo necrótico da placa pelas plaquetas;
- Vasoespasmo estimulado por mediadores liberados pelas plaquetas;
- Aumento do trombo pela ativação da cascata de coagulação pelo fator tecidual;
- Evolução do trombo em minutos com oclusão do lúmen do vaso. (SIERVULE et al., 2014).
Em 90% dos casos o IAM intercorre em conformidade com a doença aterosclerótica. Entretanto, em 10% dos casos, o infarto se dá devido a ausência de doenças coronarianas típicas. Nesse contexto, os outros mecanismos responsáveis podem incluir vasoespasmo, com ou sem aterosclerose coronariana, êmbolos provenientes do átrio esquerdo associados à fibrilação atrial, a um trombo mural situado no ventrículo esquerdo ou endocardite vegetante ou infectante, material protético intracardíaco e, ainda, isquemia e trombose causadas por alterações de pequenos vasos intramurais coronarianos, anormalidades hematológicas, deposição amilóide nas paredes vasculares e baixa pressão sistêmica (choque) (MIRANDA; RAMPELLOTTI, 2019; MANSUR; FAVARATO, 2016).
Reabilitação Cardiovascular (RCV)
De acordo com a definição da Organização Mundial de Saúde (OMS), a Reabilitação Cardiovascular (RCV) inclui todas as ações empreendidas para promover aos pacientes portadores de cardiopatia, ópticos físicos, mental e social, permitindo-os ganhar o máximo de capacidade funcional na sociedade, sendo desse modo, um programa multifacetado e abrangente (ALVES et al., 2018). Segundo as diretrizes para RC da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), seus objetivos são melhor alcançados por meio da prática do exercício físico, acompanhada de ações educacionais voltadas para mudanças no estilo de vida (CAMPOS; PORTO, 2009).
A RCV deve ser iniciada aos primeiros sintomas de doença cardíaca, imediatamente seguindo as fases de um evento agudo coronário, ou período prévio seguindo o tratamento invasivo. Nenhum limite temporal deve ser imposto na RCV (ALVES et al., 2018).
Grande parte do sucesso dos programas de RCV, contudo, é devido à terapia baseada no exercício físico, que é considerada a estratégia central destes programas (RICARDO; ARAÚJO, 2006).
Atualmente, o processo de prevenção e recuperação cardíaca passa por várias fases, sendo elas a fase I, também chamada de hospitalar, que é quando o paciente é admitido, fase II, ambulatorial, que se inicia após a alta e/ou após o evento cardiovascular ocorrido e por último a fase III que não tem uma duração específica, mas tem como objetivo supervisionar a manutenção das condições do paciente. (NEVES et al 2017; LEITE et al 2012; SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2006).
A fase I é aplicada ao paciente internado, destinada à recuperação de pacientes hospitalizados por descompensação clínica de natureza cardiovascular, pulmonar e metabólica que envolvem infarto do miocárdio ou cirurgia de revascularização miocárdica, intervenções coronárias percutâneas por técnica de balão ou implante de stent, cirurgias para valvopatia, cirurgias para cardiopatia congênita, transplante cardíaco, angina do peito de caráter estável e paciente com fatores de risco para doença coronária. A fase II é a primeira etapa extra hospitalar, iniciando-se imediatamente após a alta, com duração prevista entre três a seis meses, podendo em algumas situações se estender por mais tempo. Deve ser individualizada e supervisionada por uma equipe multidisciplinar (CORTEZ et al., 2006; NUNES, 2010).
A fisioterapia possui um papel fundamental no processo de RCV, com ênfase de atuação nas fases I e II. O exercício físico e a biomecânica são fundamentais para eliminar ou reduzir as limitações físicas e sociais advindas das patologias cardíacas (MAIR et al., 2008).
Na fase 1 o fisioterapeuta deve trabalhar com exercícios físicos de baixa intensidade e também educar o paciente quanto aos fatores de risco associados. Além do fisioterapeuta, a equipe profissional ideal deve ser composta por médico, enfermeiro, nutricionista e psicólogo (CORTEZ et al., 2006).
A fase III de reabilitação pós-infarto agudo do miocárdio é recomendada especialmente para pacientes crônicos que mantêm a estabilidade clínica. Os protocolos específicos fornecerão aos pacientes pós-infartados, o desenvolvimento da capacidade aeróbica e física com o máximo de segurança. O principal tratamento fisioterapêutico, pós IAM na fase III de RCV, consiste na utilização de protocolos que constem exercícios aeróbicos, resistência, relaxamento e flexibilidade. Há de se considerar também que os programas para pacientes coronariopatas constituem ferramenta importante para as mudanças nos estilos de vida desses pacientes e na prevenção de ocorrência de outros eventos cardíacos. A prescrição de exercícios nesses pacientes deve ser observada com rigor, pois um excesso poderá levar a efeitos colaterais indesejados (ABREU et al., 2017).
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), a RCV caracteriza-se como um somatório de atividades que garantem à cardiopatas melhores condições físicas, mentais e sociais. Atualmente, a intervenção ocorre na Fase Hospitalar, englobando atitudes tomadas do início do evento à alta, e na fase Ambulatorial (RCVA), correspondente a reabilitação fora do ambiente hospitalar. Os programas de RCVA foram desenvolvidos com ênfase no exercício físico, acompanhadas por ações educacionais para mudanças no estilo de vida (BOTELHO, 2013).
Segundo as Diretrizes do American College Of Sports Medicine (ACSM) utiliza-se o princípio FITT-VP (Frequência, Intensidade, Tempo, Tipo, Volume e Progressão) para a prescrição de exercícios para cada indivíduo. O princípio avalia a frequência do exercício por semana, de duas a três vezes, dependendo da intolerância inicial; a intensidade mensurada através de resultados do teste de esforço cardiopulmonar (TECP), usando 40% a 80% da capacidade de exercícios usando a frequência cardíaca máxima (FCMAX) ou a reserva da frequência cardíaca (RFC) ou o consumo de oxigênio máximo ou pico (VO2MAX ou VO2PICO), ou ainda o consumo de oxigênio reserva (VO2R); o tempo de duração, recomenda-se de 30 a 60 min/dia; quanto ao tipo ou modo de exercícios, como aeróbicos, exercícios rítmicos, para condicionamento físico dentre outros; o volume se dá pela frequência, intensidade e tempo de cada exercício e por último a progressão que se pode considerar o aumento das atividades tolerado pelo paciente (TRINDADE, 2020).
O exercício físico regular, principalmente o exercício aeróbico, produz adaptações cardiovasculares, como a vasodilatação na musculatura ativa, reduzindo resistência vascular periférica, prevenindo, dessa forma, o desenvolvimento de doença arterial coronariana, além de reduzir os sintomas em pacientes com doença cardiovascular estabelecida. Estudos observacionais demonstraram diminuição do número de eventos coronarianos em indivíduos que realizam atividade aeróbica (THOMPSON et al., 2011).
Conclusão
Os protocolos de reabilitação cardiovascular, realizados de maneira correta e passando por todas as fases da reabilitação resultam, para os pacientes, frequências cardíacas mais baixas, melhora na aptidão cardiorrespiratória e níveis mais elevados de qualidade de vida.
A reabilitação cardiovascular pós Infarto Agudo do Miocárdio, mostra-se eficaz na redução global da mortalidade cardiovascular, juntamente com a redução de internações hospitalares em curto prazo.
Referências
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BOTELHO, P. M. Benefícios da Reabilitação Cardiovascular Ambulatorial em Pacientes Pós-Infarto Agudo do Miocárdio. Revista Inspirar, Salvador – Ba, v.5, n.1, p.1-7, abr. 2013.
COSTA, F. A. S, et al. Perfil demográfico de pacientes com Infarto Agudo do Miocárdio no Brasil: Revisão Integrativa. SENARE, Sobral. v.17, n.02, p.66-73. Jul / Dez- 2018.
FERNANDES, L. T.; CAVALCANTE, D. A. L.; AMARANTES, W. A. Infarto Agudo do Miocárdio e suas Características Fisiopatológicas. Revista Renovare, v.1, 2020.
LOPES, V. C. et al. Alterações morfológicas cardiovasculares no infarto agudo do miocárdio–revisão de literatura. Revista da Saúde da AJES, v.1, n.1, 2015.
MOREIRA, B. A. F. et al. A atuação da fisioterapia na fase I da Reabilitação Cardiovascular após infarto agudo de miocárdio. Fisioterapia Brasil, v. 19, n. 3, 2018.
SIERVULI, Marcos Tadeu Ferreira et al. Infarto do miocárdio: alterações morfológicas e breve abordagem da influência do exercício físico. Rev Bras Cardiol, v. 27, n. 5, p. 349-55, 2014.
TRINDADE, C. M. Treinamento Aeróbico nas Fases II e III em Pacientes Pós IAM: Uma Revisão Integrativa De Literatura. Revista Inspirar, Paraíba – RN, v.4, n.20, p. 1-14, dez. 2020.
VARGAS, M. H. M.; VIEIRA, R.; BALBUENO, R. C. Atuação da Fisioterapia na Reabilitação Cardiovascular durante as Fases I e II – Uma Revisão da Literatura. Revista Contexto & Saúde, v. 16, n. 30, p. 85-91, 2016.
