O desmame da ventilação mecânica tem como objetivo retirar o suporte ventilatório, após o uso dos pacientes portadores de insuficiência respiratória aguda, como também nos casos crônicos agudizados, auxiliando na manutenção de oxigenação ou na ventilação.
O desmame ventilação mecânica é um recurso que oferece um suporte ventilatório em pacientes mais críticos internados nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI), podendo ser realizado através da ventilação mecânica não invasiva (VMNI) ou pela ventilação mecânica invasiva (VMI).
Aproximadamente um terço dos pacientes internados na UTI necessitam de intubação e de ventilação com pressão positiva.
Sendo assim, a ventilação mecânica vem com a finalidade de diminuir a atividade da musculatura respiratória e do gasto de oxigênio, que, por consequência, diminuirá os sintomas de desconforto respiratório nos pacientes, permitindo empregar as terapias apropriadas ao tratamento.
No entanto, apesar dos grandes benefícios da ventilação mecânica, existe um alto risco de morbidade e mortalidade, diretamente relacionada à associação dela com a pneumonia, devido ao acúmulo de secreção pela tosse ineficaz apresentada pelo paciente.
Outras complicações também podem ocorrer pelo uso da VM, como lesão traqueal, barotrauma, atelectasia e a toxicidade causada pelo uso prolongado de oxigênio.
Por isso, no texto de hoje, a Liga Acadêmica de Fisioterapia Respiratória e Tabagismo separou um conteúdo especial sobre o desmame da ventilação mecânica no tratamento dos pacientes. Boa leitura!
Qual o momento certo de iniciar o processo do desmame?
A descontinuidade do suporte ventilatório é caracterizada por desmame, uma palavra utilizada corriqueiramente na UTI. Dessa forma, o desmame da ventilação mecânica é definido pelo protocolo de retirada do paciente da ventilação artificial para a espontânea, sendo considerado um processo individualizado que pode ocorrer de forma gradual ou rápida.
Esse processo é indicado à medida que o quadro clínico do paciente se apresenta mais estável e que não venha necessitar o suporte ventilatório total.
Sendo assim, a fisioterapia exerce um papel essencial na recuperação dos pacientes hospitalizados, a fim de auxiliar no restabelecimento da condição clínica.
Além disso, busca minimizar os problemas mais comuns pelo uso prolongado da ventilação mecânica, como a fraqueza global muscular, a imobilidade e o descondicionamento físico, que são fatores agravantes do quadro clínico e contribuem para o aumento do período de permanência hospitalar.
Atuação fisioterapêutica no desmame da ventilação mecânica
A fisioterapia faz parte do atendimento multidisciplinar que oferece aos pacientes internados nas UTI’s.
Sua atuação é extensa e se faz presente desde o processo de preparo do ventilador mecânico (antes da admissão do paciente) e nos ajustes necessários do equipamento acompanhando em toda fase de internamento, seja durante o uso da ventilação mecânica, na sua interrupção, assim como no desmame e, por conseguinte, na extubação.
A atuação da fisioterapia motora compreende evitar complicações causadas por um longo período de repouso no leito.
Principalmente em casos críticos, que necessitam de cuidados intensivos, esse acamamento prolongamento acarreta uma fraqueza generalizada muito comum.
A intervenção precoce tem mostrado grandes benefícios aos pacientes acamados, visto que a rápida perda de massa muscular se reduz pela metade, em menos de duas semanas em indivíduos que apresentam total imobilidade.
De acordo com a situação clínica do paciente, o posicionamento adequado no leito e a mobilização articular precoce podem contribuir na prevenção do imobilismo.
Desse modo o fisioterapeuta abrange funções como mobilização articular precoce para estimular o ganho da força muscular.
Ainda que a utilização dos exercícios passivos em pacientes submetidos à ventilação mecânica receba grau D de recomendação pelo III Consenso Brasileiro, como forma de prevenção dos encurtamentos e deformidades musculares.
Dessa maneira, não havendo contraindicações de realização dos exercícios passivos, que contribuem também minimização das dores musculares, aumento da tolerância ao exercício e manutenção da amplitude de movimento.
No que tange a fisioterapia respiratória, ela oferta terapias específicas que proporcionam a melhora da permeabilidade das vias aéreas, previnem o acúmulo de secreções brônquicas e melhoram a mecânica respiratória.
Visto que a musculatura respiratória é acometida pela fraqueza muscular, representando uma redução da tosse, a tornando ineficaz, diminuindo a ventilação alveolar, a capacidade vital e a capacidade pulmonar total.
Desta forma, o fisioterapeuta necessita intervir com medidas cabíveis, objetivando diminuir ou evitar tais complicações através de técnicas e exercícios direcionados para condicionamento da musculatura respiratória de forma eficiente.
A importância da fisioterapia respiratória no desmame da ventilação mecânica
A fisioterapia respiratória contribui para prevenção da pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) e hipoxemia nos pacientes que apresentam acúmulo de secreção e diminuição de expectoração, além de atuar no tratamento de atelectasia nos casos de diminuição ou ausência do reflexo de tosse, atenuando essa função.
Dessa forma, algumas técnicas empregadas para a reabilitação respiratória a fim de proporcionar a melhora da permeabilidade das vias aéreas, diminuição do acúmulo de secreção, incluem compressões torácicas manuais, drenagem postural, hiperinsuflação manual e aspiração traqueal.
Estudos recentes evidenciam que o uso da hiperinsuflação manual associado à aspiração traqueal garantem um aumento significativo de quantidade de secreção removida, além de obter um crescimento da complacência dinâmica em 30%.
Critérios para realizar o desmame da ventilação mecânica
A descontinuação da VMI pode se iniciar após a recuperação de um evento agudo o qual motivou a utilização da VM. Por isso, o processo de desmame da ventilação mecânica precisa ser realizado de forma gradual ou rápida, com utilização de um protocolo com base científica e um método padronizado.
Caso o paciente não apresente resultados positivos na primeira avaliação será realizado uma nova periodicamente.
Diante da estabilidade hemodinâmica, os números a serem seguidos são de temperatura <37,8°C e ausência de distúrbios hidroeletrolíticos com potássio, sódio, magnésio, cálcio e fosfato os quais podem prejudicar as funções da musculatura respiratória.
Em 1995, Luce colocou com critérios a serem observados para o desmame a melhora na insuficiência respiratória, necessidade de Fio² de 50% ou menos, mecânica ventilatória espontânea eficaz e capacidade vital (CV) pelo menos 10 ml/Kg, PiMáx de -20 cmH20 sendo que esse valor mínimo, VVM duas vezes mais que o VE de repouso.
Após avaliação, a monitoração do paciente deve ser realizada gasometria de 20–30 minutos e observar os sinais de desconforto respiratório.
Também é realizado o teste de respiração espontânea (TRE), no qual o paciente é submetido por um período de 30 minutos a duas horas com suplementação de VNI com Fio² até 0,4%, com a intenção de observar se as taxas de saturação de oxigênio no sangue arterial serão superiores a 90%.
No início do TRE deve ser medida a relação frequência respiratória por volume corrente com ventilômetro durante 1 minuto. Se o resultado se encontrar <105, o paciente será submetido a 120 minutos de TRE. Os parâmetros a serem seguidos são pressão de suporte 7cmH2O, PEEP de 5 cmH2O e com FiO2 de 0,4%.
Após o início do protocolo de desmame, a reintubação do paciente é um grande preditor de mortalidade, sendo necessários uma análise de forma criteriosa, pois as consequências das escolhas tomadas anteriormente não terão como serem revertidas.
Conclusão
A ventilação mecânica invasiva (VMI) tem como intuito ser um suporte ventilatório em pacientes críticos internados nas Unidades de Terapia Intensiva no qual apresenta muitos benefícios para aqueles que necessitam desse suporte para a vida.
Mas diante disso, temos inatividade da musculatura respiratória durante o processo de VMI, o qual acarreta riscos de morbidades e mortalidades.
O protocolo de desmame da ventilação mecânica é um período de muita atenção, sendo primordial no tratamento desses pacientes críticos, visto que diante de uma estabilização precisamos retirar de forma segura a assistência deles.
Por isso que a atuação do fisioterapeuta nesse processo é de suma importância, pois foi comprovado que através de estudos, o uso do protocolo de desmame e a triagem feita diariamente por fisioterapeutas têm refletido em bons resultados.
Atualmente, somente 2,4% de todos os processos de desmame não tiveram participação do fisioterapeuta.
