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A COVID-19 é uma doença causada pelo coronavírus (SARS-CoV-2), e que possui um quadro clínico bastante variado, desde assintomático até pacientes passíveis a internações graves. Enquanto aproximadamente 80% dos casos nem sentem sintomas, cerca de 20% requerem atendimento hospitalar devido a complicações respiratórias. Alguns dos sintomas mais comuns do novo coronavírus são febre, dor torácica, aumento da frequência cardíaca, dor de cabeça, dor de garganta, tosse, dispneia, pneumonia e falência renal. Assim, estes sintomas, podem progredir para sérias complicações respiratórias. Portanto, a fisioterapia pode ser uma ótima alternativa de tratamento para sequelas advindas destas complicações.

Sobre o novo coronavírus 

Sabe-se que o novo coronavírus é transmitido por inalação ou contato direto pelas gotículas infectadas. Além disso, ele possui um período de incubação que varia de 1 a 4 dias, estimando que 80% dos doentes desenvolvem doença leve, 14% doença grave e 5% doença crítica. Porém, esta é uma infecção respiratória com alta virulência e considerável alta mortalidade.

Vale ressaltar que após a recuperação da COVID-19, os pacientes podem apresentar complicações e sequelas crônicas, principalmente aqueles que tiverem quadro clínico mais grave da doença, chegando a internação hospitalar. Dessa maneira, os sistemas mais afetados pelo vírus são os sistemas respiratório, musculoesquelético, nervoso e cardíaco.

Logo, os pacientes que tiveram a doença, precisam tomar cuidados tanto imediatos quanto a longo prazo, após a alta hospitalar. Estes cuidados envolvem a necessidade de oxigênio, a reabilitação pulmonar, atenção a complicações respiratórias como doença vascular pulmonar, traqueostomia e suas lesões, disfagia, tosse crônica, fibrose pulmonar e bronquiectasia.

Após uma semana da infecção, muitos pacientes apresentam dispneia e, em casos mais graves, podem progredir para síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), choque séptico e acidose metabólica. Dentro deste contexto, a fisioterapia pode exercer um papel muito importante, pois atua no tratamento e na recuperação da doença. Pessoas que obtiveram esta doença, possivelmente após a recuperação, podem apresentar limitações físicas e funcionais. Portanto, estes pacientes necessitarão da continuidade do atendimento fisioterapêutico domiciliar ou ambulatorial visando a melhora física e funcional.

Quadro clínico da doença

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Os sinais e sintomas do novo coronavírus podem variar desde um simples resfriado até uma pneumonia grave, na qual pessoas de todas as idades estão susceptíveis à infecção. Porém, idosos e quem sofre de comorbidades como diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica, cardiopatia, doenças pulmonares crônicas, doença renal crônica, doença cerebrovascular, imunossupressão ou neoplasia, possuem maior risco de complicações respiratórias e apresentarem pior prognóstico.

Os sintomas mais comuns da COVID-19, com suas relativas porcentagens, são: 

  • Febre: 83-99%
  • Tosse: 59-89% 
  • Fadiga: 44-70%
  • Inapetência: 40-84%
  • Dispneia: 31-40%
  • Mialgia: 11-35%

Também, há presença de outros sintomas não específicos em alguns pacientes como odinofagia, congestão nasal, cefaleia, diarreia, náuseas e vômitos. Em casos mais graves, pode ocorrer insuficiência respiratória, síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) e choque séptico, tromboembolismo e distúrbios de coagulação, insuficiência de múltiplos órgãos, incluindo insuficiência renal aguda, insuficiência hepática, insuficiência cardíaca, choque cardiogênico, miocardite, ou acidente cerebrovascular, entre outros.

Sequelas de complicações respiratórias

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As sequelas que podem ocorrer em quem foi acometido pelo novo coronavírus são muito variadas, pois dependem da lesão da infecção e da presença de comorbidades pulmonares pregressas. Entretanto, a principal sequela é o desenvolvimento de fibrose pulmonar, formando pequenas cicatrizes no tecido pulmonar, o que diminui a complacência, comprometendo assim a capacidade do pulmão de realizar as trocas gasosas e de oxigenar os demais tecidos. A fibrose pode ocorrer devido a resposta inflamatória ou em decorrência do tempo em que os pacientes ficam em Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) com auxílio da ventilação mecânica

Além do mais, podemos citar outras sequelas incidentes como a redução de capacidades e volumes pulmonares, alterações nos achados radiográficos e limitação à execução de exercícios, com consequente diminuição da capacidade funcional. Outro aspecto de extrema preocupação é decorrente da formação excessiva de coágulos sanguíneos (trombos), que podem causar sérios problemas a depender da localização, podendo chegar até mesmo nos pulmões.

Pacientes que necessitam de ventilação mecânica na fase mais aguda da doença podem desencadear a síndrome pós-cuidados intensivos, trazendo incapacidade prolongada, tendo como efeitos secundários a disfunção muscular, fadiga, dor e dispneia. Uma segunda consequência é que aqueles que necessitam de cuidados intensivos na UTI, possuem frequentemente fraqueza muscular diafragmática devido ao descondicionamento e diminuição da massa magra, além de serem suscetíveis a lesão induzida pela ventilação mecânica, mudança estrutural com alterações de contração e processo inflamatório aumentado.

Portanto, devido a somatória de agressões causadas no pulmão, consequentemente, a COVID-19 irá predispor o paciente à uma fadiga, perda de capacidade de tosse e dispneia, em repouso ou em atividades de vida diária (AVDs), necessitando, eventualmente de oxigenoterapia de uso contínuo. Acredita-se que devido a infecção respiratória, o pulmão será afetado mesmo na ausência de sintomas.

Prevenção das sequelas respiratórias

Com o propósito de diminuir as sequelas decorrentes do processo de internação, a atuação do fisioterapeuta ainda no ambiente hospitalar,  na fase mais precoce da doença, é de extrema importância uma vez que o atendimento fisioterápico cumpre o objetivo de promover uma recuperação funcional mais rápida e acelerar o processo de alta do paciente. 

Quando há presença de tosse produtiva, o fisioterapeuta pode realizar técnicas de higiene brônquica que eliminará as secreções presentes, diminuindo, assim, o desconforto respiratório do indivíduo. Além desta técnica, podem ser conduzidos exercícios e mobilizações que tenham o propósito de diminuir o descondicionamento decorrentes do imobilismo prolongado daquele paciente.

Logo, é importante também o trabalho dos músculos da ventilação (estimulação, posicionamento, treinamento muscular inspiratório, entre outros) com objetivo de que os pacientes percam o mínimo possível de sua capacidade funcional e recuperem a qualidade de vida o mais rápido possível.

O tratamento fisioterapêutico em casos de sequelas

As intervenções fisioterapêuticas em pacientes pós-COVID-19 se pautaram na correta prescrição de exercícios físicos específicos, associados ou não a técnicas relacionadas à natureza das sequelas do paciente (ex. ventilação mecânica não-invasiva). Então, estas intervenções vêm sendo realizadas após pelo menos 72h do corpo livre da doença, na qual não há presença de febre e nem uso de antitérmico. Assim, o paciente possui estabilização da saturação periférica e frequência respiratória e estabilidade clínica ou radiológica.

A fisioterapia pode melhorar a relação ventilação/perfusão do paciente através de posicionamento, oxigenoterapia suplementar, manobras de higiene brônquica e de reexpansão pulmonar (nos casos de hipersecreção pulmonar e hipoventilação/atelectasias).

Na reabilitação pós COVID-19, o treinamento aeróbio pode contribuir para a capacidade aeróbia e funcional dos pacientes, podendo ser aplicada juntamente com a VNI para possibilitar uma maior oferta de oxigênio à musculatura periférica ativa. Por isso, a geração de energia pela via metabólica aeróbia é favorecida. Assim, a VNI é capaz de recrutar unidades colaboradoras e melhorar a relação ventilação/perfusão, potencializando o exercício aeróbio .

Treinamento Muscular Inspiratório

O treinamento muscular inspiratório também é necessário para uma boa recuperação, pois, desta maneira, o indivíduo será capaz de aprimorar não apenas sua força muscular inspiratória, mas também a capacidade funcional e de exercícios físicos. Logo, esse tipo de treinamento pode ser aplicado por meio de dispositivos lineares como Threshold IMT® ou PowerBreathe®, responsáveis pela sobrecarga dos músculos inspiratórios da seguinte forma: por meio de resistência ao fluxo inspiratório e através da mensuração da manovacuometria, se obterá o valor da carga inicial de ideal para realização do treinamento muscular inspiratório (TMI).

Para a melhora dos sintomas, deve ser realizado um monitoramento pelo fisioterapeuta, bem como um programa intensivo de reabilitação física com períodos de 6 meses a 2 anos, pois pacientes podem apresentar necessidade de suporte terapêutico tanto nas fases crônicas quanto após a cura da doença.

Conclusão

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Portanto, após a doença do COVID-19, pacientes podem apresentar diversas complicações respiratórias e sequelas de diferentes sistemas, incluindo o respiratório. Porém, é difícil estimar o risco de um paciente desenvolver sintomas persistentes após a fase aguda da doença ou, até mesmo, estimar por quanto tempo esses sintomas podem perdurar. No entanto, a fisioterapia é fundamental para melhorar as condições de cada paciente de retornar sua condição ventilatória e funcionalidade.

Referências:

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