Aproximadamente 1,5 milhão de pessoas são diagnosticadas com derrame pleural por ano. Em resumo, é uma condição resultante de uma quantidade de líquido excessivo no espaço pleural, que pode ser gerada por diversas etiologias.
Segundo Pereira e Oliveira, o excesso de líquido causa alteração na funcionalidade, aumentando o shunt pulmonar, diminuindo a complacência e alterando as pressões pleurais.
Se você quer descobrir como a atuação fisioterapêutica pode ajudar no manejo do derrame pleural, continue lendo para entender com mais detalhes!
O que é a Pleura?
A pleura é um folheto contínuo, composto por uma camada única de células mesoteliais, apoiadas sobre uma membrana basal e uma frouxa camada de tecido conjuntivo, que liga a pleura à superfície externa do parênquima pulmonar à parede mediastinal, à superfície torácica do diafragma e à superfície interna da caixa torácica óssea.
Assim, a pleura que recobre os pulmões e as cissuras interlobares é chamada de visceral e, nos demais trajetos, de parietal.
O que causa o Derrame Pleural?
Dentre os pacientes diagnosticados decorrente da etiologia, 25% são causados por insuficiência renal, 46% por insuficiência hepática, 50% de insuficiência cardíaca e em caso de malignidade a porcentagem torna-se maior, podendo se tornar em um ano um caso de mortalidade, se não tratado previamente.
No Brasil também são comuns em caso de neoplasias, pneumonia, tuberculose e embolia pulmonar. Outra etiologia da patologia é em caso de trauma torácico, podendo-se acumular líquido no espaço pleural.
O derrame pleural em geral é causado por doenças da pleura que se assemelham ao plasma (exsudatos), e os que ocorrem em uma pleura normal são ultrafiltrados do plasma (transudatos). As pressões oncóticas e hidrostáticas regulam o movimento do líquido entre a pleura, e o desequilíbrio pode causar um acúmulo anormal de transudato.
De acordo com os autores Arruda e Sarkis as causas mais comuns de exsudatos pleurais são:
- Tuberculose;
- Pneumonias bacterianas;
- Neoplasias;
- Colagenoses (artrite reumatóide e lúpus eritematoso sistêmico);
- Septicemia;
- Embolia pulmonar;
- Infecção por vírus ou fungos;
- Pancreatite;
- Uremia;
- Síndrome de Meigs;
- Quilotórax;
E as causas mais comuns de transudatos pleurais são:
- Insuficiência Cardíaca Congestiva;
- Cirrose com ascite;
- Síndrome Nefrótica;
- Diálise peritoneal;
- Mixedema;
- Atelectasia aguda;
- Pericardite constritiva;
- Obstrução da veia cava superior;
- Embolismo pulmonar.
Como é feito o diagnóstico?
O diagnóstico da patologia é realizado através de radiografia de tórax, com foco em incidência póstero-anterior ou lateral em ortostatismo, em que é possível observar a linha de Damoiseau ou Parábola de Damoiseau.
Outras duas formas de diagnóstico são a ecografia torácica e a toracocentese com análise do líquido pleural.
Em caso do paciente ser diagnosticado com derrame pleural, o tratamento fisioterapêutico de forma precoce é de extrema importância, com intuito de restaurar a Capacidade Residual Funcional (CRF) e aumentar a mobilidade torácica do paciente.
Assim, restaurando um distúrbio ventilatório restritivo, através de técnicas que minimizam disfunções mecânicas e ventilatórias causadas por acúmulo de líquido entre as pleuras.
Fisiopatologia do Derrame Pleural
A formação do derrame pleural inclui um ou mais dos mecanismos capazes de aumentar a entrada ou diminuir a saída de líquido no espaço pleural.
Os mecanismos que aumentam a entrada de líquido no espaço pleural estão relacionados às forças hidrostáticas que filtram água para fora dos vasos e às forças osmóticas que reabsorvem água de volta aos vasos.
Portanto, os fatores que impedem a saída de líquido do espaço pleural estão relacionados à diminuição da função linfática pleural. Os vasos linfáticos são providos de válvulas unidirecionais e, no tórax, impulsiona a linfa, utilizando sua própria contração rítmica e os movimentos respiratórios da parede torácica.
Adicionalmente, o fluxo, através dos linfáticos, é afetado pela permeabilidade deles, pela disponibilidade de líquido e pelas pressões de enchimento e de esvaziamento dos linfáticos.
Outros mecanismos de formação do derrame pleural envolvem a passagem de líquido da cavidade abdominal para o espaço pleural através de pertuitos, na superfície do diafragma, ou através da vasta circulação linfática existente entre o abdome e o tórax.
O empiema progride em 3 fases: no início, surge um derrame pleural viscoso e claro, caracterizado como Fase Exsudativa, posteriormente, o líquido se torna espesso, purulento e com alta taxa de infecciosidade, denominado como Fase Fibrinopurulenta.
Por fim, percebe-se a formação de um tecido com granulações, chamado de Fase de Organização.
Sintomas do Derrame Pleural
Os sintomas mais comuns do derrame pleural incluem dor, tosse e dispneia. A “dor pleurítica” geralmente é moderada, em forma de pontadas, e varia com os movimentos respiratórios.
Em processos infecciosos, como pneumonia, a dor tende a ser aguda e crescente, enquanto em casos de embolia pulmonar e pneumotórax, ela surge de forma súbita. A inervação das pleuras pode fazer com que a dor seja sentida em locais diferentes.
Além disso, a tosse é geralmente seca, podendo ocorrer em acessos devido à estimulação das terminações nervosas no processo inflamatório.
A dispneia pode variar em sua apresentação, ocorrendo de maneira súbita ou gradual. Geralmente, o grau é proporcional à quantidade de líquido e a velocidade de acúmulo deste.
Os sinais e sintomas dependem do volume de líquido acumulado. Derrames pequenos (inferiores a 300ml) geralmente não causam sintomas clínicos evidentes e podem ser achados apenas em exames de imagem.
Quando o acúmulo atinge mais de 500ml, sinais característicos no exame físico se tornam visíveis, como macicez à percussão, diminuição do frêmito toracovocal e do murmúrio vesicular na parte inferior do hemitórax afetado.
Desse modo, derrames maiores que ocupam todo ou quase todo o hemitórax resultam em alargamento dos espaços pleurais, redução da expansibilidade torácica e macicez à percussão.
Como a fisioterapia atua no manejo do Derrame Pleural?
A abordagem de tratamento mais específica irá depender da causa base que gerou o derrame pleural. A toracocentese inicial é geralmente realizada para conseguir o diagnóstico.
O tratamento não é indicado caso o paciente apresente dispnéia ao repouso, em que a forma terapêutica é realizada com retirada lenta do líquido sendo a sintomatologia do paciente e volume os indicadores de finalização do procedimento pelo risco de edema de reexpansão. A realização guiada por ultrassonografia está indicada sempre que possível.
De acordo com o estudo de Oliveira, pacientes submetidos a CPAP de 10 cmH2O apresentam uma redução no tamanho do derrame pleural significativa após 4 semanas de tratamento, comparação ao grupo controle, que somente recebeu tratamento medicamentoso, comprovando, portanto, a eficácia do equipamento.
Um estudo desenvolvido avaliou se a adição de pressão positiva nas vias aéreas às técnicas respiratórias e mobilização de pacientes com derrame pleural otimizam a melhora da função respiratória e oxigenação, a prevenção de complicações pulmonares e diminuição do período de drenagem
Os resultados mostraram que a adição de 12 CPAP intermitente por meio de máscaras faciais foi bem tolerada, não apresentou eventos adversos, e se mostrou positiva nas variáveis estudadas.
Na pesquisa de Santos com pacientes que possuíam um derrame pleural drenado, as técnicas de expansão pulmonar foram: respiração profunda, espirometria de incentivo e exercícios com pressão positiva, consecutivamente.
Portanto, exercícios com respiração profunda, se aplicados no pré-operatório, conseguem diminuir o tempo de internação e as complicações pulmonares após cirurgias cardíacas a céu aberto. Porém, não há evidências de benefício a longo prazo após a alta hospitalar.
Apesar disso, a respiração profunda parece beneficiar pacientes submetidos a cirurgias cardíacas, o uso de instigadores de espirometria de incentivo parece apresentar efeitos positivos em diferentes situações clínicas.
Em pacientes com derrame pleural não drenado, o tratamento escolhido pode ser a respiração profunda, a espirometria de incentivo e exercícios com pressão positiva. Nessa população, a deambulação também pode ser motivada pela maioria dos fisioterapeutas torácicos, associada ao uso da técnica de expansão pulmonar.
Ou seja, caminhar no primeiro dia após cirurgias pulmonares apresenta alguns benefícios, com ênfase na remoção precoce do tubo de drenagem torácica.
Dentro de um estudo controlado randomizado Valenza-Demet, realizaram técnicas e exercícios de mobilização com o objetivo de preservar e ganhar amplitude de movimento na articulação, além de manter a função muscular e evitar tromboembolismos no leito ou na posição sentado.
Também fizeram técnicas de respiração profunda incluindo respiração com lábios franzidos, expiração ativa e espirometria de incentivo. Os resultados obtidos foram de melhora da função pulmonar, diminuição da gravidade e tempo de internação hospitalar em relação ao grupo controle.
Conclusão
O uso do CPAP com 10 cmH2O reduz significativamente a gravidade do derrame pleural após 4 semanas de tratamento, e exercícios com respiração profunda, feitos no pré-operatório, diminuem o tempo de internação e as complicações pulmonares, enquanto o uso de instigadores de espirometria de incentivo possui efeitos positivos em diferentes situações clínicas.
Além disso, a deambulação precoce deve ser realizada pelo fisioterapeuta, podendo estar associada a técnica de reexpansão pulmonar, com ênfase na remoção do tubo de drenagem torácica precoce.
Ou seja, técnicas e exercícios de mobilização para preservar e ganhar amplitude de movimento na articulação, auxiliam a manter a função muscular e evita tromboembolismos.
À vista disso, observa-se que a presença do fisioterapeuta no derrame pleural é de extrema importância, fazendo com que o paciente possa se recuperar o mais breve possível, com boa funcionalidade muscular e respiratória.
Referências Bibliográficas
ARRUDA, V. V; SARKIS, C. M. Síndromes pleurais. In: MORAS, L. U et al.(org.). As Bases do Diagnóstico Sindrômico. v.1, n.1, cap.17, 2023.
DANTAS, G. C et al. Sistema de gestão da qualidade. Protocolo Derrame pleural. EBSERH, 2021.
DANTAS, G. C et al. Protocolo de abordagem de derrame pleural. Rev. Med. UFC, 2018.
FIGUEIRA, A. P.; BARRETO, D. B. Diretrizes diagnósticas e terapêuticas do derrame pleural, Medicine – Programa de Formação Médica Continuada Acreditado, v.12, n.88, p.5193-5196, 2019.
HASHIZUME, R. T.; ARAÚJO FILHO, A. B. Derrame Pleural na Sala de Urgência. Revista Qualidade HC, v.1, n.1, p.1-9, 2018.
PEREIRA, G. A.; OLIVEIRA, V. R. C. Recursos fisioterapêuticos na abordagem do derrame pleural: Revisão de Literatura. Trabalho de Conclusão de Curso de Fisioterapia – Pontifícia Universidade Católica de Goiás. Goiânia – GO, 2023.
OLIVEIRA, Juliana F. et al. Effect of continuous positive airway pressure on fluid absorption among patients with pleural effusion due to tuberculosis. Brazilian Journal of Physical Therapy, v. 14, n.1, p. 127-132, 2010.
DOS SANTOS, Elinaldo da Conceição et al. Adding positive airway pressure to mobilisation and respiratory techniques hastens pleural drainage: a randomised trial. Journal of physiotherapy, v. 66, n. 1, p. 19-26, 2020.
DOS SANTOS, Elinaldo da Conceição et al. Use of lung expansion techniques on drained and non-drained pleural effusion: survey with 232 physiotherapists. Fisioter. Mov, v. 33, n.1, p. 1-10, 13 jan. 2020.
SILVA, G. A.; Derrames pleurais: fisiopatologia e diagnóstico. Medicina, Ribeirão Preto, v. 31, n. 1, p. 208-215, 2018.
VALENZA-DEMET, G. et. al. The effects of a physiotherapy programme on patients with a pleural effusion: a randomized controlled trial. Clin Rehabil, v. 28, n.1, p.1-9, 14 abr. 2014.
