Os primeiros relatos de casos de poliomielite no Brasil foram feitos no início de 1911, pelo Dr. Luiz Hoppe, da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, e pelo Dr. Oswaldo Oliveira, do Hospital Misericórdia no Rio de Janeiro.

A poliomielite anterior aguda é causada por três tipos de poliovírus (I, II e III), se manifestando, em grande parte, por infecções não aparentes ou quadro febril inespecífico, em 90 a 95% dos casos.

Em casos mais severos, a poliomielite pode se manifestar com meningite asséptica, formas paralíticas e óbito.

A transmissão da doença pode ocorrer por:

• Pessoa para Pessoa;
• Através de Secreções Nasofaríngeas;
• Objetos, alimentos e água contaminados com fezes de doentes ou portadores.

Já seu período de incubação varia de 2 a 30 dias. O poliovírus é presente nas secreções faríngeas e nas fezes, em 36 e 72 horas após a infecção, respectivamente.

O vírus permanece na garganta por cerca de uma semana e nas fezes por 3 a 6 semanas.

Seu quadro clínico é composto por:

• Cefaleia;
• Febre;
• Sintomas gastrintestinais;
• Comprometimento dos nêuronios motores da medula espinhal (estágio um pouco mais avançado da doença).

Resultando em paralisia com predominancia dos membros inferiores, de forma assimétrica desproporcional.

Também pode haver comprometimento da musculatura do toráx e intervenção bulbar.

O poliovírus tem preferência pelos motoneurônios do corno anterior das regiões cervical e lombar da medula espinhal, que pode resultar em morte ou injúria dos neurônios motores dessa região.

Após a morte das células do corno anterior, ocorre uma degeneração walleriana e as fibras musculares associadas a esses neurônios se tornam desnervadas, resultando em fraqueza.

A localização e o grau da paralisia dependem da gravidade e do local da lesão neuronal.

Os estágios de preocupação da doença no Brasil

• Em 1962, se iniciou no Estado de São Paulo a aplicação da vacina Sabin. 2 anos depois foi implantado um Programa de Vacinação de rotina no Estado de São Paulo;
• Já em 1968, se iniciam as primeiras atividades de Vigilância Epidemiológica da Poliomielite em nível nacional, que tornou a doença sendo de notificação obrigatória e semanal em todo o Brasil;
• Ainda nesse ano, a Secretaria do Estado de Saúde de São Paulo implanta a caderneta de vacinação e a matrícula na escola fica condicionada à sua apresentação;
• No ano de 1971 é instituído o Plano Nacional de Controle da Poliomielite, uma estratégia de vacinação em massa em 1 só dia;
• De 1975 a 1979, são estudadas e avaliadas as características da poliomielite com os dados gerados no período, observando-se assim a necessidade de ampliação das coberturas vacinais;
• Adotou-se então, em 1980 como medida de controle da poliomielite, a Vacinação em Massa através de campanhas para todo território nacional, utilizando a vacina Sabin.
• Em 1994, o país recebeu da Organização Mundial da Saúde o “Certificado de Erradicação da Transmissão Autóctone de Poliovírus Selvagem nas Américas”.

A partir daí, o Brasil reafirma seu compromisso em manter altas coberturas vacinais e uma vigilância epidemiológica ativa de todo quadro de paralisia flácida aguda.

Possibilitando a identificação imediata e precoce da reintrodução do poliovírus e a adoção de medidas de controle para impedir sua disseminação.

Síndrome Pós-Pólio

Esta síndrome tem sido reconhecida há mais de cem anos, quando Charcot, em 1875, a descreveu pela primeira vez.

Porém a síndrome pós-pólio ficou mais conhecida após a década de 1980, quando vários trabalhos científicos foram publicados nos EUA.

A síndrome pós-pólio é uma desordem do sistema nervoso que se manifesta em indivíduos que tiveram poliomielite há, aproximadamente, 15 anos ou mais.

Ela apresenta um novo quadro sintomatológico:

• Fraqueza Muscular e Progressiva;
• Fadiga e Dores Musculares e nas Articulações.

O que resulta em:

• Diminuição da capacidade funcional;
• Surgimento de novas incapacidades;
• Em alguns casos podem surgir dificuldades na respiração e deglutição.

A síndrome pós-pólio é uma doença neurológica, que produz um conjunto de sintomas em indivíduos que tiveram a poliomielite paralítica muitos anos antes. Como esses sintomas tendem a ocorrer juntos, eles são chamados de síndrome.

Normalmente esses problemas ocorrem após um período de funcional e estabilidade neurológica de pelo menos 15 anos depois do episódio inicial.

Como surge a Síndrome Pós-Pólio

Os sintomas clínicos e as alterações eletrofisiológicas da síndrome pós-pólio estão relacionados a um novo dano nos neurônios motores previamente afetados e também dos neurônios motores remanescentes.

A etiologia da síndrome pós-pólio não está definitivamente esclarecida, porém a hipótese mais aceita atribui os sintomas a uma degeneração distal dos axônios e ao grande alargamento das unidades motoras que se desenvolveram durante o processo de recuperação da poliomielite.

Um único neurônio motor que normalmente inerva 100 fibras musculares pode chegar a inervar de 700 até 2000 fibras após a poliomielite.

Por causa desse mecanismo de compensação é que o um músculo pode manter sua função normal até mesmo quando mais de 50% dos neurônios motores forem lesados.

A degeneração da unidade motora distal pode também produzir defeitos na transmissão neuromuscular, o que causa fadiga e uma gradual denervação das fibras musculares, pelo processo de sobrecarga das unidades motoras.

Prováveis fatores que contribuem para o surgimento da Síndrome Pós-Pólio

• Processo de envelhecimento

Ocorre um decréscimo dos níveis no hormônio do crescimento (GH) e do fator de crescimento insulina-like (IGF-1).

Esses fatores contribuem para que haja o processo de regeneração, o brotamento axonal e a hipertrofia das fibras musculares.

• Excesso de uso com aumento da atividade física

Os estudos mais recentes indicam que há uma elevação dos níveis de creatinoquinase nesses pacientes.

Os altos níveis de creatinoquisane, a dor muscular advinda do exercício e a dor articular podem ser indicadores do excesso de uso.

• Desuso muscular

O desuso muscular também pode contribuir para o início da síndrome pós-pólio, pois produz perda de força muscular e de condicionamento.

Dores articulares, internações e cirurgias, que geralmente levam o indivíduo a um decréscimo de atividades podem levar ao desuso muscular.

Causas da Síndrome Pós-Pólio

Não é conhecida a causa específica da síndrome pós-pólio, mas a maioria dos indícios mostram uma sobrecarga metabólica na capacidade restrita do sistema neuromuscular.

Local onde ocorre uma eliminação dos brotamentos axônicos para reduzir a quantidade de fibras musculares inervadas pela célula nervosa motora.

A síndrome pós-pólio está diretamente ligada aos defeitos causados pelo vírus ainda na fase aguda, e é relativa à atividade física durante a fase de estabilidade.

Sintomas da Síndrome Pós-Pólio

Os sintomas neuromusculares novos incluem:

• Fraqueza Muscular;
• Nova Atrofia nos Membros;
• Atrofia nos Músculos Bulbares ou Respiratório;
• Fadiga Excessiva, com Resistência Física Diminuída.

A atrofia é geralmente descrita como uma fraqueza muscular lenta e progressiva, com ou sem dor muscular que afeta alguns grupos musculares.

Essa nova fraqueza e atrofia pode envolver a musculatura que foi previamente afetada pela poliomielite ou parcialmente recuperada, ou em casos menos frequentes, a musculatura que não foi afetada pela doença inicial.

Alguns pesquisadores também incluem a dor, principalmente nos músculos e articulações, como sendo parte da síndrome.

Os indivíduos também podem apresentar, mas de forma menos comum, sinais como:

• Atrofia Muscular;
• Dificuldades para Respirar e Deglutir;
• Intolerância ao frio.

A fadiga, fraqueza e atrofia parecem ser causados por uma degeneração progressiva ou insuficiência de unidades motoras.

Já os sintomas de dores musculares e articulares podem ser resultados de um provável desgaste excessivo em diferentes partes do sistema musculoesquelético.

A fadiga é o sintoma mais frequente e o mais incapacitante, aparecendo no período vespertino e após as atividades de vida diária, apresentando melhora após um período de descanso.

A fadiga ainda pode ser classificada em:

• Periférica

Devido às desordens dos músculos e junção neuromuscular com redução da força motora no músculo fadigado. Esse tipo de fadiga pode ser mensurada com o declínio do pico de força durante a contração voluntária máxima.

• Central

É essencialmente percebida ao nível do sistema nervoso central, em todos os sítios acima da junção neuromuscular. É caracterizada por problemas cognitivos e de atenção, explicada pela lesão determinada pelo vírus em certas áreas específicas do cérebro.

A nova fraqueza muscular é um dos sintomas neurológicos mais importantes e o único que pode permitir o diagnóstico da síndrome pós-pólio.

Os pacientes que apresentam essa fraqueza possuem dificuldades crescentes com atividades básicas de vida diária.

A dor muscular ou articular, que é muito frequente nos casos de síndrome pós-pólio, pode resultar em problemas ortopédicos como:

• Bursite;
• Tendinite;
• Ou até ser Considerada Crônica por Causa do Excesso de Uso.

A intolerância ao frio não possui uma causa conhecida, mas se caracteriza por sensação de extremidades frias, com a pele arroxeada no local.

O paciente pode apresentar dificuldade respiratória caso já possua algum grau de fraqueza muscular respiratória, sendo muito raro em indivíduos com função respiratória normal.

Caso as dificuldades sejam graves, pode ser necessário o uso de assistência ventilatória à noite.

Algumas alterações no sono são descritas, porém a apneia do sono não é comumente vista em pacientes com disfunção residual bulbar ou em comprometimento respiratório grave.

A apneia apresentada nos pacientes com síndrome pós-pólio pode ser:

• Central;
• Advinda de uma disfunção bulbar;
• Obstrutiva.

Ela é causada pela:

• Fraqueza da musculatura da faringe;
• Aumento das deformidades (escoliose);
• Atrofia muscular progressiva da musculatura respiratória.

A disfagia e disfonia pode ocorrer em aproximadamente 10 a 20% dos pacientes com síndrome pós-pólio, mesmo que não tenham histórico de poliomielite bulbar.

O indivíduo com síndrome pós-pólio ainda podem apresentar outros sintoma, são eles:

• Distúrbios Emocionais;
• Distúrbios Cognitivos;
• Déficit de Atenção;
• Disfunção Urinária;
• Disfunção Sexual.

Como realizar o diagnóstico

O diagnóstico da síndrome pós-pólio é clínico, realizado por exclusão.

Não existem, até o momento, critérios clínicos muito estabelecidos, porém existe um consenso que foi estabelecido por vários autores e publicados pela March of Dimes Birth Defects Foundation.

São eles:

• Confirmação da poliomielite paralítica prévia, através de evidência de deficiência motora e confirmada através de história de doença febril aguda paralítica, sinais de fraqueza residual e atrofia muscular, apresentados no exame neurológico e eletroneuromiografia. A eletroneuromiografia deve ter padrão de denervação crônica e reinervação compatível com doença do corno anterior da medula.
• Existência de um período de recuperação após a poliomielite aguda, seguido de um intervalo de estabilidade neurológica, usualmente de 15 anos ou mais.
• Verificar se o início foi gradual ou súbito de nova fraqueza muscular progressiva e persistente, ou fadiga muscular anormal com ou sem fadiga generalizada, atrofia muscular, dor muscular ou dor articular. Geralmente o início súbito pode ter sido seguido de um período de inatividade ou imobilização do paciente;
• Persistência dos sintomas por pelo menos um ano;
• Excluir as outras doenças que também podem causar fraqueza.

Exames laboratoriais e de imagem podem ser utilizados para auxiliar no diagnóstico, porém o critério é clínico baseado nos tópicos supracitados.

Grupos e fatores de risco

Não se conhecem até o momento os fatores de risco para a síndrome pós-pólio, mas os estudos apontam alguns fatores como sendo potenciais:

• Maior idade na fase aguda da doença;
• Sexo feminino;
• Gravidade do quadro motor inicial;
• Grande recuperação funcional;
• Longo período de latência desde o quadro agudo da doença e o início da recuperação;
• Aumento da atividade física;
• Uso de ventilação mecânica na fase aguda da doença;
• Hospitalização;
• Ano da infecção aguda;
• Presença de dor muscular associada ao exercício;
• Tipo de sequela residual;

Há ainda uma recente associação entre as manifestações da síndrome pós-pólio e um ganho de peso recente.

Prevenção da Síndrome Pós-Pólio

A prevenção da síndrome pós-pólio deve ser iniciada ainda na fase de poliomielite aguda, quando se deve evitar atividade física intensa.

A recuperação deve ser feita com fisioterapia, utilizando exercícios de resistência e atividade aeróbica, que irão permitir uma reinervação compensatória. As deformidades devem ser tratadas para evitar um desequilíbrio funcional.

Tratamento fisioterapêutico

A fisioterapia oferece assistência aos pacientes com síndrome pós-pólio, com o objetivo de minimizar as complicações clínicas originadas da própria doença ou da síndrome do imobilismo, para maximizar as capacidades e funcionalidades.

O programa de intervenção fisioterapêutica deve ser elaborado de forma individual, em conjunto com a opinião do paciente, já que cada pessoa possui necessidades, metas e interesses próprios.

A abordagem deve se iniciar com uma avaliação completa e minuciosa, que inclui:

• Triagem;
• Anamnese;
• Exame Físico Geral;
• Exame Específico;
• Exame Neurológico;
• Exame Cinesiológico.

Essa avaliação vai auxiliar para um correto diagnóstico e prognóstico cinesiológico funcional, a fim de se estabelecer objetivos a curto, médio e longo prazos e quais estratégias terapêuticas serão utilizadas para o alcance desses objetivos.

As deformidades que se estabelecem devem ser tratadas de forma adequada, para permitir uma atividade muscular funcional sem causar sobrecarga ao membro afetado, para evitar um desequilíbrio funcional muito intenso que cause consequências.

O paciente deve adotar um estilo de vida evitando atividades que exijam maior atividade motora de forma desnecessária, para não causar sobrecarga dos motoneurônios já que esse fator está relacionado com o aparecimento de novos sintomas e sinais anos após a poliomielite.

A reabilitação tem como objetivo recuperar a função perdida e adaptar o indivíduo às atividades de vida diária com qualidade.

Objetivos do tratamento de pacientes com Síndrome Pós-Pólio

• Tratar a Fraqueza Muscular

Utilizar exercícios:

• Aeróbicos;
• Alongamentos;
• Treino de Resistência;
• Exercícios Livres (isométrico, isotônico e isocinético) e resistidos com pouca carga, para diminuir ou prevenir as contraturas.

É importante evitar o supertreinamento e a fadiga, evitando o uso excessivo. A hidroterapia é uma excelente opção que será discutida mais à frente.

• Tratar a Dor

Exercícios localizados e mobilizações podem ser utilizados para diminuição da dor. É importante trabalhar a melhoria da mecânica corporal que foge aos padrões, como desvios posturais e de marcha (que geram maior gasto energético e fadiga).

Os recursos físicos são excelentes opções, alguns exemplos:

• Crioterapia;
• Termoterapia;
• Eletroterapia;
• Acupuntura.

Órteses específicas podem ser utilizadas para melhor posicionamento do membro afetado e alívio da dor.

• Correção Postural

O alinhamento postural fora do padrão em pacientes com história de poliomielite paralítica pode muitas vezes ser atribuído ao desequilíbrio muscular.

Deformidades de postura podem causar dor e diminuir a eficácia de energia na prática de várias atividades.

É importante realizar terapias com o objetivo de:

• Diminuir as deformidades de postura;
• Prevenir a dor;
• Aumentar a resistência para movimentos como sentar, caminhar ou ficar em pé.

Algumas condutas para prevenir e diminuir os problemas posturais em pacientes com síndrome pós-pólio:

• Exercícios de Fortalecimento;
• Exercícios de Alongamento;
• Orientação e Cuidados com a Coluna;
• Uso Correto da Mecânica Corporal.

Hidroterapia

Geralmente a hidroterapia é o método de escolha de exercícios para pacientes com síndrome pós-pólio. Junto com outras técnicas de fisioterapia, a hidroterapia melhora:

• Resistência Muscular;
• Locomoção;
• Equilíbrio;
• Coordenação;
• Resistência.

Outros benefícios da hidroterapia são:

• Atividades aquáticas beneficiam todos os níveis de capacitação de pacientes síndrome pós-pólio;
• Exercícios na água são agradáveis e estimulam sua prática, principalmente em pacientes que não deambulam;
• A água morna promove o relaxamento da musculatura, melhora da circulação e diminuição da dor;
• Permite que movimentos específicos sejam assistidos ou resistidos de acordo com o poder de flutuação da água;
• Reduz a carga de peso e pode diminuir a carga mecânica sobre os membros, dependendo do nível de imersão.

Fisioterapia respiratória

Como a síndrome pós-pólio é uma doença progressiva, é preciso que os pacientes realizem acompanhamento sistemático do ponto de vista respiratório.

É importante um acompanhamento semanal de fisioterapia respiratória caso haja alguma situação aguda em andamento, como:

• Infecções Respiratórias;
• Hipersecreção Pulmonar;
• Fadiga Intensa;
• Dispneia;
• Risco de Bronco-Aspiração.

Técnicas de reexpansão pulmonar são úteis para otimizar a função respiratória, melhorando ou mantendo a complacência muscular e prevenindo as atelectasias.

Cuidados e restrições para pacientes com Síndrome Pós-Pólio

É importante orientar o paciente sobre atividades que podem ser realizadas e quais devem ser evitadas.

Sobre as atividades realizadas, é importante orientá-lo sobre o que fazer durante a realização dessas atividades que possam prevenir o estado de fadiga.

As orientações são:

• Programar atividades diárias para evitar fadiga desnecessária;
• Finalizar ou concluir atividades em períodos curtos ou dividi-las em partes, como por exemplo, ler um capítulo do livro de cada vez;
• Sempre respeitar os limites do corpo durante um exercício físico;
• Adequar o ambiente em que vive. Subir as escadas apenas quando necessário e sempre com auxílio de corrimão;
• Evitar andar longas distâncias entre cômodos da casa, colocando objetos que mais utiliza em lugares próximos para não ter que levantar sempre para buscá-los;
• Reservar alguns períodos do dia para repousar, como por exemplo, parar alguns minutos a cada hora;
• Esperar que o momento de fadiga acabe para só então começar a fazer outra atividade ou refeição;
• Evitar ficar estressado ou ansioso, pois esses fatores pioram a fadiga;
• Fazer as refeições sempre no mesmo horário, em quantidade adequada para conservar energia.

Conclusão

A síndrome pós-pólio é uma desordem do sistema nervoso, que se manifesta em indivíduos que foram infectados pelo vírus da poliomielite há mais de 15 anos ou mais.

O paciente apresenta um novo quadro de sintomatologia que inclui:

• Fraqueza Muscular e Progressiva;
• Fadiga;
• Dores Musculares;
• Dores Articulares.

Esses novos sintomas resultam em uma diminuição do quadro funcional e surgimento de novas incapacidades.

No Brasil os trabalhos sobre casos de síndrome pós-pólio são escassos, por isso é importante a realização de novos estudos e pesquisas para entender melhor a doença, a fim de se evitar as incapacidades que surgem com a síndrome pós-pólio e tratar os casos já conhecidos.

A prescrição de exercícios para pacientes com síndrome pós-pólio deve ser individualizada e conduzida por fisioterapeutas especialistas em doenças neuromusculares.

Pois eles possuem um melhor conhecimento da fisiopatologia da síndrome pós-pólio e compreendem quais exercícios podem ser realizados de maneira efetiva e segura, já que cada paciente pode apresentar graus diferentes de fraqueza e assimetria dos membros.

Os exercícios precisam ser conduzidos de acordo com:

• A presença de dor;
• Fadiga;
• Tolerância ao exercício.

Sempre considerando as condições clínicas e gerais do paciente.

Os exercícios devem ser de baixa intensidade, baixa repetição e não devem causar fadiga, preconizando atividades que o paciente aprecie para que haja maior nível de interesse e adesão ao tratamento.

Referencias Bibliográficas

CONDE, M, T, R. P. Síndrome pós-poliomielite: aspectos epidemiológicos e prognósticos. 2007. 124 f. Dissertação (Mestrado em Saúde Pública) – Universidade Federal de São Paulo, São Paulo. 2007. Acesso: 19/09/2018

OLIVEIRA, A.S.B.O; QUADROS, A.A.J; CONDE, M.T.R.P. Documento técnico da Síndrome Pós-Pólio. Disponível em: < http://www.giorgionicoli.com.br/institutogn/P1.pdf> Acesso: 19/09/2018.

OLIVEIRA, A.S.B.O; QUADROS, A.A.J. Síndrome pós-poliomielite – Orientações para Profissionais de Saúde. Disponível em: < http://www.saude.sp.gov.br/resources/ses/perfil/profissional-da-saude/homepage//sindrome_pos_poliomielite_.pdf> Acesso: 19/09/2018.

Poliomielite e Síndrome Pós Poliomielite – Documento Técnico. Disponível em: < http://www.saude.sp.gov.br/resources/cve-centro-de-vigilancia-epidemiologica/areas-de-vigilancia/doencas-transmitidas-por-agua-e-alimentos/doc/2006/ifnet_poliospp.pdf> Acesso: 19/09/2018.

ORSINI, M et al. Guia de Reabilitação Neurológica na Síndrome Pós-Poliomielite: Abordagem Interdisciplinar. Revista Neurociências, São Paulo, 18, n. 2, p. 204-213, 2010.

ORNELLAS, E et al. A influência da terapia aquática na reabilitação de um portador de síndrome pós-poliomielite – Relato de Caso. Arquivo de Ciências da Saúde, Umuarama, 12, n. 1, p. 55-59, 2008.