A coluna vertebral é composta de 26 ossos articulados em uma estrutura curva e flexível. Sendo o suporte principal do eixo do corpo, a coluna vertebral começa a partir do crânio e vai até a pelve, onde transmite o peso do tronco para os membros inferiores.
A coluna vertebral também tem a função de proteger a medula espinhal e fornecer pontos de articulação para as costelas, além de ser inserção para os músculos do pescoço e do dorso.
Anatomia da coluna vertebral
Regiões e curvaturas
No adulto uma coluna vertebral tem aproximadamente 70cm de comprimento, apresentando cinco regiões:
- Coluna cervical: de curvatura côncava, apresenta 7 vértebras; As vértebras são conhecidas como CI a CVII, sendo que a vértebra mais superior denominada atlas serve de apoio ao crânio. As vértebras da coluna cervical são menores e mais leves, sendo essenciais para os movimentos de cabeça e pescoço.
- Coluna torácica: de curvatura convexa, apresenta 12 vértebras; As vértebras da coluna torácica são situadas nas partes superior e média da coluna, sendo numeradas de TI a TXII. Elas se articulam com as costelas e são essenciais para os movimentos do tórax, incluindo a parte torácica da coluna vertebral.
- Coluna lombar: de curvatura côncava, 5 vértebras; As vértebras da coluna lombar são numeradas de LI a LV, que vão desde a última costela até o cíngulo do membro inferior, a cintura pélvica. As vértebras lombares são importantes para os movimentos da parte lombar da coluna.
- Sacro: de curvatura convexa, apresenta 5 vértebras fundidas; As vértebras sacrais são fundidas no adulto, formando o osso conhecido como sacro, que se articula ao osso do quadril, e proporciona uma importante estabilidade para a pelve. A articulação entre a última vértebra lombar e o sacro é denominada articulação lomobossacral, tendo uma grande influência no alinhamento da parte lombar da coluna vertebral e da pelve.
- Cóccix: apresenta 4 vértebras fundidas; No cóccix temos também 4 vértebras fundidas (podendo ser três ou cinco, dependendo da variação anatômica) formando um só osso.
Vértebras
Cada vértebra, com exceção do atlas, possui uma grande parte arredondada e achatada chamada de corpo vertebral, que constitui o volume principal dessa estrutura óssea.
Conectado à face posterior de cada corpo vertebral há uma espécie de anel ósseo triangular, que é formado por duas porções ósseas distintas: dois pedículos, conectados diretamente à face posterior do corpo vertebral, e duas lâminas, que formam o contorno externo posterior do anel ósseo.
No local em que as lâminas se unem existe uma projeção óssea denominada processo espinhoso. Duas outras projeções ósseas, os processos transversos, também se salientam a partir dos lados de cada vértebra.
Pelo posicionamento das vértebras, que estão sobrepostas formando a coluna, os anéis ósseos formam um canal onde se encontra a medula espinhal, protegendo-a por todos os lados.
Discos intervertebrais
Entre uma vértebra e outra há um disco intervertebral, que atua como um coxim entre os ossos. Anéis de diferentes tipos de tecidos compõem o disco que absorve impactos.
A parte periférica é chamada de anel fibroso, que é composto por um forte tecido elástico, a cartilagem. Já a porção central do disco é chamada de núcleo pulposo, uma área mais macia.
Principais músculos
Abdominais
Existem quatro pares de músculos abdominais: reto do abdome, oblíquos externo e interno do abdome e transverso do abdome. Todos os músculos abdominais se inserem em uma faixa tendínea vertical no centro do abdôme (linha alba).
Quando ambos os lados desses três músculos abdominais se contraem, todos são capazes de produzir a flexão de coluna. Quando um dos lados desses três músculos abdominais se contrai, todos são capazes de produzir a flexão lateral para o mesmo lado, sendo os oblíquos particularmente eficazes.
A rotação do tronco é realizada com a contração de um lado dos oblíquos, com o oblíquo externo produzindo rotação para o lado oposto e o oblíquo interno produzindo rotação para o mesmo lado.
O transverso do abdome possui função postural, pois sua contração resulta em tração da parede abdominal para dentro e compressão do conteúdo abdominal, semelhante a um espartilho.
Ele também desempenha um papel de proteção da coluna vertebral, pois se contrai automaticamente para ajudar na estabilização da coluna e pelve antes dos movimentos dos ombros, e também pode auxiliar na respiração, sendo recrutado na expiração forçada.
Extensores da coluna vertebral
Os extensores da coluna vertebral estão localizados na parte de trás do tronco e compartilham a ação comum de estender a coluna vertebral.
Esses músculos são a chave para o desempenho ideal do movimento, para prevenção de certas lesões nas costas, osteoporose e determinados problemas posturais.
Os extensores da coluna podem ser divididos em três grupos: eretores da espinha, semiespinais e espinais (grupo mais profundo).
O eretor da espinha é o mais potente dos extensores da coluna vertebral, sendo composto por três colunas: espinal, longuíssimo e iliocostal.
O semiespinal está presente somente da parte torácica da coluna vertebral para cima.
O grupo posterior profundo da coluna: interespinais, intertransversários, rotadores e multífidos, tem como papel principal estabilizar a coluna vertebral e os pequenos movimentos de uma vértebra em relação a outra.
A contração de ambos os lados destes três grupos musculares produz a extensão da coluna vertebral. Já a contração unilateral pode produzir flexão para o mesmo lado.
Quadrado lombar e iliopsoas
O quadrado lombar se insere na pelve, nas laterais da coluna vertebral lombar e na última costela. Quando um lado se contrai, o quadrado lombar produz flexão lateral da coluna vertebral para o mesmo lado.
O iliopsoas é mais conhecido por sua capacidade de flexão de quadril, porém suas inserções na coluna também permitem que o iliopsoas ajude a manter a curvatura normal da parte lombar da coluna vertebral, auxiliando também na flexão lateral lombar.
Patologias da coluna
Hérnia de disco lombar
A hérnia de disco é uma das doenças degenerativas mais frequentes da coluna vertebral. Seu diagnóstico é cada vez mais frequente tanto em indivíduos sintomáticos quanto assintomáticos, em virtude do desenvolvimento acelerado de métodos diagnósticos de imagem, como a ressonância magnética nuclear.
O disco vertebral sofre uma série de degenerações histológicas, bioquímicas e histoquímicas com a idade. As pressões biomecânicas pelas quais o disco está submetido e a posição ortostática são outros fatores de degeneração.
Durante os movimentos do tronco em várias direções a pressão nos discos da coluna se torna irregular. A repetição desses movimentos, principalmente se for um movimento brusco, pode causar lesões no disco intervertebral.
Após várias dessas lesões e com o avanço da idade, podem surgir ruturas na parte externa do disco, onde seu interior pode se exteriorizar por essas fendas, produzindo assim uma hérnia discal.
A herniação acontece quando há qualquer alteração no formado do anel que faz com que ele fique maior que o seu perímetro normal.
A protusão acontece quando o material nuclear é suportado pelas camadas externas do anel e estruturas ligamentares de suporte. O prolapso acontece quando uma há uma franca rotura do material nuclear.
Quando o material vai para o canal vertebral temos a extrusão, ou seja, acontece a extensão do material nuclear além do ligamento longitudinal posterior ou acima e abaixo do espaço discal, mas ainda em contato com o disco.
Já o sequestro livre ocorre quando núcleo que sofreu extrusão se separa do disco e vai para longe da zona prolapsada.
Baseados em estudos biomecânicos, existem seis tipos de lesão discal, descritos a seguir:
- – Tipo I – estiramento agudo das costas
Ocorre quando um trabalhador está carregando um peso e, de repente, precisa fazer esforço extra. A dor é nas costas, sem ciática e pode durar várias semanas.
Nesse caso pode ocorrer ruptura de fibras do annulus, ruptura de fibras musculares ou dos ligamentos e até fraturas de cartilagem.
- Tipo II – aumento da pressão interna do disco
Nesse caso aparecem dores espontâneas e idiopáticas, que podem ser explicadas por um aumento do líquido no núcleo pulposo produzido pelo espasmo muscular.
- Tipo III – ruptura posterolateral do annulus
Depois da ruptura de algumas fibras do annulus, a irritação da zona posterolateral dessa região pode causar dor na coluna, que irradia para a sacrolombar, nádegas ou parte posterior da coxa.
É uma dor relatada nas situações de estimulações da inervação sensorial por irradiantes mecânicos, químicos ou inflamatórios.
- Tipo IV – ruptura do annulus e saliência do disco
Uma alteração mais acentuada da estrutura do annulus e uma saliência do disco poderão irritar, por ação mecânica, a raiz nervosa. A dor poderá se irradiar até a barriga da perna e o pé, piorando com a tosse e o espirro.
- Tipo V – núcleo ou material discal sequestrado
O material (pode ser o disco ou o núcleo) fica no interior do annulus, já degenerado. Esse material pode piorar com alguns movimentos e ficar mecanicamente irritando a raiz nervosa. Produz verdadeira ciática e radiculopatia.
- Tipo VI – fragmento sequestrado no forame ou no canal medular
O fragmento (disco ou núcleo) comprime a raiz ou a medula. É incomum que tração, manipulação e repouso influam sobre a dor desse tipo de alteração discal.
Temporalmente, as hérnias podem ser divididas em agudas (com menos de 3 meses de evolução) e crônicas (mais de 3 meses).
Quadro clínico
O quadro clínico clássico da hérnia de disco lombar aguda é a dor irradiada no membro inferior. A dor é súbita e lancinante. É frequente o histórico prévio de inúmeros episódios de lombalgia aguda.
Algumas vezes o quadro de lombalgia se inicia de forma aguda, e após um período a dor melhora ao mesmo tempo que se inicia uma dor ciática no membro inferior.
Geralmente os pacientes com hérnia discal lombar apresentam uma piora da dor ciática quando sentados, dirigindo, andando, tossindo ou espirrando, por causa do aumento da pressão intratecal.
Diagnóstico
Deve ser feito com base no histórico clínico, exame físico e exame de imagens.
A ressonância magnética nuclear é atualmente o exame de escolha para o diagnóstico de hérnia de disco lombar, por ser superior à tomografia computadorizada.
Hérnia de disco cervical
A doença degenerativa do disco intervertebral é uma consequência natural do envelhecimento, sendo que na maior parte da população é assintomática.
A hérnia de disco cervical pode ser entendida como parte ou etapa no processo evolutivo da degeneração discal.
Dependendo do local onde vai ocorrer a herniação discal, o resultado clínico pode ser diferente.
Quando há uma hérnia na região anterior ao corpo vertebral, sob o ligamento longitudinal anterior, raramente causa sintomas.
Na região posterolateral, na parte lateral do canal vertebral ou no forame intervertebral, pode causar a compressão de uma raiz cervical. Já na região posteromedial ou central, pode comprimir a medula e seus vasos.
Na região lateral, pode provocar a compressão da artéria vertebral.
Porém, independente do local de ocorrência, a hérnia discal pode ser responsável pela queixa de uma dor cervical.
Quadro clínico
A cervicalgia geralmente é insidiosa, sem uma causa aparente. Em situações raras, tem início de forma súbita, relacionada com movimentos bruscos do pescoço, longa permanência em uma posição forçada, esforço ou traumatismos.
Em grande parte dos casos a dor melhora com o repouso e piora com a movimentação. Com frequência há espasmo da musculatura paravertebral.
O quadro clínico varia conforme o nível neurológico ou raiz nervosa acometidos, mas no geral, os achados espelham a força motora, sensibilidade e os reflexos correspondentes à localização topográfica acometida.
As alterações sensitivas associadas à compressão radicular são a irradiação da dor para o membro superior em um dermátomo definido. O paciente pode relatar parestesia no mesmo local.
O paciente também pode apresentar déficit de forma muscular nos músculos inervados pela raiz comprometida.
Diagnóstico
É importante obter a história clínica detalhada e completa dos sintomas, bem como realizar um minucioso e detalhado exame físico.
É importante verificar as características da dor, como tipo de dor (queimação, pontada, contínua, choques, etc), duração, intensidade, localização (verificar se já irradiação da dor e se essa dor irradiada é mais incômoda que a dor axial), períodos de ocorrência ao longo do dia, associação com movimento, fatores desencadeantes, fatores que melhoram ou piora a dor e resposta à medicação, para que haja um bom direcionamento do diagnóstico e tratamento.
A radiografia simples de frente, perfil e oblíquas pode demonstrar a redução do espaço entre dois corpos vertebrais.
A ressonância magnética é o exame de escolha para avaliação da compressão radicular.
Lombalgia
A dor lombar aguda pode ser definida como uma dor ou desconforto localizada na região lombar, de início abrupto geralmente após um esforço, se agravando com a movimentação e com duração que não ultrapassa a quatro semanas. Pode ou não ter irradiação da dor para os membros inferiores.
A lombalgia pode se classificar segundo o tipo de dor em função do fator tempo em aguda (até quatro semanas), sub-aguda (entre 4 e 12 semanas) e crônica (acima de 12 semanas).
A dor lombar pode também se classificar em mecânica ou não mecânica, sendo que a mecânica é a mais comum, sendo encontrada em 97% dos casos.
A lombalgia mecânica é consequência de uma anomalia estrutural, por um traumatismo ou degeneração de uma estrutura anatômica normal.
Pode também ser causada por uma sobrecarga ou esforço excessivo, secundária a um traumatismo ou deformidade ou secundária a uma alteração degenerativa do disco intervertebral ou das articulações interapofisárias.
A lombalgia não mecânica ou sistêmica pode ser causada por uma patologia inflamatória, infecciosa, neoplásica ou metabólica.
Quadro clínico
O quadro clínico da lombalgia pode variar de acordo com a patologia que está causando a dor.
Dores lombares que agravam com o movimento e melhoram com o repouso podem ser indicativas de lombalgia causada por contratura muscular.
Já a lombalgia com dor no membro inferior superior a dor lombar pode ser causada por uma hérnia de disco.
Em casos de espondilolistese e estenose do canal lombar o paciente apresenta dor parecida com a de hérnia discal, que agrava com ostostatismo e marcha e melhora com repouso ou flexão de coluna.
Diagnóstico
É necessária uma avaliação clínica minuciosa e um exame físico completo para que se tenha uma suspeita da causa da lombalgia, para então determinar o pedido dos exames necessários.
Os exames de imagem mais utilizados para diagnóstico da causa da lombalgia são a ressonância magnética e a tomografia computadorizada.
Cervicalgia
A cervicalgia é definida como uma dor musculoesquelética de caráter agudo ou crônico, que pode ocorrer durante o repouso ou movimento da coluna cervical.
A cervicalgia pode ser classificada quanto ao tempo de duração dos sintomas, sendo considerada aguda com duração de até 7 dias, subaguda, com duração entre 7 dias e 3 meses e crônica, com uma duração maior que 3 meses.
A cervicalgia está associada a instabilidade mecânica, podendo ser causada pelo aumento da descarga nociceptiva de fibras aferentes das articulações zigoapofisárias cervicais, discos intervertebrais, músculos paravertebrais e tecidos moles periarticulares.
Uma diminuição da mobilidade da coluna torácica alta pode levar à cervicalgia e dor no ombro.
Quadro clínico
O principal sintoma da cervicalgia é a dor, que pode se insidiar sobre a região da nuca superior ao occipital e o processo espinhoso da primeira vértebra torácica.
A dor pode ou não se irradiar para cabeça, tronco e membros superiores.
O aumento da atividade mioelétrica dos músculos cervicais superficiais associados à uma redução da função de músculos cervicais profundos, junto com o aumento da atividade mioelétrica do trapézio em atividades funcionais dos membros superiores podem ser sinais associados à cervicalgia crônica.
Diagnóstico
Em pacientes com cervicalgia crônica, como são encontradas alterações na atividade mioelétrica de alguns músculos da região cervical e torácica alta, a eletromiografia de superfície se apresenta como um importante meio para avaliar a atividade mioelétrica desses músculos, complementando a avaliação.
Uma ferramenta muito utilizada para diagnóstico e avaliação da cervicalgia é o questionário neck disabilty index. Esse questionário é confiável, válido e responsivo tanto nas situações crônicas como agudas de cervicalgia.
Escoliose
A escoliose não pode ser considerada uma doença, mas sim um sintoma. Ela é definida como uma torção dos elementos básicos da coluna em torno do eixo vertical, formando um desvio lateral no plano frontal do corpo com um ângulo maior que 10º obtido na radiografia pelo método de Cobb.
A escoliose geralmente tem início na infância, pioram durante a adolescência e quando mais cedo se iniciam, maior a chance de causar deformidades, porém sem a presença de dor.
Quando localizada na coluna torácica a escoliose não acarreta apenas uma alteração, mas uma deformidade no tórax que pode causar problemas respiratórios em casos mais graves.
Em relação à magnitude, as escolioses são classificadas como leves, moderadas ou graves, dependendo do grau de acometimento.
De acordo com o período de início, a escoliose pode ser dividida em três grupos: infantil (quando se inicia antes dos 3 anos de idade), juvenil (entre os 3 aos 9 anos) e do adolescente (entre os 10 anos e 18 anos).
A escoliose é chamada de idiopática quando essa alteração não está associada a paralisias, malformações congênitas ou doenças metabólicas estabelecidas.
Em relação a etiologia, a escoliose pode ser dividida em:
- Idiopática;
- Congênita;
- Defeitos ósseos congênitos;
- Falha na formação (hemivértebra, ponte);
- Falha na segmentação (bloco vertebral, barra);
- Mista;
- Defeitos na medula espinhal – mielodisplasia;
- Neuromuscular;
- Neuropática – poliomielite, paralisia cerebral, siringomielia;
- Miopática – distrofia muscular, amiotonia, ataxia de Friedreich, amielia unilateral;
- Associada com neurofibromatose;
- Alterações mesenquimais – Marfan, artrite reumatoide, epifisite juvenil;
- Traumas – fraturas, radiações, cirurgias, queimaduras;
- Secundária a fenômenos irritativos – tumores medulares, hérnia de disco, osteoma-osteoide;
- Outras – metabólica, endócrina, etc.
Quadro clínico
A escoliose idiopática do adolescente geralmente não resulta em dor ou sintomas neurológicos, porém pode vir acompanhado por algum tipo de dor na coluna, principalmente na região lombar. Porém, existe uma controvérsia na existência de dor devido à escoliose, visto que sua presença é rara e pode sugerir outra causa que não seja a escoliose.
A escoliose idiopática tem sido excluída como causa de lombalgia, já que é indolor.
Diagnóstico
O diagnóstico é efetuado por exclusão, pois quando não existe uma causa neurológica ou paralítica e o exame radiológico exclui o processo congênito, a curva escoliótoca é denominada idiopática
O exame de escoliose é complementado com exame radiológico, que deve ser feito com filme de 14 x 17 polegadas, para alcançar toda a coluna a partir da cervical, incluindo as espinhas ilíacas superiores, feitas em anteroposterior. No perfil, pode ser realizado para verificar a mobilidade das curvaturas.
Na escoliose congênita deve-se fazer uma tomografia computadorizada ou ressonância magnética para afastar outros defeitos ósseos.
Dor ciática
A dor ciática pode ter várias causas, sendo a hérnia de disco a mais comum. Além dessa, pode se citar: processo degenerativo, infecção, luxação traumática posterior do quadril, anomalias congênitas, síndrome do piriforme e estenose lombar.
A dor ciática, também conhecida como ciatalgia, pode atingir indivíduos sedentários e até mesmo praticantes de atividade física.
A origem da dor ciática é provavelmente multifatorial, envolvendo estímulo mecânico das terminações nervosas da porção externa do ânulo fibroso, compressão direta da raiz nervosa (com ou sem isquemia) e uma série de fenômenos inflamatórios induzidos pelo núcleo extruso.
O fator que desencadeia a dor ciática é a compressão mecânica da raiz nervosa pela hérnia discal. Por causa disso, ocorre uma isquemia e fenômenos que sensibilizam a membrana à dor.
Quadro clínico
Os sintomas da dor ciática incluem dor lombar e/ou dor ao longo do trajeto do nervo isquiático, distúrbios sensoriais e fraqueza dos músculos do membro inferior inervados por ele.
Diagnóstico
O exame mais utilizado para diagnóstico de dor ciática e hérnia discal é a ressonância magnética, pois as informações detalhadas de partes ósseas e de tecidos moles podem ajudar no diagnóstico e na proposta terapêutica.
Conclusão
A coluna vertebral é dividida em cinco regiões, cervical, torácica, lombar, sacro e cóccix. Ela é o suporte principal do eixo do corpo, começando no crânio e indo até a pelve.
Sua função é a de fornecer pontos de articulação para as costelas, proteger a medula espinhal e é a inserção para os músculos do dorso e do pescoço.
A região da coluna é alvo de diversas doenças, que podem ser prejudiciais à saúde do indivíduo. Umas das doenças mais comuns desse local é a Hérnia de Disco Lombar, estima-se que 90% dos problemas ligados a coluna são de Hérnia.
Na parte dois falaremos mais como tratar a Hérnia de disco e outras doenças que afetam a coluna.
