Como sabemos atualmente a procura por prática esportiva vem crescendo muito e com isso o número de adeptos à prática da atividade física aumenta significativamente, podendo ser realizadas de várias formas, em academias, esportes ou Pilates.

Entretanto, é necessário que ocorra um certo cuidado quanto a certas doenças e patologias ligadas a atividades físicas, como a condromalácia patelar. 

Cabe a cada profissional da área de saúde (fisioterapeutas, médicos e profissionais de educação física) elaborar uma conduta qualificada apresentando um trabalho bem específico, curativo e preventivo para que os mesmos tenham uma reabilitação positiva e trazendo uma qualidade de vida e a volta das atividades diárias.

Hoje com o avanço da tecnologia, conduta fisioterápica, da medicina ortopédica e biomecânica dos movimentos fica cada vez mais claro e evidente o envolvimento da articulação femoropatelar em grande parte dos problemas de joelho.

Nesta matéria você poderá encontrar todas as informações necessárias sobre condromalácia patelar e seu tratamento, focando na utilização da fisioterapia associado com o método de diversas técnicas manuais e cinesioterapias, recursos voltados para analgesia e principalmente os exercícios do método Pilates. Continue lendo!

O joelho

O joelho é um complexo articular essencial para os movimentos por ser através dele que conseguimos nos manter em pé. 

A articulação possui formato de gínglimo, sendo uma articulação em dobradiça que faz a união entre o fêmur, a tíbia e a patela.

Essas estruturas formam duas articulações distintas que denominamos de femoropatelar e tibiofemoral.

Confira a seguir um pouco sobre os componentes que formam o joelho para melhor entendimento de cada um deles. Também entenderemos a importância de cada elemento de formação dessa articulação.

Estruturas do joelho

• Cápsula do joelho: membrana fibrosa e resistente reforçada em quase toda sua extensão por ligamentos encontrados abaixo do músculo quadríceps femoral. Esta cápsula é apenas uma membrana sinovial;
• Ligamento Patelar: localizado na porção central do tendão do quadríceps femoral, ele se estende pela patela até a tuberosidade da tíbia. 

A face posterior do ligamento patelar está separada da membrana sinovial por um grande coxim gorduroso infrapatelar e da tíbia por uma bolsa sinovial;

• Ligamento Poplíteo Oblíquo: feixe fibroso, largo e achatado que é formado por fascículos separados. Constitui parte do soalho da fossa poplítea;
• Ligamento Poplíteo Arqueado: forma um arco do côndilo lateral do fêmur à face posterior da cápsula articular. Está unido ao processo estilóide da cabeça da fíbula por seis feixes convergentes;
• Ligamento Colateral Tibial: é um feixe membranáceo, largo e achatado que se prolonga para parte posterior da articulação. Insere-se no côndilo medial do fêmur e no côndilo medial da tíbia. 

É intimamente aderente ao menisco medial. Impede o movimento de afastamento dos côndilos mediais do fêmur e tíbia (bocejo medial);

• Ligamento Colateral Fibular: é um cordão fibroso, arredondado e forte, inserido no côndilo lateral do fêmur e na cabeça da fíbula. Não se insere no menisco lateral. Impede o movimento de afastamento dos côndilos laterais do fêmur e tíbia (bocejo lateral);
• Ligamento Cruzado Anterior (LCA): insere-se na eminência intercondilar da tíbia e vai se fixar na face medial do côndilo lateral do fêmur. O LCA apresenta um suprimento sanguíneo relativamente escasso. 

Impede o movimento de deslizamento anterior da tíbia ou deslizamento posterior do fêmur (Movimento de gaveta anterior), além da hipertensão do joelho;

• Ligamento Cruzado Posterior (LCP): é mais robusto, porém mais curto e menos oblíquo em sua direção quando comparado ao LCA. 

Insere-se na fossa intercondilar posterior da tíbia e na extremidade posterior do menisco lateral e dirige-se para frente e medialmente, para se fixar na parte anterior da face medial do côndilo medial do fêmur. 

O LCP é estirado durante a flexão da articulação joelho. Impede o movimento de deslizamento posterior da tíbia ou o deslocamento anterior do fêmur (Movimento de gaveta posterior);

Esses ligamentos têm grande importância para sustentar o peso, também temos as bases laterais, os meniscos, para complementar essa sustentação. Estes por sua vez são estruturas importantes por ser com elas que acontece a estabilização, biomecânica e absorção dos impactos.

Os Meniscos são lâminas localizadas do lado direito e quedo do joelho em formato crescente e que servem para tornar mais profundas as superfícies das faces articulares da cabeça da tíbia que recebem os côndilos do fêmur, sendo que cada menisco cobre aproximadamente os dois terços da face articular.

• Menisco Medial: é de forma quase semi-circular, um pouco alongado e mais largo posteriormente. Sua extremidade anterior fixa-se na fossa intercondilar anterior da tíbia e a posterior na fossa intercondilar posterior da tíbia;
• Menisco Lateral: é quase circular e recobre uma extensão da face articular maior do que a recoberta pelo menisco medial. Sua extremidade anterior fixa-se na eminência intercondilar anterior da tíbia e a posterior na eminência intercondilar da tíbia;
• Ligamento Transverso: une a margem anterior, convexa, do menisco lateral, à extremidade anterior do menisco medial. Às vezes está ausente;
• Ligamentos Coronários: São porções da cápsula que unem a periferia dos meniscos com a margem da cabeça da tíbia;

Além de todos esses componentes encontrados na porção distal à articulação do joelho e ainda nas porções proximais da fíbula e da tíbia, encontramos outra articulação importante: a Articulação Tibiofibular Proximal.

Essa articulação se desliza entre o côndilo lateral da tíbia e a cabeça da fíbula que é formada por uma cápsula articular e os ligamentos anterior e posterior.

• Cápsula articular: circunda a articulação e adere ao redor das margens das facetas articulares da tíbia e fíbula;
• Ligamento Anterior: consiste de 2 ou 3 feixes chatos e largos que se dirigem obliquamente da cabeça da fíbula para a parte anterior do côndilo lateral da tíbia;
• Ligamento Posterior: é um feixe único, largo e espesso, que se dirige obliquamente para cima, da parte posterior da cabeça da fíbula para a parte posterior do côndilo lateral da tíbia;

Temos também os músculos que são outros comprometes importantes pois são eles que do a sustentação para que s estruturas abaixo não sofram cargas excessivas e prevenindo lesões mais graves e severas. É formado pelos seguintes músculos,

 Musculatura do joelho

• Região Anterior: encontra –se o músculo quadríceps sendo este composto por reto femoral, vasto lateral, vasto medial longo e vasto medial oblíquo, vasto intermédio;
• Região Posterior: localiza os músculos jarrete sem membranoso, semitendinoso e bíceps femoral (isquiotibiais);
• Região Poplítea ou Pata de ganso: Encontra-se os músculos sartório, grácil e semitendinoso e bíceps femoral contribuem dinamicamente para estabilidade da articulação patelofemoral, pois controlam a rotação interna e rotação externa da tíbia, que pode influenciar de maneira significativa no deslocamento da patela”;
• Musculatura lateral e medial: essa musculatura não é tão importante quanto as anteriores porém a mesma tem seu grau de importância no papel de estabilizar o joelho afetando indiretamente sobre a pélvis;

Quando a musculatura lateral se encontra fraca pode causar um problema muito sério na direção superior, sendo assim isto leva a uma diferença funcional dos membros. 

Já a musculatura medial quando está na fase fraca pode trazer um desconforto no movimento da pélvis gerando uma dor na extremidade inferior e consequentemente favorecendo a ter um desequilíbrio funcional no comprimento do membro. 

A mesma também serve para estabilizar o fêmur durante atividade, prevenindo rotação e consequentemente a função normal.

Não podemos deixar de mencionar que quando ocorre o encurtamento e tensionamento da banda ílio tibial citados como síndrome compressiva lateral excessiva, pode estar relacionado com uma subluxação da patela.

Biomecânica do joelho

Como já foi dito anteriormente a articulação do joelho é constituído por três estruturas importantes que são: fêmur, tíbia e a patela, essas estruturas forma duas articulações diferentes chamadas de femoropatelar e tibiofemoral.

Os movimentos dessas articulações são coordenados e direcionados pela ação da musculatura e das estruturas ligamentares previamente descritas. 

A articulação tibiofemoral é melhor descrita como uma articulação em dobradiça rodando, deslizando e rolando. A contribuição de cada uma destas ações é requerida para a articulação funcionar em seu estado normal.

A mecânica da articulação femoropatelar é significantemente influenciada pelo músculo quadríceps, a forma do sulco troclear, a forma patelar, restrições do tecido mole e biomecânicas do quadril e pé. 

O papel da patela é de aumentar a distância dos eixos articulares, para prover uma superfície articular plana (preferivelmente permitir que o tendão do quadríceps se articule) e proteger o joelho anterior. 

A função normal da patela é deslizar na cavidade troclear em um padrão rítmico, melhorando o sistema de alavanca do músculo quadríceps. Todavia, para realizar essa atividade, a patela deve resistir ao cisalhamento e forças compressivas localizadas sobre as superfícies articulares. 

Na posição de extensão, a patela situa-se acima da cavidade troclear, repousando sobre o panículo adiposo e a membrana sinovial suprapatelar. 

Essa posição é levemente lateral porque no ponto extremo de extensão a tíbia rodou externamente graças ao valgismo fisiológico do joelho. 

Mesmo na posição de extensão, pode-se sentir a patela deslizando superiormente em aproximadamente 1 cm com a contração do quadríceps. 

A patela é tensionada distalmente durante a flexão na cavidade troclear. Esse movimento distal permite à patela passar sobre o côndilo medial em virtude do destravamento da articulação tibiofemoral enquanto esta roda internamente. 

De acordo com Outerbridge, desenvolve-se ocasionalmente uma leve hipertrofia da junção osteocondral.

O cisalhamento constante da patela sobre o sulco pode induzir uma tensão degenerativa medial-distal precoce. 

Nos 20 a 30 graus de flexão, a patela está bem fixada no sulco troclear e direciona-se ao aspecto lateral, colocando forças compressivas através das facetas medial e lateral.

A continuação da flexão permite a uma menor porção do aspecto medial da patela ser contactada com uma pressão resultante maior. 

Enquanto a flexão continua, a patela desliza através da cavidade troclear com aumento na pressão lateral em virtude da tensão das estruturas laterais.

Assim, durante a flexão há uma maior pressão na porção lateral do joelho e durante a extensão ocorre maior pressão medial. 

A observação clínica dos pacientes que realizam exercícios ativos resistidos progressivos de uma posição flexionada a uma estendida demonstra que as facetas mediais são freqüentemente a fonte de crepitação e também observar-se um deslocamento lateral da patela quando o joelho se aproxima da extensão final. 

Após explicarmos todos os componentes e suas funções entramos a fundo vamos a seguir explicar o processo fisiopatológico, e seus tratamentos da lesão chamada de síndrome de dor patelofemoral – SDFP e/ou Condromalácia Patelar.

Síndrome de dor patelo femoral ou condromalácia patelar

A síndrome de dor patelo femoral ou condromalácia patelar é definida como uma patologia degenerativa da cartilagem patelar e dos côndilos, trata-se de uma espécie de amolecimento desta cartilagem pelo atrito incorreto contra os côndilos do fêmur.

A dor (algumas vezes ardência) é descrita como profunda e localizada na região retropatelar. O sintoma mais comum é a dor atrás da patela, especialmente nas subidas ou durante longos percursos com pedaladas lentas.

A condromalácia patelar pode ser sentida, por exemplo, ao subir e descer escadas, em atividades prolongadas, após ficar muito tempo com os joelhos flexionados e ao agachar-se. 

Ainda, é possível que ocorra crepitação e estalos, muitas vezes audíveis, além de edema e derrame intra-articular, ocasionados pelo acúmulo excessivo de líquido sinovial formado no processo inflamatório.

Algumas pessoas têm predisposição a apresentar a lesão devido ao desalinhamento da patela, ao invés da patela percorrer o “trilho” formado pelos côndilos do fêmur na flexão e extensão, ela tende a deslocar-se para as laterais, aumentando o atrito entre os dois ossos. 

A posição da patela de forma mais alta que o normal também são fatores predisponentes. 

As mulheres costumam ser mais susceptíveis a tal lesão pois, em geral, possuem o quadril mais largo. Ocorre prioritariamente em atividades como balé, corridas, ciclismo, voleibol, etc.

A diminuição da flexibilidade do músculo isquiotibiais pode contribuir para a dor femoropatelar por exigir maior força de contração do quadríceps para estender o joelho contra um isquiotibial inflexível. 

A diminuição da flexibilidade do Reto femoral pode alterar a mecânica da marcha.

Durante a fase de marcha um pé pronado ocorre uma rotação interna da tíbia favorecendo assim uma semiflexão do joelho, e conseqüentemente pode aumentar a pressão da patela sobre a troclear. 

A retração do retináculo lateral (Trato iliotibial, Vasto lateral e Tensor da fáscia lata) confirmando através do teste de Ober positivo, tem sido associado com dor femoropatelar. 

A retração do gastrocnêmio não permite a dorsiflexão necessária para uma marcha normal, pois produz um movimento excessivo na subtalar, aumenta a rotação interna da tíbia e aumenta o vetor de força em valgo. 

Classificação da condromalácia patelar

• GRAU I: amolecimento da cartilagem e edemas
• GRAU II: fragmentação e fissura da cartilagem em uma área menor ou igual à aproximadamente 1,5 cm
• GRAU III: fragmentação e fissura da cartilagem em uma área maior ou igual à aproximadamente 1,5 cm
• GRAU IV: erosão ou perda da cartilagem articular com exposição do osso subcondral

Não há um protocolo rígido de tratamento. É importante analisar o grau da lesão adquirida e se direcionar às causas, sempre tentando reequilibrar o alinhamento da patela, inicialmente através de tratamento fisioterápico, podendo associar a métodos analgésicos e anti-inflamatórios. 

A perda de peso, em determinados casos, pode ser recomendada para diminuir o estresse sobre a articulação patelofemural. 

Em casos graves muitas vezes é necessário tratamento cirúrgico, em que procedimentos combinados para tratamento do alinhamento patelar e tratamento da lesão da cartilagem podem ser realizados por via “aberta”, artroscópica (vídeo) ou mesmo combinada.

Causas

• Fatores anatômicos, histológicos e fisiológicos fisiológicos que podem resultar em um enfraquecimento e amolecimento da cartilagem envolvida;
• Alterações de alinhamento da patela, que excursiona fora do local adequado ocasionando atrito entre sua superfície articular e a superfície articular do fêmur, desse modo provocando “desgaste”;
• Alterações de alinhamento muitas vezes estão relacionadas à desequilíbrios da musculatura do quadríceps como atrofias, hipotrofias e encurtamentos musculares; variações anatômicas tanto do fêmur como da patela;
• Microtraumatismos de repetição;
• Idiopática, quando não são identificadas alterações anatômicas que justifiquem o desenvolvimento da doença.

As alterações do ângulo Q do joelho – tendão do quadríceps femoral, ligamento patelar – conduz a um desvio patelar lateral pelo resultante dos vetores de força da espinha ilíaca ânterossuperior e do terço superior da tíbia;

• Traumas crônicos por fricção entre a patela e o sulco patelar do fêmur, bastante comuns em esportes de impacto (futebol, vôlei, ciclismo, tênis, corrida, basquete, …) por força excessiva na região ou choques;

Sintomas

• Inchaço por baixo da rótula do joelho;
• Dor no joelho, localizada entre a patela e o fêmur;
• Dor constante no meio do joelho;
• Dor durante uma corrida, ao descer ou subir escadas e ao ficar muito tempo sentado;

Tratamento Fisioterapêutico para Condromalácia Patelar

A Fisioterapia pode auxiliar, especialmente, no fortalecimento de alguns músculos e de exercícios que enfatizam o alongamento. 

Músculos fortes permitem que o joelho tenha boa estabilidade, além de tornar atividades muito exigentes para o joelho, relativamente, mais leves. 

O treinamento de força também fortalece a cartilagem, deixando-a mais resistente aos possíveis desgastes. 

Mas esse tratamento fisioterapêutico deve ser sempre baseado numa avaliação detalhada de todos os fatores que podem estar relacionados ao desenvolvimento da condromalácia patelar. 

O trabalho da Fisioterapia pode envolver ainda:

• Programa de reeducação de movimentos, corridas e outros gestos esportivos;
• Técnicas de liberação manual do tecido;
• Técnicas articulares manuais;
• Orientações acerca das atividades e sobrecargas na patela;

Fase aguda

• Alongamento do retináculo lateral: ísquios, tensor da fáscia lata, trato iliotibial, iliopsoas e o reto femoral;
• Exercícios de SLR (Straight Leg Raise) em colchonetes com travesseiro em forma de triângulo de apoio nas costas do paciente, são exercícios de flexão do quadril com o membro contra-lateral flexionado de apoio no solo, com o paciente em decúbito dorsal (cadeia cinética aberta), com séries iniciais de 1 série de 20 repetições;
• Exercícios isométricos com a mesma posição anterior, sendo 10 repetições de 10s; Exercícios de ABDUÇÃO, ADUÇÃO, EXTENSÃO do quadril; Esses exercícios serão progredidos com caneleiras (cargas de 1kg, 2kg, 3kg, até 6kg, suficientes para o paciente iniciar exercícios nas máquinas de musculação;
• Nesta fase, pode-se acrescentar o tratamento da crioterapia durante 20 minutos para fins analgésicos e anti-inflamatórios após os exercícios. Trabalhamos também com o uso de tubos elásticos em cadeia cinética fechada, paciente de pé mantendo os mesmos exercícios anteriores;

Fase subaguda

• Exercícios de extensão do quadríceps de 20 a 45º;
• Exercícios de flexão do joelho nos primeiros 30°; com 3 séries de 10 repetições

Método Pilates para Condromalácia Patelar

Hoje sabe-se que o método é muito utilização em diversas patologias e vem ganhando cada vez mais espaço na reabilitação e não só na modulação de corpo traz também um bem-estar físico e mental a todos os indivíduos que praticam favorecendo assim uma melhora na qualidade de vida aos praticantes.

O Método Pilates age de forma fantástica no alinhamento patelar, bem como na estabilização do quadro da condromalácia patelar. 

Já que um dos grandes alicerces do método é o fortalecimento e estabilização dos músculos centrais do corpo aliada às técnicas que potencializam a respiração e seus benefícios, atingindo assim, o objetivo do aluno através do equilíbrio muscular. 

Para tal, é preciso avaliar o nível de força e flexibilidade dos grupos musculares do indivíduo, para que se dê início à prescrição do programa de exercícios.

No caso da condromalácia patelar são inclusos exercícios de potência, força, alongamento e mobilização do membro inferior, sempre com o cuidado de evitar sobrecarga na articulação em questão. 

No geral, é importante o alongamento dos isquiotibiais, o qual seu encurtamento implica em um agravamento no atrito da patela com o fêmur, no momento da marcha. 

Uma atenção especial ao quadríceps, sobretudo o vasto medial e banda iliotibial, tendões e panturrilha também são extremamente necessárias para equilibrar as forças atuantes sobre a patela.

Além disso tudo que acabamos de falar podemos incluir os exercidos funcionais e também os aeróbicos pois cada um deles traz benefícios satisfatórios aos indivíduos.

Conclusão

Para finalizar podemos observar que a união destes dois métodos na reabilitação da síndrome de dor patelo femoral ou condromalácia patelar são extremamente eficazes sendo que cada um atua de forma direta no tratamento. 

A condromalácia patelar, assim como outras doenças ligadas a atividade física, devem ser primeiramente prevenidas, e se vierem a acontecer, precisam ser devidamente tratadas e acompanhadas.

Portanto não devemos apenas ficar focada em um único e específico método de trabalho e sim buscar várias técnicas para reabilitar os mesmos.