No complexo articular do ombro, os músculos atuam sobre três ossos, para o desempenho de maior parte dos movimentos proximais do membro superior: a escápula, a clavícula e o úmero.
O complexo do ombro é constituído de três articulações sinoviais:
- Glenoumeral – ou articulação do ombro
- Acromioclavicular
- Esternoclavicular
E duas articulações funcionais:
- Escapulotorácica
- Supra-umeral
Articulação Glenoumeral
A articulação glenoumeral é uma articulação do incongruente do tipo esferoide, triaxial e com uma cápsula articular frouxa.
É sustentada pelos tendões do manguito rotador, ligamentos glenoumerais e coracoumerais.
A parte óssea côncava é chamada de cavidade glenoidal e está localizada na margem superior e lateral da escápula, que está voltada para as direções anterior, lateral e superior, proporcionando um pouco de estabilidade para a articulação.
O lábio glenoidal, um lábio de tecido fibrocartilaginoso, faz com que a cavidade seja aprofundada e serve como um local de inserção para a cápsula.
A parte óssea convexa é a cabeça do úmero, porém apenas uma pequena parte da cabeça entra em contado com a cavidade por vez, para permitir um movimento considerável e uma instabilidade potencial.
Articulação Acromioclavicular
A articulação acromioclavicular é triaxial plana que pode ou não ter um disco. A cápsula é fraca e é reforçada pelos ligamentos acromioclavicular superior e inferior.
A parte óssea convexa é uma faceta na extremidade lateral da clavícula, enquanto que a parte côncava é uma faceta no acrômio da escápula.
Articulação Esternoclavicular
A articulação esternoclavicular é uma articulação do tipo incongruente, axial, selar, com disco. Ela é sustentada pelos ligamentos esternoclavicular anterior e posterior, e pelos ligamentos interclavicular e costoclavicular.
A extremidade medial da clavícula é convexa de superior para inferior e côncava de anterior para posterior. O disco articular se insere na extremidade posterior.
A porção superior-lateral do manúbrio do esterno com a primeira cartilagem costal é côncava de superior para inferior e convexa de anterior para posterior.
Grau de mobilidade do ombro
A estrutura da cintura escapular permite a mobilidade dos membros superiores. Por causa dessa mobilidade, a mão é capaz de ser colocada em quase todos os lugares dentro de uma esfera de movimento, sendo limitada apenas pelo comprimento do braço e pelo espaço ocupado pelo corpo.
A mecânica combinada entre articulações e músculos proporciona o movimento.
Em uma articulação considerada saudável e dentro da amplitude de movimento normal, o ombro pode chegar a uma amplitude de 180º na flexão e abdução.
Nenhuma outra articulação do corpo consegue ter essa mesma amplitude.
O grau de mobilidade dos movimentos do ombro são:
- Flexão: 0º – 180º
- Extensão: 0º – 45º
- Abdução: 0º – 180º
- Adução horizontal: 0º – 40º
- Rotação interna: 0º – 90º
- Rotação externa: 0º – 90º
Testes para o ombro
Os testes ortopédicos fazem parte da avaliação e servem para ajudar no diagnóstico fisioterapêutico.
Teste de Yergason
O teste de Yergason é indicado para avaliar se há tendinite ou instabilidade do músculo bíceps braquial.
Execução:
- Paciente em pé, com flexão de cotovelo e antebraço em posição neutra
- Solicitar ao paciente que realize uma rotação externa do ombro com supinação da radio-ulnar, contra a resistência do terapeuta.
- O teste é positivo caso o paciente apresente dor no sulco bicipital.
Teste de Speed
O teste de Speed verifica a existência de lesões do lábio glenoidal ou do bíceps braquial.
Execução:
- Paciente em pé, com cotovelo em extensão e antebraço em posição supino.
- Solicitar ao paciente que realize uma flexão de ombro de 0º a 60º, com resistência do terapeuta, que deve estar posicionado à frente do paciente.
- O teste é positivo caso o paciente apresente dor no sulco bicipital.
Teste de Jobe
O teste de Jobe identifica lesões no manguito rotador, especificamente no músculo supra-espinhal.
Execução:
- Paciente em pé, com os ombros abduzidos no plano escapular, extensão de cotovelos e rotação medial de ombros.
- O terapeuta deverá aplicar uma resistência inferior na região do punho e o paciente deverá resistir ao movimento.
- O teste é positivo caso o paciente apresente dor ou incapacidade de realizar o teste.
Teste do Subescapular de Gerber
O teste de Gerber avaliar lesões no músculo subescapular.
Execução:
- Paciente sentado com o membro acometido posicionado atrás das costas
- Solicitar ao paciente que eleve o braço sem tocar nas costas
- O teste é positivo quando o paciente não consegue realizar a adução do ombro sem tocar nas costas.
Teste de Coçar Apley
O teste de coçar de Apley indica tendinite de um dos tendões do manguito rotador, que na maioria das vezes costuma ser o supra-espinhal.
Execução:
- Paciente sentado
- Primeiramente, pedir para que ele coloque a mão do lado do ombro afetado atrás da cabeça, tentando tocar o ângulo superior da escápula oposta.
- Em seguida, solicitar que coloque a mesma mão atrás das costas e tentar tocar o ângulo inferior oposto da escápula.
- O teste é positivo caso o paciente apresente dor na região do ombro.
Teste de Neer
O teste de Neer é indicado para avaliar a síndrome do impacto, bursite subacromial e lesões no manguito rotador.
Execução:
- Paciente sentado, enquanto o terapeuta fica em pé do lado do ombro afetado.
- O terapeuta eleva o braço do paciente em flexão do ombro com uma mão e com a outra realiza uma estabilização da escápula
- O terapeuta realiza uma flexão forçada até amplitude total, na tentativa de reproduzir a dor no ombro
- O teste é positivo caso o paciente apresente dor ao movimento realizado.
Ombro doloroso
O ombro doloroso é uma síndrome caracterizada por dor e impotência funcional, em graus variáveis e que acomete estruturas como articulações, tendões, músculos, ligamentos e bursas, responsáveis pela movimentação e estabilidade do ombro.
Como citado anteriormente, o ombro é formado pelas articulações gleno-umeral, acrômio-clavicular e esterno-clavicular, consideradas verdadeiras, e pelas articulações escapulotorácica e supraumeral, consideradas funcionais.
O principal grupo muscular é o manguito rotador, formado pelos músculos supra-espinhoso, infra-espinhoso, subescapular e redondo menor.
A principal bursa é a subacromial, localizada acima do tendão do supra-espinhoso e abaixo do acrômio. Os ligamentos principais são a cápsula gleno-umeral e o ligamento coraco-acromial.
Causas
Aproximadamente, a frequência das causas de ombro doloroso são:
- Bursite subdeltoidiana ou subacromial – 80%
- Miofibrosites – 8%
- Artrites do ombro – 5%
- Outros – 7%
As causas das bursites são:
- Atividade excessiva
- Hiperabdução prolongada
- Ruptura do supra-espinhoso, infra-espinhoso ou porção longa do bíceps braquial
- Luxação acrômio-clavicular
- Irritação do osteófitos
- Aderência – pacientes crônicos no leito
- Inflamações no manguito rotador
Clínica e sintomas
As formas clínicas do ombro doloroso se classificam:
- Quanto à intensidade dos sintomas
- Quanto ao tempo do início da doença
- Quando ao exame radiológico
E também quando ao aparecimento de sintomas:
- Agudas
- Subagudas
- Crônicas
- Com ou sem calcificações
Os sintomas de ombro doloroso na forma aguda são:
- Dor intensa na região escápulo-umeral que se agrava com os movimentos
- Irradiação da dor para o pescoço e as vezes para o braço, inserção do deltoide e ponta dos dedos
- Limitação de movimentos com dor extrema para abdução ou rotação
- Hiperalgesoa na região do troquiter, apófise coracóide e sulco bicipital
Já no ombro doloroso crônico, os sintomas mais comuns são:
- Atrofia do deltoide e supra-espinhoso
- Incapacidade de movimentos de abdução e rotação
- Dor localizada ou irradiada, de pouca intensidade
Exame físico
O exame físico é um principal meio utilizado para avaliar a síndrome do ombro doloroso.
É possível localizar pontos de maior sensibilidade à uma simples pressão digital nas inserções dos músculos supra-espinhoso e porção longa do bíceps, na articulação acrômio-clavicular, na apófise coracóide a na bolsa subacromial.
O arco doloroso de Simmonds (teste em que o paciente realiza abdução de ombro do plano escapular e depois uma adução até a posição neutra, com o paciente relatando dor aproximadamente entre os 60º e 120º de elevação). A abdução é dificultada na passagem da grande tuberosidade do úmero sobre o acrômio.
O teste de Yergason é positivo para uma alteração na porção longa do bíceps braquial quando o ombro estiver em abdução e o cotovelo em flexão de 90º. A supinação e a contra-resistência geram dor na corrediça bicipital.
Classificação do ombro doloroso
O ombro doloroso pode ser classificado de acordo com o fator etiológico em:
Afecção Periarticular
- Tendinopatia do manguito rotador
- Tendinite calcária
- Ruptura do manguito rotador
- Tendinopatia e ruptura do bíceps braquial
- Bursite subacromial
Alteração da Articulação Glenoumeral
- Capsulite adesiva
- Artrites inflamatórias
- Artrites sépticas
- Ombro de Milwaukee
- Osteoartrites
- Osteonecroses
Alterações Estruturais
- Artrite esternoclavicular
- Osteoartrose acromioclavicular
- Radiculopatia cervical
- Lesão nervosa
- Síndrome do desfiladeiro torácico
- Distrofia simpático-reflexa
- Tumores e metástases
Outras Afecções Reumáticas
- Polimialgia reumática
- Polimiosites
- Fibromialgia
- Dor referida
- Cólica biliar
- Cardiopatia isquêmica
- Abscesso subnefrético
- Tumor de Pancoast
- Gravidez ectópica
- Diabetes mellitus
As lesões mais frequentes de ombro doloroso serão descritas a seguir:
Tendinite bicipital
A tendinite bicipital é caracterizada pelo envolvimento do tendão da porção longa do bíceps braquial, podendo evoluir com ruptura em alguns casos.
É bastante comum estar associada com uma tendinite do manguito rotador.
É a causa mãos comum de dor no ombro e pode ocorrer em todas as faixas etárias, com maior incidência em idosos. A maioria das lesões do tendão da cabeça longa do bíceps acontece devido à degeneração ou após a ruptura do tendão supra-espinhal.
Diagnóstico
O paciente refere dor na face anterior do braço e ombro, bem localizada sobre o tendão, principalmente na corredeira bicipital.
Para realizar o diagnóstico, é necessário realizar a palpação local e os testes especiais, como a Teste de Yergason e Speed.
Os exames de imagem podem ser solicitados para avaliar a integridade óssea da glenoide, sua inserção e os aspectos anatômicos do tendão da cabeça longa do bíceps braquial.
Tratamento
Inicialmente o tratamento indicado é o conservador, com fisioterapia e medicamentos.
Em casos em que o tratamento conservador não é satisfatório ou que ocorre degeneração ou luxação do tendão, o tratamento cirúrgico é necessário.
Tendinite de supra-espinhal
Na tendinite do supra-espinhal a lesão ocorre geralmente perto da junção musculotendínea, e resulta em um arco doloroso quando se posiciona a mão acima da cabeça.
As lesões do supra-espinhal ocorrem com mais frequência em indivíduos que costumam praticar esportes como beisebol, natação e ocupações que exigem elevação repetida do membro superior, associado com força e estática do mesmo.
O que ocorre é um atrito e uma compressão repetida do tendão do supra-espinhal pelas estruturas adjacentes durante os movimentos de abdução e flexão de ombro, principalmente em uma amplitude maior que 60º.
O supra-espinhal é o músculo na região escapular que possui a maior sobrecarga, estando ainda em uma zona considerada crítica, localizado entre o acrômio e a cabeça do úmero. Nos movimentos de flexão e abdução, pode haver uma compressão indevida na região como cargas contínuas e excessivas, resultando em inflamação, fraqueza muscular, diminuição de flexibilidade, degeneração, calcificação e até ruptura do tendão.
Diagnóstico
O diagnóstico pode ser realizado através do exame físico, no qual o paciente apresenta dor à palpação do tendão logo abaixo da face anterior do acrômio.
Junto com o exame físico, os testes específicos podem ser realizados como o teste de coçar de Apley e o teste de Jobe.
Exames de imagem podem ser realizados para confirmação do diagnóstico.
Tratamento
O tratamento indicado para a tendinite do supra-espinhal é geralmente conservador, com fisioterapia e medicamentos.
Tendinite calcária
A tendinite calcária é originada por uma formação de depósito de cálcio no interior do tendão do manguito rotador, na maioria das vezes no tendão supra-espinhal.
A doença é assintomática na maioria dos casos, porém quando a doença apresenta sintomas, a forma aguda pode se apresentar de forma mais agressiva com muita dor e limitação de movimento ativa e passiva.
A tendinite calcária é classificada de acordo com o tamanho da calcificação:
- Pequena – menor que 0,5 mm;
- Média – entre 0,5 e 1,5 mm;
- Grande – maior que 1,5 mm.
A fisiopatologia pode ser dividida em 3 estágios distintos:
- Pré-calcificação: início da formação dos depósitos de cálcio
- Calcificação: subdividida em fase de formação, onde o cálcio se apresenta com aspecto de “giz” e a fase de reabsorção, onde o cálcio se apresenta com um aspecto de “pasta de dente”. A fase de reabsorção é a fase que mais provoca dor.
- Pós-calcificação: ocorre a reabsorção da calcificação.
Diagnóstico
No exame físico o paciente pode relatar dor de característica subacromial, que pode variar de acordo com a fase de doença.
A radiografia apresenta, na fase aguda da dor, depósitos de cálcio com bordas imprecisas. Na fase de dor subaguda ou crônica a radiografia apresenta os depósitos de cálcio com bordas precisas e de densidade homogênea.
Tratamento com sintomatologia
O tratamento indicado é o conservador, com fisioterapia, analgésicos e anti-inflamatórios não-esteroides, pois é comum que ocorra a reabsorção dos depósitos de cálcio espontaneamente.
A terapia por ondes de choque é indicada e tem como objetivo a fragmentação dos depósitos de cálcio, o que facilita a reabsorção.
Caso o paciente apresente sintomas recorrentes, a drenagem cirúrgica pode ser indicada.
Tratamento sem sintomatologia
Não requer tratamento, pois a reabsorção dos depósitos acontece de forma espontânea.
Tratamento fisioterapêutico para ombro doloroso
Fase Aguda
O objetivo na fase aguda é controlar a dor e a inflamação, manter a amplitude de movimento, já que nessa fase o paciente tende a manter o membro com menor movimentação por causa da dor, manter o trofismo muscular, estimular o paciente a manter a postura e manter o condicionamento físico geral.
Para esses objetivos, as condutas a serem seguidas são:
- Eliminar qualquer atividade que cause dor;
- Uso de termoterapia e eletroterapia para controlar a dor e a inflamação: gelo e TENS;
- Mobilização articular e alongamentos para manutenção de ADM, de músculos da cintura escapular e cervical;
- Treino de fortalecimento passivo e ativo assistido
- Exercícios isométricos para manguito rotador (em posição neutra ou plano da escápula;
- Exercícios isométricos para estabilizadores de escápula
Fase Subaguda
Nessa fase o objetivo é conseguir restabelecer a amplitude de movimento normal, diminuir a dor na realização de atividades de vida diária e melhorar a força muscular, além de estimular a cicatrização da lesão.
As condutas para essa fase são:
- Alongamentos em todos os planos, musculares e para as cápsulas anterior e posterior;
- Uso de termoterapia e fototerapia para diminuir a inflamação e estimular a cicatrização: ultrassom e laser terapêutico;
- Manter os treinos de fortalecimento passivos e ativos assistidos
- Com a progressão, incluir exercícios isométricos resistidos com elástico para manguito rotador, estabilizadores de escápula e músculos primários e acessórios da articulação do ombro;
- Iniciar o treino proprioceptivo de ombro.
Fase Crônica
Na fase crônica, o tratamento visa diminuição da dor crônica, alongamentos para restabelecimento da amplitude normal de movimento e restabelecimento da força muscular total, até que o paciente consiga realizar todas as suas atividades sem dor.
As condutas nessa fase são:
- Uso de termoterapia e eletroterapia para controle de dor: ondas curtas, ultrassom e TENS;
- Alongamentos gerais musculares e para cápsula articular;
- Fortalecimento com exercícios ativos, evoluindo para resistidos, para músculos do manguito rotador, estabilizadores de escápula, primários e acessórios do ombro, utilizando elástico e halteres;
- Exercícios proprioceptivos em cadeia cinética fechada e aberta;
- Exercícios pliométricos.
Melhores exercícios para a reabilitação do ombro doloroso
Exercício pendular
Paciente em pé, apoiado em uma cadeira ou maca pelo membro sadio, com flexão do quadril a 90º tendo a coluna como ponto móvel.
Solicitar que realize movimentos circulatórios de pêndulo o ombro do membro acometido, invertendo a direção periodicamente.
Exercícios isométricos para manguito rotador
Paciente em pé, de frente para uma parede, com punhos fechados e cotovelos estendidos. Solicitar que empurre a parede com as mãos fechadas, para fortalecimento isométrico de flexores de ombro.
O mesmo movimento pode ser feito com o paciente de costas para a parede, empurrando-a para trás, para fortalecimento isométrico de extensores de ombro.
Para fortalecimento de rotadores internos e externos do ombro, o paciente pode ficar de pé, com o membro superior junto ao tronco e cotovelo fletido a 90º, com os punhos em posição neutra.
O terapeuta aplica uma resistência na região palmar para fortalecimento de rotadores internos e resistência na região dorsal das mãos para fortalecimento de rotadores externos.
Fortalecimento resistido
- Paciente sentado, com um halter em cada mão. Solicitar que realize uma abdução de ombros para fortalecimento de deltoide médio.
- Paciente em pé, ao lado de um espaldar, com um elástico preso na altura do antebraço do paciente. Solicitar que realize uma rotação interna e depois, rotação externa, para fortalecimento de rotadores de ombro.
Propriocepção
Paciente de pé, de frente para uma parede, com as mãos apoiadas na altura dos ombros. Solicitar que realize uma flexão contra a parede, para fortalecimento em cadeia cinética fechada e treino de propriocepção.
Exercícios Pliométricos
Solicitar o paciente que jogue uma bola para o terapeuta, em diversas alturas e direções.
O terapeuta deverá jogar a bola novamente e o paciente terá que pegá-la.
Papel do fisioterapeuta
O fisioterapeuta, com a utilização de seus conhecimentos e recursos terapêuticos, pode proporcionar o alívio dos sintomas e das condições etiológicas do ombro doloroso, restabelecendo a função normal do complexo articular do ombro.
A fisioterapia se destaca por utilizar em seus processos de reabilitação técnicas não invasivas e que não trazem transtornos ao paciente, sendo uma maneira de acolhê-lo e demonstrar uma resolução de um problema que traz consequências diretas na sua qualidade de vida.
Cuidados e restrições com o paciente com ombro doloroso
Na fase aguda do ombro doloroso é necessário tomar cuidado com os movimentos dolorosos, retirando toda e qualquer atividade que cause dor.
Exercícios de fortalecimento com carga também estão contraindicados na fase aguda, assim como uso de calor superficial e uso de ultrassom no modo contínuo.
Conclusão
O ombro é uma articulação extremamente complexa e é a mais móvel do corpo humano. Por causa de sua anatomia articular, é considerada uma articulação pouco estável e por isso é alvo de inúmeras afecções não só na articulação, mas também em seus tendões, músculos, ligamentos e bursas.
O ombro doloroso é uma síndrome que causa dor e impotência funcional, sendo bastante comum em indivíduos que praticam esportes e utilizam bastante o ombro em movimentos acima da cabeça.
A maioria das doenças do ombro doloroso possuem tratamento conservador e a fisioterapia tem se mostrado muito eficiente na reabilitação dessas lesões, utilizando técnicas e recursos não invasivos e que trazem bons resultados na melhora dos sintomas e no restabelecimento da função.
É importante que o fisioterapeuta tenha conhecimento sobre o complexo do ombro, os mecanismos envolvidos nas suas disfunções e na sua evolução, avaliando a articulação como um todo e não de maneira isolada.
Na condição de leigo, foi de grande utilidade. Vou procurar tratamento adequado.
-Em Brasília, DF -onde poderia fazer o referido tratamento?
Boa tarde Renato,
Te enviei um e-mail com mais informações sobre esta patologia.
Espero ter ajudado.
Atenciosamente,
Blog Fisioterapia
Amir Matielo Junior 19/02/2020
Muito bom o artigo,parabéns!!Estou na Itália e sofrendo neste momento com uma dor intensa na articulação do ombro E,fiz uma eco que demonstrou microcalcificações tendíneas com diâmetro de 0,3cm no nível subescapular e esse artigo me esclareceu bastante minhas dúvidas,sendo que sou Tecnólogo em Radiologia Médica e entendo de Anatomia.
Obrigado e Parabéns pelo artigo.