A orelha é o órgão receptor para audição e responsável pela manutenção do equilíbrio e possui três regiões principais: a orelha externa, a orelha média e a orelha interna.

A orelha externa e a orelha média participam apenas da audição, enquanto que a orelha interna atua tanto na audição quanto no equilíbrio.

A orelha interna também é denominada de labirinto, em razão de sua forma complexa.

A orelha interna consiste em duas divisões principais: o labirinto ósseo e o labirinto membranáceo.

Labirinto ósseo

É uma cavidade na parte petrosa do osso temporal, que consiste em um sistema de canais tortuosos que possuem três partes: canais semicirculares, vestíbulo e a cóclea.

Labirinto membranáceo

É uma série contínua de sacos e ductos com paredes membranosas que se encaixam com folga no labirinto ósseo e acompanham mais ou menos o seu contorno. A parede do labirinto membranáceo é uma fina camada de tecido conjuntivo revestido por um epitélio escamoso simples. Partes desse epitélio são espessadas e contém os receptores para o equilíbrio e audição.

As partes principais do labirinto são:

• Ductos semicirculares: os ductos semicirculares contêm receptores sensitivos para os movimentos de virar cabeça. Existe um dentro de cada canal semicircular.
• Utrículo e sáculo: receptores sensitivos que monitoram a posição e a aceleração linear da cabeça estão situados nessas porções do labirinto membranáceo, ambos no vestíbulo.
• Ducto coclear: contém receptores sensitivos para a audição, situado dentro da cóclea.

O labirinto membranáceo é preenchido com um fluido transparente chamado endolinfa. Fora do labirinto membranáceo, o labirinto ósseo é preenchido com outro fluido transparente chamado perilinfa.

A perilinfa é contínua com o fluido cerebrospinal que preenche o espaço subaracnóideo. Em nenhuma parte a perilinfa e endolinfa são contínuas entre si.

 O que é labirintite?

A labirintite é o termo utilizado para designar de maneira errônea as neurites (ou neuronites) vestibulares. Labirintite se refere à infecção do labirinto, enquanto que as neurites vestibulares são por excelência as doenças de origem periférica que podem se manifestar em episódio único, prolongado e violento de vertigem.

A neurite vestibular é a segunda causa mais comum da vertigem. Na maioria dos casos uma etiologia definitiva nunca é comprovada, mas as evidências que suportam uma causa viral (similar à paralisia de Bell ou à perda auditiva repentina) são oriundas das alterações histopatológicas das ramificações no nervo vestibular nos pacientes que sofrem dessas doenças e às vezes em decorrência epidêmica da condição.

O início geralmente é precedido pela presença de uma infecção viral do trato respiratório superior ou gastrintestinal. A infecção viral associada pode ser coincidente com a neurite vestibular ou pode tê-la precedido em até duas semanas.

A condição afeta principalmente os indivíduos entre os 30 e os 60 anos, com os máximos para as mulheres de 40 e os homens de 60.

Principais sintomas da labirintite

O principal sintoma é um início agudo da vertigem rotacional severa e prolongada, exacerbada pelo movimento cefálico e associada ao nistagmo horizonto-rotatório espontâneo que bate na direção da orelha saudável, ao desequilíbrio postural e à náusea.

A perda auditiva geralmente não está presente, do contrário, foram implicadas a caxumba, o sarampo e a mononucleose infecciosa, dentre outras infecções.

Se examinado prematuramente, o paciente pode manifestar um nistagmo irritativo nas fases agudas da inflamação.

Os sintomas geralmente desaparecem depois de um período de 48 a 72 horas, e o retorno gradual ao equilíbrio normal ocorre dentro de cerca de 6 semanas.

Os movimentos cefálicos rápidos na direção do lado lesado ainda podem causar uma ligeira oscilopsia no cenário visual e comprometer o equilíbrio por um período curto. A recuperação é produzida pela combinação de uma compensação central da instabilidade do tônus vestibular, auxiliada pelo exercício físico, e a restauração periférica da função labiríntica.

 A atuação da fisioterapia no tratamento da labirintite

A fisioterapia labiríntica (ou reabilitação vestibular) vale-se de aspectos neurossensoriais, a partir do trabalho das aderências, sendo favorecida pela plasticidade neuronal. Ela se baseia em exercícios físicos específicos e repetitivos que visam ativar os mecanismos de plasticidade neural do sistema nervoso central, buscando a compensação vestibular, para que o indivíduo possa realizar mais perfeitamente possível as atividades do dia a dia, que estava acostumado a fazer antes da tontura.

A reabilitação vestibular facilita a adaptação para substituir ou alterar a função vestibular, melhora a estabilidade da marcha (incluindo controle cinético em resposta a perturbações mal antecipadas), melhora dos sintomas desencadeantes pelo movimento, corrige dependências exageradas (seleção sensorial inapropriada) do sistema visual e somatossensorial, facilita o retorno normal das atividades de vida diária e melhora ou restaura a condição neuromuscular.

É um dos métodos de tratamento otoneurológico com grande aceitação na literatura internacional, pois seus resultados favoráveis têm sido evidenciados em inúmeras pesquisas.

A introdução dos exercícios como modalidade terapêutica foi idealizada da década de 40 por Cawthorne (1944) e Cooksey (1946).

A importância de recuperar o equilíbrio do seu aluno durante o tratamento da labirintite

Quando ocorre uma lesão vestibular, o sistema nervoso central efetua naturalmente a recuperação funcional do desequilíbrio corporal, por meio da neuroplasticidade. Esse mecanismo adaptativo do comportamento motor vestibular é chamado de compensação vestibular. Além desse mecanismo, pode ocorrer também a adaptação, a habituação e ou a substituição. A reabilitação vestibular promove a aceleração desses mecanismos, diminuindo os sintomas vestibulares como a diminuição do equilíbrio.

Na adaptação vestibular o sistema vestibular aprende a receber e processar informações, mesmo que destorcidas e incompletas, adequando-as aos estímulos apresentados. A habituação vestibular consiste na redução das respostas sensoriais baseada na repetição de estímulos sensoriais. É alcançado por execução de movimentos repetitivos que provoquem diminuição da resposta vestibular e como consequência, leva à diminuição da amplitude do nistagmo.

Para que a habituação ocorra, é necessário o máximo de interação de todos os sensores envolvidos: visual, vestibular e proprioceptivo. A repetição, além de promover a adaptação ao movimento, estimula o órgão sensorial, criando novos automatismos no banco de dados responsável pelo equilíbrio corporal.

Na substituição vestibular ocorre a substituição de informações relacionadas ao equilíbrio corporal que estejam ausentes ou conflitantes.

A restituição é definida como uma reparação total após uma lesão limitada e temporária. Pode ocorrer nos casos de inflamação ou infecção aguda do labirinto. Cessada a ação do agende o paciente estará curado e livre das queixas existentes.

Quando a recuperação espontânea do mecanismo adaptativo do comportamento motor vestibular fica incompleta, é necessária uma intervenção com exercícios específicos, repetitivos e prolongados, para potencializar a neuroplasticidade do sistema nervoso central, através da reabilitação vestibular.

Recuperar o equilíbrio do aluno é recuperar o funcionamento normal do sistema vestibular, o que contribui para diminuição dos sintomas da labirintite.

Cinesioterapia: como ela pode auxiliar no tratamento do seu paciente

As principais formas de tratamento para as disfunções vestibulares são medicamentosa, cirúrgica e a reabilitação vestibular (também conhecida como cinesioterapia vestibular ou cinesioterapia labiríntica).

A reabilitação vestibular, através da cinesioterapia, tem sido evidenciada por agir fisiologicamente sobre o sistema vestibular, sendo um recurso terapêutico pela sua proposta de atuação baseada em mecanismos centrais de neuroplasticidade conhecidos como adaptação, habituação e substituição para obtenção da compensação vestibular.

A cinesioterapia vestibular visa diminuir a tontura e a instabilidade corporal e tem se mostrado importante e efetiva estratégia no tratamento do paciente com desordens do equilíbrio corporal, melhorando a competência e o bem-estar na realização de atividades do dia a dia e proporcionando uma acentuada melhora na qualidade de vida.

A cinesioterapia vestibular pode promover a cura completa em 30% dos casos e diferentes graus de melhora em 85% dos indivíduos.

Os objetivos da reabilitação vestibular

A cinesioterapia vestibular tem como objetivo melhorar a intenção vestibulovisual durante a movimentação cefálica, ampliar a estabilidade postural estática e dinâmica nas condições que produzem informações sensoriais conflitantes e diminuir a sensibilidade individual à movimentação cefálica.

Estimulando o sistema nervoso do seu aluno através da reabilitação vestibular

Os mecanismos de adaptação têm a função de sustentar o controle postural, utilizando o treinamento dos reflexos vestíbulo-ocular, reflexo vestíbulo-espinhal, vestíbulo-cólico e cérvico-cólico. Neste caso, o paciente faz exercícios de rotação cefálica para a direita e para a esquerda, para cima e para baixo, em 45º tentando fixar o olhar em um objeto colocado a sua frente, de forma lenta e depois rápida.

Os mecanismos de substituição utilizam as informações sensoriais adquiridas por outros mecanismos, respostas motoras alternativas e estratégias baseadas. O mecanismo de habituação promoverá a compensação nos núcleos vestibulares do tronco encefálico e permite a recuperação funcional do equilíbrio. A escolha dos mecanismos utilizados e dos tipos de exercícios vão variar de acordo com as necessidades do paciente e suas incapacidades funcionais.

Durante a execução das técnicas vestibulares, ocorre a estimulação da plasticidade vestibular, principalmente nas atividades neuronais e dos processos neuroquímicos no cerebelo e no tronco cerebral na resposta sensorial. Essa estimulação tem como função reajustar as respostas agudas durante os movimentos cefálicos, mantendo um tônus simétrico no padrão do núcleo vestibular.

A integração dos sistemas vestibular, optocinético e muscular irá informar de forma clara e precisa para o sistema nervoso central sobre os movimentos e a posição do corpo em relação à vertical que são essenciais para a percepção e sensação do movimento. Porém, para que isto ocorra os sistemas não devem atuar de forma isolada. Portanto, um distúrbio em um dos três sistemas poderá levar à perda da estabilidade postural, como uma das consequências, o que poderia, provavelmente, contribuir par quedas.

Por este motivo a técnica de reabilitação vestibular deve incluir também exercícios que estimulem os sistemas óptico e somatossensorial.

Principais protocolos de exercícios utilizados durante a reabilitação vestibular

Existem diversos protocolos de exercícios utilizados para a reabilitação do sistema vestibular. São eles:

• Exercícios de Cawthorne e Cooksey

Indicados para disfunções vestibulares unilaterais ou traumatismo cranioencefálico.

• Protocolo de Herdman

Indicados para hipofunção unilateral à estimulação vestibular e interação vestibulovisual e hipofunção vestibular bilateral.

Aumentam o ganho e a tolerância aos movimentos da cabeça, produzem estratégias para realizar as atividades de vida diária (mesmo na privação de informações visuais, somatossensoriais ou vestibulares) e auxiliam no desenvolvimento da autoconfiança do paciente. Também potencializam o reflexo cérvico-ocular e a função residual do reflexo vestibuloocular.

• Protocolo Ganança

Indicados par tonturas de origem vestibular que não se beneficiam com outros tipos de exercícios

• Protocolo de exercícios de Assoziazione Otologi Ospedalieri Italiani

Protocolo básico com 17 exercícios indicados para vertigem crônica de origem periférica.

• Exercícios de Davis & O’Leary

Indicados em pacientes com alterações de ganho, fase e/ou simetria dos reflexos à prova de auto-rotação cefálica.

Os protocolos são prescritos de acordo com a condição de cada paciente, porém os exercícios de Cawthorne e Cooksey são os mais utilizados atualmente e os mais indicados pela literatura.

Protocolo de exercícios de cawthorne e cooksey

Os exercícios de Cawthorne e Cooksey caracterizam-se por um programa de reabilitação vestibular e envolvem movimentos de cabeça, pescoço e olhos, exercícios de controle postural em várias posições (sentado, apoio bipodal e unipodal, andando), uso de superfície de suporte macia para diminuição do input proprioceptivo e exercícios de olhos fechados para abolição da visão.

Os melhores exercícios de reabilitação vestibular

Os exercícios a seguir fazem parte do protocolo de Cawthorne e Cooksey.

 Movimentos de olhos e cabeça na posição sentada

1. Olhar para cima e para baixo;
2. Olhar para direita e para a esquerda;
3. Aproximar e afastar o dedo, olhando para ele (lentamente e depois rapidamente);
4. Mover a cabeça em flexão e extensão cervical com os olhos abertos (lentamente e depois rapidamente);
5. Mover a cabeça para a direita e para esquerda em rotação cervical com os olhos (lentamente e depois rapidamente);
6. Repetir os exercícios 4 e 5 com os olhos fechados.

 Movimentos de cabeça e corpo na posição sentada

1. Colocar um objeto no chão e apanhá-lo realizando o movimento de flexão e extensão de coluna (olhar para o objeto o tempo todo)
2. Flexionar a colunae passar um objeto pela frente e por trás dos joelhos

 Exercícios em pé

1. Sentar e levantar com os olhos abertos;
2. Repetir o exercício 1 com os olhos fechados;
3. Repetir o exercício 1, fazendo uma volta para a direita na posição ortostática;
4. Repetir o exercício 1, fazendo uma volta para a esquerda na posição ortostática.

 Outras atividades que podem melhorar o equilíbrio do seu aluno

1. Caminhar fazendo rotação cervical para a direita e esquerda;
2. Em pé, fazer voltas repentinas de 90º com o corpo (com os olhos abertos e depois com os olhos fechados)
3. Subir e descer escadas;
4. Na posição ortostática, se apoiar em apenas 1 pé (primeiro com o direito e depois com o esquerdo), com os olhos abertos e depois fechados;
5. Ficar em pé em uma superfície macia;
6. Caminhar sobre uma superfície macia;
7. Andar pé-ante-pé com os olhos abertos e depois, com os olhos fechados;
8. Repetir o exercício 4 em uma superfície macia.

A importância do acompanhamento profissional durante a execução dos exercícios

A literatura e a prática diária demonstram que a eficácia da fisioterapia é dependente de um conjunto de procedimentos e rotinas diagnósticas. É imprescindível a realização de uma avaliação minuciosa que possua uma história clínica e otoneurológica detalhada.

O fisioterapeuta deve buscar a identificação e os aspectos quali-quantitativos do distúrbio cinético-funcional dos órgãos e sistemas do equilíbrio acometidos, respeitando não somente a localização da lesão, mas também as queixas do paciente, além de suas dificuldades e facilidades. Ao sistematizar uma rotina diagnóstica adequada, o profissional encontra-se em condições de prescrever e administrar um tratamento apropriado.

Um estudo de 2015⁽⁸⁾com pacientes da Santa Casa de São Paulo mostrou que pacientes com hipótese diagnóstica e exame vestibular iguais necessitaram de protocolos de tratamento e números de sessões diferentes, mostrando a importância de um programa de reabilitação personalizada, que precisa ser traçada individualmente para cada paciente.

Por isso um programa de reabilitação vestibular precisa ser acompanhado por um profissional qualificado, para que ele saiba realizar o diagnóstico correto e traçar um programa de reabilitação vestibular individualizada.

Como montar uma série de exercícios de reabilitação que atenda às necessidades de cada paciente

Como citado anteriormente, uma avaliação minuciosa é que vai estabelecer exatamente quais os aspectos qualitativos e quantitativos do distúrbio cinético-funcional do sistema vestibular, que pode estar alterado de formas diferentes em indivíduos que apresentam os mesmos sintomas.

Depois de estabelecida a causa exata, uma conduta individualizada deverá ser traçada selecionando os exercícios mais indicados de acordo com a necessidade de cada paciente.

A série de exercícios deverá ser sempre individualizada e adaptada de acordo com a condição do paciente apresentada no momento da avaliação.

Como uma dieta adequada pode evitar a labirintite

Alguns erros alimentares costumam agravar ou até mesmo causar vertigens e outros tipos de tontura, como os alimentos abaixo:

• Açúcar (doces, bolos, biscoitos, refrigerantes e alimentos ricos em açúcar);
• Sal em excesso (aumenta a pressão no ouvido, agravando a inflamação);
• Cafeína (café, refrigerantes de cola, chá mate);
• Frituras, alimentos embutidos e industrializados;
• Bebidas alcoólicas.

Algumas recomendações podem ser úteis, desse que não haja nenhuma contraindicação médica, e evitar esses alimentos pode contribuir para evitar as crises de labirintite.

Fora isso, outras medidas preventivas podem auxiliar na prevenção de crises:

• Evitar jejum prolongado (se alimentar de 3 em 3 horas);
• Evitar o fumo – nicotina pode produzir nistagmo pela excitação que provoca nas vias do sistema vestibular central;
• Evitar o álcool;
• Se manter hidratado, ingerindo em média 2 litros de água por dia.

 Cuidados necessários com o seu paciente que possui labirintite

Durante a crise o paciente pode apresentara muita vertigem e tontura, não sendo possível a realização de exercícios de reabilitação vestibular. Nesse caso, a eletroestimulação cervical (semelhante ao TENS) pode ser utilizada para diminuição de sintomas com os seguintes parâmetros:

• Corrente alternada;
• Bifásica;
• Frequência: 80Hz;
• Largura de pulso: 100-150 mcseg;
• Intensidade: confortável para o paciente.

Os eletrodos são colocados na região paravertebral cervical (C2-C4) do lado não afetado e na região do trapézio (fibras superiores) contralateral. Utilizam-se duas sessões diárias de 40 minutos.

O objetivo é promover uma estimulação de fibras tipo A com influência do reflexo cérvico-espinhal, para propiciar uma ativação ascendente até o nível dos núcleos vestibulares (tronco encefálico), simulando as informações que deveriam vir do labirinto acometido.

Após diminui dos sintomas, os exercícios podem ser prescritos, começando com exercícios mais simples e evoluindo a cada sessão para os mais avançados.

Caso o paciente apresente muita vertigem em alguns momentos durante os exercícios, uma pausa pode ser feita para que ele se recupere e possa voltar a realizar as atividades propostas na sessão.

Algumas manobras de reabilitação vestibular são contraindicadas em pacientes com alterações da coluna cervical (hérnia de disco), obstruções do sistema carotídeo ou vértebro-basilar e cardiopatia grave.

Tratando pacientes idosos – como funciona e cuidados especiais

O principal sintoma decorrente da disfunção do sistema vestibular na população idosa é a tontura rotatória, que pode ou não estar associada a outro tipo de tontura. A partir dos 65 anos de idade esse sintoma se torna a queixa predominante nos consultórios médicos e pode estar associada a outras disfunções, como as auditivas e as manifestações neurovegetativas. As quedas são as consequências mais perigosas do desequilíbrio e a dificuldade de locomoção representando um grande problema de saúde dos idosos.

A redução da atividade funcional do sistema vestibular na população com idade superior a sessenta anos pode promover uma vida sedentária ou muito dependente, além de gerar um forte impacto psicológico, que diminui a qualidade de vida nessa população.

Exercícios vestibulares como os de Cawthorne e Cooksey podem implementar subsídios para que novos rearranjos das informações sensoriais periféricas aconteçam, permitindo que novos padrões de estimulação vestibular, necessários para novas experiências, passem a ser realizados de forma automática. Este treino de equilíbrio seria capaz de promover melhoras nas reações de equilíbrio.

Os exercícios de Cawthorne e Cooksey são considerados de fácil aplicação, baixo custo, de caráter preventivo e curativo em relação às alterações do equilíbrio e se mostram benéficos para indivíduos que apresentam ou não possibilidade de queda.

Os exercícios são simples e podem ser facilmente realizados por idosos, contraindicados apenas em casos de déficit cognitivo.

Caso algum idoso apresente um grau maior de déficit de equilíbrio ou déficit visual, os cuidados deverão ser redobrados, com o terapeuta se mantendo sempre próximo ao paciente para evitar quaisquer intercorrências.

Restrições de exercícios para pacientes com labirintite

A restrição de algum exercício pode ocorrer caso o paciente não tolere ou não consiga realizá-lo por determinado motivo.

Caso isso aconteça, o exercício deverá ser substituído por outro.

Os avanços no tratamento da labirintite através de exercícios

Os resultados obtidos e publicados pela literatura mundial vêm incentivando os pesquisadores a buscarem a utilização do método de reabilitação vestibular, considerado uma excelente opção terapêutica para os portadores de vestibulopatias.

A cada dia que passa os exercícios para reabilitação vestibular estão sendo mais utilizados para o tratamento de labirintite, pois se mostram comprovadamente eficazes para o tratamento dos sintomas das mais diversas doenças do labirinto.

Conclusão

A reabilitação vestibular é um método simples, fácil de ser realizado e que traz inúmeros benefícios para a reabilitação de pacientes com disfunções do sistema vestibular e déficit de equilíbrio.

É importante traçar um protocolo de reabilitação personalizada respeitando a localização da lesão, as queixas do paciente e as suas dificuldades e facilidades.

A reabilitação vestibular é uma ótima opção terapêutica pois melhora o equilíbrio e diminui os sintomas da labirintite, melhorando a autoconfiança do paciente e consequentemente, melhorando a sua qualidade de vida.

 

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