As patologias do ombro são muito comuns. O ombro é uma articulação delicada, portanto, ele precisa de muita atenção e cuidado quando está sobre o domínio de uma patologia. 

O ombro é a articulação com maior amplitude de movimento do corpo, ao mesmo tempo em que é a articulação mais instável.

O ombro possui sua estabilidade através de ligamentos e músculos da região, que mantém o úmero no local e permite toda a amplitude de movimentação. Por ser uma articulação instável, o ombro tem maior predisposição a lesões de suas estruturas.

A seguir, falaremos mais um pouco a respeito das patologias do ombro, seus quadros clínicos e diagnóstico. Para aprender mais a respeito das patologias odo ombro, continue lendo!

Síndrome do impacto

A síndrome do impacto é uma das patologias do ombro mais dolorosas, acompanhada por uma alteração na mobilidade local, que inclui uma variedade de patologias como ruptura, inflamação, tendinite e degeneração, que envolve estruturas contráteis e outras estruturas locais ao redor da articulação do ombro, resultando em sinais e sintomas similares: dor, movimento doloroso durante elevação do braço, testes de impacto positivos e restrição do movimento.

Existem vários fatores que podem causar a síndrome do impacto, dentre eles:

• Impacto repetido entre o arco acromial e os músculos do manguito rotador, sendo o músculo supraespinhal o mais lesionado, porém a cabeça longa do bíceps e a bursa subacromial também podem sofrer compressões;
• Contato repetitivo da tuberosidade maior da cabeça umeral com a superfície póstero- superior da cavidade glenóide também pode ocasionar o pinçamento dos músculos do manguito rotador e do lábio glenoidal.

Algumas atividades diárias requerem cerca de 3.000 e 4.000 elevações do ombro, o que pode ocasionar grande sobrecarga dos membros superiores. A permanência do mecanismo de impacto pode causar lacerações parciais ou totais do manguito rotador. 

O uso excessivo do membro superior em elevação durante determinadas atividades profissionais ou esportivas favorece o surgimento das patologias do ombro, como a síndrome do impacto.

As inúmeras passagens do manguito rotador sob o arco acromial resultam na irritação contínua do tendão do músculo supraespinhal, com aumento da espessura da Bursa subacromial por fibrose.

Dentre os fatores que podem desencadear a síndrome impacto incluem:

• Fraqueza dos músculos do manguito rotador;
• Lesão da integridade dos músculos do manguito rotador e da cintura escapular;
• Morfologia acromial (acrômio curvo ou ganchoso);
• Esporões da articulação acromioclavicular;
• Desequilíbrio muscular;
• Frouxidão capsular;
• Contração da cápsula posterior;
• Bursite subacromial;
• Instabilidade da articulação glenoumeral
• Influência da postura

Podem existir diferentes formas de impacto do ombro. A mais comum é quando ocorre contato do músculo supraespinhoso contra o lábio superior da glenóide. A segunda forma ocorre quando o músculo infraespinhoso fricciona contra o lábio e a superfície póstero-superior da glenóide. Outra forma, denominada pinçamento anterior, envolve uma ruptura parcial do músculo supraespinhoso, resultado do pinçamento entre a cabeça anterior do úmero e a superfície antero-superior da glenóide e do lábio durante a flexão do braço.

Quadro clínico

A síndrome do impacto se caracteriza por dor no ombro que piora durante a elevação do braço ou quando os braços desenvolvem atividades acima do nível da cabeça.

A dor é resultado do comprometimento das estruturas subacromiais.

Os sintomas principais são uma dor no ombro que irradia para a inserção do deltóide no úmero. A dor pode ser espontânea, agravar pós-esforço e à noite devido ao estiramento das partes moles.

A força muscular pode estar diminuída na lesão do manguito rotador, como diminuição da atividade do músculo supraespinhal, infraespinhal, subescapular e serrátil anterior, causando limitação da função do ombro.

A síndrome pode ainda causar edema, inflamação e pode se tornar crônica, sendo dividida em fases de identificação evolutiva:

• Fase I: caracterizada por dor aguda e edema, ocorrendo em pessoas com menos de 25 anos. É relacionada com a prática esportiva ou trabalho, melhorando com repouso;
• Fase II: caracterizada por tendinite e fibrose, comum em pessoas entre 25 e 40 anos, com espessamento da Bursa subacromial.
• Fase III: ocorre degeneração e/ou ruptura dos tendões do manguito rotador ou bíceps braquial, associados com alterações ósseas como osteófitos no acrômio ou na articulação acromioclavicular, resultado do desgaste, com grande prevalência em pessoas com mais de 40 anos.

Na fase II da síndrome do impacto, como descrito anteriormente, o paciente pode apresentar sintomas específicos de acordo com a inflamação do tendão:

Tendinite do supraespinhal: a lesão geralmente é próxima da junção musculotendínea, resultando em um arco doloroso quando se leva a mão acima da cabeça. A dor também ocorre com o teste de compressão e com a palpação do tendão logo abaixo do aspecto anterior do acrômio quando a mão do paciente é colocada nas costas.

Tendinite do infraespinhal: A lesão geralmente é perto da junção musculotendínea, resultando em um arco doloroso durante os movimentos com as mãos acima da cabeça, estendidas à frente ou cruzando diante do corpo. A dor ocorre quando é feita a palpação do tendão logo abaixo da região posterior do acrômio e quando o paciente aduz o úmero horizontalmente e o gira lentamente.

Tendinite bicipital: A lesão envolve o tendão longo no sulco bicipital abaixo ou logo distal ao ligamento transverso do úmero. O edema no sulco ósseo é restritivo, que aumenta e perpetua o problema. A dor aparece no sinal de Speed e na palpação do sulco bicipital. 

Bursite: Quando aguda, os sintomas da bursite são os mesmos da tendinite do supraespinhal. Depois que a inflamação é controlada, não ocorrem sintomas nos movimentos resistidos.

Diagnóstico

O diagnóstico é auxiliado pela história clínica recente de queda sobre o ombro ou movimentos bruscos de força. Ao exame físico utiliza-se o teste de Jobe (supra-espinhoso) e de Patte (infra-espinhoso).

A capacidade do paciente de levantar um peso de 3 kg elimina a possibilidade de rotura, a incapacidade de levantar 3kg, mas conseguir levantar 1kg sugere rotura parcial do tendão, e a incapacidade de levantar o braço mesmo sem nenhum peso é compatível com diagnóstico de rotura total.

O diagnóstico pode ser confirmado pela ressonância magnética ou pela artroressonância. As radiografias simples, mesmo não permitindo a visualização das lesões, podem mostrar sinais importantes como esclerose e cistos do acrômio e tubérculo maior, além da morfologia do acrômio e a medida do espaço acromioumeral. 

Tendinite do Manguito Rotador

São lesões que acometem esse grupo muscular do ombro, se manifestando por dor e limitação funcional. Várias podem ser as causas da dor no ombro, como a bursite, tendinite, ruptura parcial e total dos tendões do manguito.

A síndrome do impacto é a principal causa das tendinites do manguito rotador, porém a doença é multifatorial, já que vários fatores somados a ação biomecânica de compressão das estruturas moles do ombro, principalmente dos músculos que compõem o manguito rotador, contribuem para a o desenvolvimento dessas lesões.

As causas da tendinite do manguito rotador podem ser divididas em fatores intrínsecos e extrínsecos.

Intrínsecos: relacionados às alterações fisiológicas das estruturas moles do espaço subacromial, como fraqueza muscular, uso excessivo do braço e hipovascularização tendínea.

Extrínsecos: relacionados aos impactos mecânicos nas estruturas do arco coracoacromial, como impacto subacromial primário, instabilidade glenoumeral, os acromiale, impacto do processo coracoide e impacto com rebordo póstero-superior da glenóide.

Quadro clínico

A dor está presente em todas as fases da tendinite de manguito rotador, podendo surgir de forma espontânea e aumentar a intensidade conforme o movimento, que geralmente se manifesta na amplitude de 70 e 120 graus, dos movimentos de abdução e flexão de braço.

Durante a noite pode haver piora da dor devido ao estiramento das estruturas moles. 

O habitual é que a dor seja maior quando o tendão está íntegro ou com ruptura parcial, pois na ruptura total ocorre um relaxamento das fibras, diminuindo a redução do quadro álgico.

A dor é proporcional ao grau de inflamação e não ao tamanho da ruptura.

As dores decorrentes da tendinite de manguito rotador são localizadas no entorno do ombro, podendo se irradiar até a região da escápula, onde se originam os músculos supraespinhal e infraespinhal.

Essa dor não ultrapassa os limites do cotovelo. Caso a dor irradie até a mão, é sinal de possíveis problemas com origem na coluna cervical.

Ocorre também uma diminuição de força muscular, geralmente nos movimentos de abdução e rotação externa do membro superior lesionado.

Diagnóstico

Os exames de imagem como radiografia, ultrassonografia, tomografia computadorizada, artrografia e ressonância magnética são utilizadas com auxiliares para o diagnóstico da tendinite de manguito rotador. Os diagnósticos também podem ser confirmados por meio de testes clínicos especiais.

Bursite no ombro

Como uma das patologias do ombro, a bursite é caracterizada pela ocorrência de dor nos ombros, principalmente durante a realização de certos movimentos como abdução, rotação externa e elevação do membro superior.

A dor ocorre pela inflamação ou irritação de uma bursa. A bursa é um pequeno saco localizado entre o osso e outras estruturas móveis, como músculos, pele ou tendões, que permite e facilita um melhor deslizamento entre as estruturas.

Movimentos excessivos de abdução acima de 90º podem gerar um quadro clínico de bursite subacromial, devido a compressão mantida e repetitiva da bolsa subacromial.

Os músculos do manguito rotador do ombro situam-se em um espaço limitado entre o tubérculo maior, cabeça do úmero e o acrômio. O atrito entre essas estruturas, principalmente com a elevação e rotação interna do ombro pode levar à inflamação da bursa subacromial. 

Se o acrômio for mais saliente, ocorrerá uma maior propensão para o impacto, podendo gerar a inflamação da bursa subacromial (bursite de ombro) e dor.

As causas da bursite subacromial são:

• Atividade excessiva;
• Hiperabdução prolongada;
• Ruptura do músculo supra-espinhoso, infra-espinhoso ou porção longa do bíceps;
• Luxação acromioclavicular;
• Fratura do troquiter;
• Irritação por osteófitos;
• Aderência;
• Paciente crônico no leito;
• Alterações e inflamações no geral.

Quadro clínico

A bursite se apresenta como uma ocorrência de dor nos ombros, durante a realização de certos movimentos como a abdução, rotação externa e do membro superior. Se não for tratada adequadamente, a dor pode se irradiar para a região escapular ou braços, gerando uma grave incapacidade funcional.

Bursite aguda: é a causa mais frequente da limitação da mobilidade articular. Tem início súbito, atingindo seu apogeu em apenas três dias. O paciente refere dores de intensidade progressiva, inicialmente localizada no ombro e projetando-se em seguida até o punho.

Essa afecção se difere do padrão capsular pela limitação predominante da abdução, enquanto a rotação externa se encontra praticamente normal.

As dores costumam ser muito intensas durante os dez primeiros dias e a cura espontânea leva cerca de seis semanas.

Bursite crônica: pode ser primária ou secundária (quando ocorre junto com afecções na articulação acrômio clavicular). É importante assinalar que a bursite crônica não apresenta uma continuação ou sequela tardia da bursite aguda, sendo que a aguda é uma doença inteiramente à parte.

A bursite crônica primária pode ocorrer em qualquer período entre 15 a 65 anos. As secundárias estão ligadas a algumas outras afecções o ombro geralmente de natureza degenerativa, que por si só não provocam sintomas.

A bursite crônica secundária é muito mais frequente que a forma primária, sendo que a secundária se trata sempre de alguma sequela ou afecção do manguito rotador, de alguma patologia da articulação acrômio-clavicular ou da presença de irregularidades no acrômio.

Diagnóstico

O diagnóstico é realizado através de avaliação clínica e exames de imagem como ultrassonografia e ressonância magnética computadorizada.

Capsulite adesiva (ombro congelado)

Entre as patologias do ombro, a capsulite adesiva é uma síndrome caracterizada por dor, rigidez articular fibrosa de origem capsular, de início insidioso, muitas vezes relacionado com períodos de desuso da articulação, de evolução arrastada, associada ou não a outras doenças e que, em muitos casos, pode evoluir espontaneamente para cura.

A doença é uma doença relativamente frequente que acomete principalmente mais o sexo feminino (2:1), na faixa etária de 40 a 60 anos, e pode estar associada a outras doenças, em especial o diabetes.

A capsulite adesiva pode se dividir em:

Primária ou idiopática: quando não se identifica causa aparente ou associação com outras doenças;

Secundária: quando se identifica uma possível causa ou há associação com outras doenças. A capsulite adesiva secundária ainda pode se subdividir em:

Intrínseca: quando é desencadeada por lesão no próprio ombro (lesões no manguito rotador, tenossinovite da cabeça longa do bíceps, bursite, artrose acromioclavicular, etc).

Extrínseca: quando há associação com alterações de estruturas distantes do ombro, como lesões do membro superior (fraturas do punho e mão, processos infecciosos, etc.), doenças e lesões do sistema nervoso central e periférico (AVC, epilepsia, lesão de nervos do membro superior, etc.), lesões da coluna cervical com ou sem radiculopatia, doenças do coração (isquemia do miocárdio) e do pulmão (doença pulmonar crônica, tumores do ápice pulmonar), etc.

Sistêmica: quando há associação com doenças como diabetes, doenças da tireoide (tumores, tireoidites), etc.

A capsulite adesiva pode ainda ser classificada de acordo com a evolução da doença:

• Estágio I – pré-adesivo: que já inflamação sinovial
• Estágio II – sinovite adesiva: em que há sinovite proliferativa e início de colabamento das paredes dos recessos articulares e aderências da cápsula na cabeça do úmero
• Estágio III – maturação: já sinovite e franco colabamento do recesso axilar.
• Estágio IV – crônico – as aderências já maduras e a cápsula retraída restringem fortemente os movimentos da cabeça do úmero;

Quadro clínico

O paciente apresenta dor constante, de início insidioso, que se agrava rapidamente e logo em seguida já apresenta uma limitação progressiva da mobilidade articular, sendo esse o primeiro sintoma da doença que progride em 3 fases.

A primeira fase é chamada de aguda ou hiperálgica, tem início insidioso, mas em pouco tempo a dor no ombro cresce em intensidade, podendo ser acompanhada de fenômenos vasculares como sudorese palmar e axilar. A dor piora durante a noite, perturbando o sono.  

A mobilidade do ombro é dolorosa e os movimentos de elevação, rotação medial e lateral perdem rapidamente a amplitude. Essa fase dura de 2 a 9 meses. 

A segunda fase é chamada de enrijecimento ou congelamento. Nela a dor diminui de intensidade e deixa de ser contínua, persistindo à noite. Ao tentar movimentar o ombro, este se apresenta rígido, com bloqueio completo da elevação e rotação medial e lateral. Essa fase dura cerca de 12 meses.

A terceira fase é caracterizada pela liberação progressiva dos movimentos, que pode levar de 9 a 24 meses, e é chamada de resolução ou descongelamento. Nessa fase ocorre a restauração da elasticidade capsuloligamentar perdida que, em muitos casos, pode acontecer de forma espontânea.

Diagnóstico

O exame radiográfico, quando feito com técnica e incidências apropriadas, torna-se obrigatório como primeira abordagem, já que permite o diagnóstico de possíveis alterações osteoarticulares concomitantes.

O ultrassom permite identificar, estática e dinamicamente, o espessamento e a menor elasticidade do ligamento coracoumeral, alteração típica da capsulite adesiva, além de mostrar o espessamento da cápsula articular e se existem lesões concomitantes do manguito rotador e cabeça longa do bíceps.

A artrografia é o exame mais importante, porque mostra diretamente a drástica redução do volume articular e a obliteração do recesso axilar.

Testes diagnósticos para patologias do ombro

Existem alguns testes ortopédicos que fazem parte da avaliação e servem para ajudar na confirmação do diagnóstico das patologias do ombro.

Teste de Yergason – avaliar tendinite ou instabilidade de bíceps braquial;

Teste de Speed – avalia a existência de lesões do lábio glenoidal ou do bíceps braquial;

Teste de Jobe – identifica lesões no manguito rotador, em especial no músculo supra-espinhal;

Teste do Subescapular de Gerber – avalia lesões no músculo subescapular;

Teste de Coçar de Apley – avalia tendinite de um dos tendões do manguito rotador, que acontece geralmente no músculo supra-espinhal;

Teste de Neer – avalia a síndrome do impacto, bursite subacromial e lesões no manguito rotador.

Conclusão

As patologias do ombro são comuns. A fisioterapia pode ajudar tanto na reabilitação sem cirurgia, ou no pós operatório. De qualquer forma, o fisioterapeuta tem um papel muito importante no tratamento dessas patologias.

O objetivo da fisioterapia em ambos os tratamentos (conservador e pós-cirúrgico) é devolver ao paciente a movimentação indolor, a força e a resistência muscular do complexo do ombro, a fim de devolver ao paciente sua qualidade de vida e retorno às atividades funcionais de vida diária e do trabalho.