A tuberculose é uma doença infecto-contagiosa, considerada uma das principais enfermidades que acometem a humanidade.

Além disso, a tuberculose possui altas taxas de mortalidade em nível mundial em adultos, junto a com a infecção pelo vírus da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS).

No ano de 2012, foram notificados aproximadamente 8,6 milhões de casos novos em âmbito global, representando uma taxa de incidência estimada em 123,7 casos por 100.00 habitantes.

Em relação à mortalidade, foram registrados um milhão de óbitos entre indivíduos não portadores de HIV e 430.000 entre pessoas soropositivas para o vírus. sendo assim, um problema muito comum.

O que é Tuberculose?

A tuberculose é uma doença infecciosa, causada principalmente pelo bacilo aeróbico Mycobacterium tuberculosis (uma espécie de bactéria patogênica).

Porém, esta doença também pode ser causada por micobactérias formadoras do complexo M. tuberculosis, como exemplo do M. bovis, M. africanun e M. microti, M. pinnipedii, M. caprae e M. produzindo então quadros clínicos importantes, porém com menor relevância epidemiológica.

Após desenvolver a forma pulmonar ativa da doença, o homem se torna a principal fonte de infecção pelo bacilo, ou seja, a transmissão pode ser feita através da pessoa a pessoa por meio da fala, espirro ou tosse, onde são eliminadas gotículas no meio externo circundante, contendo o agente etiológico.

A história natural da tuberculose mostra que a maioria dos indivíduos são resistentes à infecção, provavelmente devido à capacidade de gerar uma resposta imune contra o M. tuberculosis, embora sendo incapaz se esterilizar completamente a lesão.

Dos indivíduos que são expostos ao M. tuberculosis, cerca de 90% permanecem ocultos, com os bacilos retidos dentro de granulomas.

Aproximadamente de 5-10% dessas pessoas infectadas elo M. tuberculosis, desenvolvem, em algum ponto da vida, tuberculose sintomática, transformando-os em pacientes com tuberculose ativa, com um maior risco de adoecimento durante os primeiros 5 anos de infecção.

A tuberculose também pode se apresentar de forma disseminada ou localizada, sob a forma pulmonar, ganglionar, renal, óssea ou acometer qualquer outro órgão.

Em pessoas imunocompetentes susceptíveis, a doença atinge preferencialmente o pulmão em 85% dos casos. Nesses indivíduos, a infecção por M. tuberculosis pode ser específica e não vir associada a outros agentes infecciosos.

A tuberculose é transmitida de pessoa para a pessoa principalmente através do ar.

A fala, o espirro e a tosse de um doente com tuberculose pulmonar, lança no ar gotículas de tamanhos varados, contendo em seu interior o bacilo.

Calcula-se que, durante um ano em uma comunidade, um indivíduo contaminado poderá infectar, em média, de 10 a 15 pessoas.

O bacilo é veiculado entre os contatos e transmitido do doente ao sadio pela transmissão direta por meio de aerossóis primários, denominados gotículas (Pflüge).

Os núcleos secos dessas gotículas (Núcleos de Wells), contendo de 1 a 2 bacilos ficam em suspensão no ar.

O núcleo de gotículas, devido ao seu pequeno tamanho, pode permanecer suspenso no ar durante vários minutos ou horas.

Além disso, o risco de infecção depende de fatores como infecciosidade, a proximidade com o contato bacilífero, a carga bacilar inalada e o estado imunitário do hospedeiro em potencial.

Os núcleos de Wells eliminados de forma direta através das secreções da nasofaringe de portadores bacilíferos em convivência estreita e prolongada com pessoas susceptíveis, pode atingir os bronquíolos e alvéolos e lá iniciar sua multiplicação.

A maioria das gotículas são retidas na mucosa do trato respiratório superior e removida dos brônquios através do mecanismo mucociliar, sendo essa então a primeira resistência do organismo, as barreiras físicas.

Caso os bacilos ultrapassem as barreiras físicas, eles chegam aos alvéolos pulmonares onde encontram macrófagos residentes que iniciam a resposta imune inespecífica antimicrobiana através do processo de fagocitose. Nesse processo parte nos bacilos é destruída e com isso há exposição dos antígenos, levando à uma ativação da resposta imune específica mediada por linfócitos T CD4⁺ e T CD8⁺, detectados num prazo de aproximadamente dez semanas após a infecção.

A transmissão é plena enquanto o doente estiver eliminando os bacilos. Aproximadamente duas semanas após o início do tratamento a transmissão é reduzida gradativamente, até níveis insignificantes.

Sinais e sintomas

Em 95% dos casos a infecção pelo M. tuberculosis é contido pelo sistema imunológico, porém em 5% dos casos pode evoluir para a forma primária de adoecimento.

Clinicamente a forma primária pode se apresentar de forma aguda e grave, com manifestações pulmonares e sistêmicas. Geralmente acomete as crianças em países com elevada prevalência da doença, e os sintomas mais encontrados são:

• Irritabilidade
• Febre baixa
• Sudorese noturna
• Anorexia

Já a tuberculose secundária é a forma mais comum de adoecimento entre adultos e adolescentes, com cerca de 85% dos casos com apresentação pulmonar, sendo esta a localização mais frequente também em portadores de imunodeficiências.

Na forma pulmonar o sintoma mais frequente é a tosse. Pode ser inicialmente uma tosse seca e posteriormente, produtiva. A secreção pode ser mucoide ou purulenta. O paciente pode ainda apresentar:

• Febre vespertina
• Sudorese noturna
• Anorexia
• Dor de cabeça
• Dor torácica
• Hemoptise e/ou hemoptoicos

O tempo de sintomas pode ser variável, mas a persistência de tosse por mais de três semanas é classicamente descrita como um importante fator preditivo de tuberculose pulmonar em atividade nos adultos.

Fatores de risco

Os principais fatores de risco para o desenvolvimento da tuberculose pulmonar são:

• Gênero – homens possuem mais predisposição para ter a doença
• Infecção pelo HIV
• Diabetes Mellitus
• Hepatite C
• Hepatite B
• Alcoolismo – favorece tanto a infecção, ao facilitar as interações sociais que aumentam a exposição, como o adoecimento, ao comprometer a resposta imunológica.
• Tabagismo
• História prévia de tuberculose
• Outros fatores – aglomeração domiciliar, escolaridade, classe econômica, histórico de tabagismo, histórico de uso de drogas, exposição à sílica e contato com tuberculoso.

Diagnosticando a Tuberculose

O diagnóstico de tuberculose pulmonar se baseia em alguns fatores como: apresentação clínica, achados radiológicos-telerradiografia de tórax e tomografia computadorizada de tórax, teste tuberculínico, exames bacteriológicos (baciloscopia e cultura para micobactérias) e testes semiautomatizados, radiométricos ou não.

No Brasil, o exame prioritário para os casos suspeitos de tuberculose pulmonar é a baciloscopia ou a pesquisa direta do bacilo álcool-ácido resistente pelo método de Ziehl-Neelson em amostras de escarro espontâneo.

No radiograma torácico podem ser encontradas alterações parenquimatosas pulmonares como: consolidação pulmonar de localização incomum (atípica), disseminação broncógena com o surgimento de cavernas sem paredes bem definidas e alterações mediastínicas, como linfoadenomegalias mediastínicas, hilares e paratraqueais, que podem até comprimir um brônquio adjacente: a epituberculose.

O exame físico pode ser normal ou revelar uma síndrome consumptiva: faces de doença crônica e emagrecimento e achados auscultatórios torácicos. No exame do aparelho respiratório é possível encontrar um exame normal ou encontrar diminuição do murmúrio vesicular e/ou sopro anfórico.

Tratamento fisioterapêutico

Pacientes com tuberculose pulmonar, após o fim do tratamento medicamentoso, podem apresentar distúrbios ventilatórios e entre os resquícios mais comuns, estão o enfisema regional, estrias atelectásicas e fibrose pleural, o que pode levar inclusive a lobectomia, toracoplasia ou pnemectomia, reduzindo a tolerância ao exercício e levando a um declínio da qualidade de vida.

Além do comprometimento pulmonar, o emagrecimento causado pela doença pode levar a uma redução de massa muscular, o que pode causar redução da força muscular respiratória.

Programas de fisioterapia respiratória para portadores de distúrbios ventilatórios obstrutivos estão bem consolidados na literatura, mas nos últimos anos há uma tendência de publicações voltadas para os distúrbios ventilatórios restritivos.

Mesmo ainda não conclusivos, os resultados desses estudos mostram que há uma aparente melhora na tolerância ao exercício, melhora na sensação de dispneia e melhora na qualidade de vida dos pacientes que realizaram a fisioterapia. Aqueles que apresentavam distúrbios mais severos mostraram melhora em seu status funcional após os programas de reabilitação pulmonar.

Os recursos manuais da fisioterapia respiratória compõem um grupo de técnicas de exercícios manuais específicos que têm como finalidade a prevenção, no intuito de evitar a complicação de um quadro de pneumopatia instalado, a melhora ou a reabilitação de uma disfunção toracopulmonar e o treinamento e recondicionamento físico das condições respiratórias de um pneumopata.

Os exercícios respiratórios podem ensinar o paciente a controlar a respiração, aumentar a coordenação e a eficiência dos músculos respiratórios, mobilizar a caixa torácica e treinar técnicas de relaxamento.

As seguir serão descritas as principais técnicas utilizadas na fisioterapia respiratória.

Drenagem postural

A drenagem postural consiste no posicionamento do paciente favorecido pela aplicação de forças gravitacionais, que aumentam o transporte de muco de lobos e segmentos específicos do pulmão em direção às vias áreas centrais, onde as secreções devem ser removidas mais rapidamente com a tosse ou aspiração.

Para a realização da técnica, utiliza-se de uma a três posições, sendo que o tempo necessário em cada posição depende da quantidade, viscoelasticidade e adesividade do muco. O tempo preconizado varia de 15 minutos em cada posição a uma hora, quando em caráter preventivo. Se tolerada, o paciente pode dormir em uma determinada postura.

Percussão torácica (Tapotagem)

A percussão é definida como uma manobra aplicada com as mãos de forma côncava, nos lados ventral, lateral e dorsal do tórax, com frequência aproximada de 3-6Hz. Esse procedimento promove a mobilização das secreções por meio de seu estremecimento e é realizada com o paciente em diferentes posições de drenagem. A técnica auxilia na remoção do muco por meio de um deslocamento das secreções nos brônquios de maior calibre e na traqueia, o que promove uma excitação das zonas reflexógenas da tosse.

A percussão torácica é aplicada em sessões de tratamento de 10 a 20 minutos, sempre que a ausculta evidenciar secreções localizadas em brônquios de maior calibre ou traqueia.

Porém, segundo a American Association Respiratory Care a percussão é contraindicada em casos de tuberculose pulmonar.

Vibrocompressão – Shake

A vibração é definida como movimentos oscilatórios aplicados manualmente por meio da tetanização dos músculos agonistas e antagonistas do antebraço, trabalhando em sinergia com a palma da mão ou com a polpa dos dedos, colocados de forma perpendicular sobre o tórax.

A associação da vibração com a compressão torácica é chamada vibrocompressão e é a única técnica convencional de intervenção fisioterapêutica cardiopulmonar manual que tem características tanto compressivas quando oscilatórias, podendo ser efetiva para aumentar os índices de fluxo expiratório, particularmente em pacientes inconscientes ou não colaborativos.

As vibrações têm o objetivo de melhorar a depuração das secreções brônquicas, agindo potencialmente nas interações cílios-muco e/ou ar-muco.

As técnicas atuais, baseadas em variações de fluxo aéreo, podem ser utilizadas para a desobstrução de vias aéreas superiores e inferiores.

Tosse assistida

A tosse assistida é um conjunto de recursos que o fisioterapeuta utiliza para potencializar a tosse, caso o paciente apresente alguma dificuldade de realizá-la. O profissional induzirá a tosse, aproveitando-se desse importante mecanismo de defesa do sistema respiratório, que ajudará a eliminar as secreções e o material aspirado das vias aéreas.

As técnicas de tosse assistida tentam aumentar a contensão da parede torácica ou abdominal e sua eficácia é proporcionada por um estímulo rápido e inesperado no final da inspiração, o que provoca uma explosão incontrolável, uma tosse explosiva que permite a saída de secreções sem muito esforço do paciente.

As manobras devem ser feitas quando as secreções estão nas vias aéreas proximais, após outras técnicas de higiene brônquica. O objetivo é obter os mesmos efeitos da tosse espontânea por meio do estímulo da tosse assistida.

Mobilização Articular Torácica

Os exercícios de mobilização do tórax são exercícios que combinam movimentos ativos do tronco ou membros com a respiração profunda. Eles são elaborados para manter ou melhorar a mobilidade da parede torácica, tronco e cintura escapular, quando essa afeta a ventilação ou alinhamento postural.

Os exercícios de mobilização torácica também são usados para reforçar ou enfatizar a profundidade da inspiração ou da expiração controlada. Um paciente pode reforçar a expiração, por exemplo, inclinando-se para a frente na altura dos quadris ou flexionando a coluna enquanto expira. Isso empurra as vísceras superiormente para dentro do diafragma.

Fortalecimento

Músculos inspiratórios

O fortalecimento de músculos inspiratórios pode ser realizado através do treinamento com carga linear inspiratória, fluxo-independente, que utiliza equipamentos com resistência de linha. Dos equipamentos disponíveis no mercado, o mais utilizado e difundido é o Threshold IMT.

No uso desse equipamento a carga a ser utilizada pode variar de 30% a 80% da pressão inspiratória máxima. Nesse tipo de treinamento, pressupõe-se que quanto maior a carga, o paciente deverá desenvolver maior força, resultando em hipertrofia muscular. O tempo preconizado para o treinamento é de 15 a 30 minutos, duas vezes ao dia.

Músculos expiratórios

O principal objetivo desse treinamento é fortalecer a musculatura expiratória. Os protocolos desse tipo de treinamento são frequentemente realizados em domicílio, com o uso de equipamentos como o Threshold, até 5 vezes por dia. A carga do equipamento é alterada semanalmente pelo fisioterapeuta, para manter um limiar de esforço muscular ao redor de 75% da pressão expiratória máxima.

Higiene brônquica

A terapia de higiene brônquica utiliza técnicas que visam auxiliar a mobilização e a eliminação de secreções, melhorando as trocas gasosas e evitando as complicações de um quadro de pneumopatia previamente instalado, que consiste de técnicas não invasivas e invasivas.

As técnicas não são utilizadas de maneira isolada, mas sim associadas não só entre si, como também a outras modalidades dentro da fisioterapia respiratória.

As técnicas não invasivas de higiene brônquica utilizadas na fisioterapia respiratória são:

• Drenagem postural
• Percussões manuais
• Vibrocompressões torácicas
• Pressão expiratória
• Tosse
• Aceleração do fluxo expiratório
• Drenagem autógena
• Técnica de expiração forçada
• Ciclo Ativo da Respiração
• Pressão expiratória positiva

Já as técnicas de higiene brônquica invasiva são:

• Aspiração traqueobrônquica
• Hiperinsuflação manual com ambu
• Manobra de PEEP/ZEEP

Expansão pulmonar

Os recursos terapêuticos para expansão ou reexpansão pulmonar no manejo dos pacientes criticamente enfermos surgiram pela necessidade de se prevenir ou tratar a redução do volume pulmonar.

O colapso alveolar pode causar perda volumétrica, resultando em redução da capacidade residual funcional. Isso pode levar o paciente à hipoxemia e aumento no risco de infecções e lesão pulmonar caso não seja revertido.

As técnicas de expansão e reexpansão podem ser utilizadas na profilaxia e no tratamento do colapso pulmonar, associado a determinadas situações clínicas.

Compressão/Descompressão

Este procedimento consiste em comprimir manualmente a parede torácica durante a expiração, liberando-a abruptamente no início da inspiração subsequente.

Os efeitos mecânicos dessa manobra sobre o sistema respiratório ainda precisam ser melhores elucidados.

CPAP

O uso de dispositivos e equipamentos que geram pressão positiva nas vias aéreas pode ser aplicado somente na fase inspiratória, somente na fase expiratória ou em ambas as fases da respiração.

Os dispositivos que oferecem a respiração por pressão positiva intermitente, sistema EPAP, CPAP e BiPAP podem oferecer gerar essa pressão nas vias aéreas.

A CPAP (Pressão positiva contínua nas vias aéreas) é obtida com um gerador de fluxo, que pode ser utilizada em pacientes em ventilação espontânea, com e sem vias áreas artificiais, que consiste na aplicação de um nível de PEEP associada a um fluxo inspiratório nas vias aéreas.

Os benefícios do uso da CPAP estão relacionados ao aumento da pressão alveolar e da capacidade residual funcional, o que determina o recrutamento de alvéolos previamente colapsados.

O papel do fisioterapeuta

O fisioterapeuta tem o papel de atuar em todos os segmentos no sistema respiratório, sendo a terapia indicada para tratamento de afecções sistêmicas, prevenção de recidivas de doenças pulmonares e prevenção de patologias associadas.

No caso da tuberculose o fisioterapeuta leve levar em consideração:

• A gravidade da evolução patológica
• A adesão ao tratamento
• Os prognósticos levantados
• O nível de sequelas existente
• O comprometimento da força muscular respiratória
• O estilo de vida do paciente

O fisioterapeuta precisa ainda realizar uma coletânea de informações que possam ser úteis para a realização no tratamento, no que se diz respeito ao alcance dessas repercussões ao nível da musculatura respiratória, utilizando a cinesioterapia como técnica que pode ser amplamente utilizada como conduta fisioterapêutica para os casos de pacientes pós-tratados de tuberculose pulmonar (tratamento medicamentoso).

Cuidados e restrições

A técnica de drenagem postural na posição de “Tredelenburg” é contraindicada nos casos de pressão intracraniana acima de 220mmHg, aneurisma cerebral, hipertensão descompensada, hemoptise recente, distensão abdominal, risco de aspiração, recentes cirurgias oftálmicas, esofágicas ou neurológicas.

Conclusão

A tuberculose é uma doença infecto-contagiosa causada pelo principalmente pelo Mycobacterium tuberculosis. Os sintomas clássicos da tuberculose pulmonar são tosse persistente, com ou sem expectoração, febre vespertina, sudorese noturna e emagrecimento.

Após o tratamento medicamentoso os indivíduos podem apresentar alguns distúrbios ventilatórios, e a fisioterapia respiratória é o tratamento indicado para tratamento das possíveis sequelas deixadas pela doença.

O tratamento fisioterápico consiste em cinesioterapia respiratória, manobras de higiene brônquica e técnicas de reexpansão pulmonar que visam fortalecer a musculatura e prevenir complicações.

A literatura não aponta, diretamente, cuidados específicos para fortalecimento da musculatura respiratória em pacientes com tuberculose, porém a fisioterapia é rica em manobras, técnicas e procedimentos que tem como objetivo trabalhar o fortalecimento, que já foram comprovadas na aplicação em outros tipos de patologias obstrutiva crônicas.

A fisioterapia auxilia diretamente na melhora da força muscular, na função pulmonar, aumenta a tolerância aos exercícios e reduz a sensação de dispneia, aumentando consideravelmente a qualidade de vida dos indivíduos após o tratamento medicamentoso de tuberculose.

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