Algumas terapias de tratamentos para o câncer de mama tem como consequência a limitação de movimentos do ombro do lado em que se faz a terapia ou que foi realizada a cirurgia. A radioterapia é um dos tratamentos mais eficazes para esta doença mas, infelizmente, um dos que mais danifica o ombro da paciente. Segundo dados do Instituto Nacional de Câncer (INCA), o câncer de mama é o tipo de câncer mais incidente para as brasileiras. Em 2020, houveram 66.280 novos casos desta doença em mulheres. Portanto, ainda é necessário focar em uma alternativa que trata de maneira eficiente o tumor mamários das mulheres brasileiras. Porém, é importante pensar nas consequências que cada tratamento pode gerar.

O que é o Câncer de Mama?

Para entender o que é o câncer de mama, vamos primeiro conhecer  as neoplasias, as principais responsáveis por esta patologia. As neoplasias são alterações celulares que dão o início de todo o processo de formação de tumores malignos. Estas alterações são definidas como “uma proliferação anormal do tecido, que foge total ou parcialmente ao controle do organismo e tende à autonomia e a perpetuação, com efeitos agressivos ao hospedeiro”. 

Sabe-se que existem diferentes formas de alterações celulares com crescimento controlado como a metaplasia, a hiperplasia e a displasia. Porém, diferentemente destas alterações, a neoplasia trata-se de uma forma de crescimento celular não controlada, que resulta em tumores, dando origem ao câncer. A palavra câncer tem origem do grego karkinos (para as úlceras neoplásicas não cicatrizantes) e karkinõma (para tumores malignos sólidos) e do latim, cancer, que significa caranguejo, característica feita pela semelhança existente entre as veias intumescidas ao redor do tumor e as patas de um caranguejo.

Portanto, o câncer de mama trata-se de uma doença advinda da multiplicação desordenada de células desta região, levando a formação de um tumor. Considera-se que existem vários tipos de câncer de mama, fazendo com que a doença evolua de formas diferentes. Em algumas situações, o desenvolvimento dos tumores é rápido, em outras, o crescimento é mais lento. 

As causas do desenvolvimento desta doença ainda são discutidos, mas estudiosos supõem que uma em cada oito mulheres no mundo desenvolverá câncer de mama. Desta estimativa, apenas 5 a 10% de todos os casos desse câncer são causados por distúrbios genéticos e de 90 a 95% estão relacionados com fatores ambientais e o estilo de vida.

Os tratamentos usados no câncer de mama podem impactar negativamente na articulação do ombro?

Logo, devido ao alto índice de câncer de mama, muito se fala sobre os tratamentos para esta doença e as consequências das diferentes terapias. Os tratamentos usados para o combate e a eliminação do câncer de mama podem provocar alterações na função do ombro do mesmo lado da cirurgia, especialmente o tratamento feito pela radioterapia. A terapia por radiação é extremamente necessária e amplamente utilizada em muitos casos, visto a necessidade de eliminação de células malignas locorregionais, ou seja, no local em que a doença se instalou. Entretanto, estudos demonstram que a radioterapia pode provocar diminuição da amplitude de movimento do ombro e também é um dos fatores que pode desencadear o desenvolvimento de linfedema.

Pensando neste fato, focar na prevenção primária da doença é um fator de grande valia para a medicina moderna. De acordo com Kolak et al, 2017, a prevenção primária consiste em ações voltadas para o aumento da eficiência da prevenção à saúde, focando nos fatores de risco e na detecção precoce da doença. Além disso, também é importante focar no início rápido do tratamento, o que se enquadra como prevenção secundária, assim os profissionais de saúde tem como principal objetivo reduzir continuamente o aumento da morbidade, mortalidade e custos econômicos resultantes do câncer de mama.

Rietman et al. (2006) afirma que a sobrevida das mulheres que realizaram tratamentos de câncer de mama vem aumentando em média 5 à 10 anos. Isto provavelmente ocorreu devido à criação de programas de rastreio da doença, bem como a aplicação de tratamentos variados como é o caso de cirurgias mais conservadoras, quimioterapia, radioterapia e hormonioterapia. 

Mais uma vez, pensando no assunto em pauta neste artigo – o impacto negativo dos tratamentos na amplitude de movimento de ombro – ressalta-se a importância de políticas que abordem o diagnóstico precoce da doença, com objetivo de oferecer maior sobrevida às pacientes e, com isso oferecer uma qualidade de vida mais adequada. Também, estas medidas podem impedir ou ainda minimizar os impactos que os tratamentos podem causar nestas pacientes.

A radioterapia precisa ser usada em tratamentos de câncer de mama, mesmo tendo efeitos como a restrição de movimento de ombro e desenvolvimento de linfedema de braço?

 Sim, pois a radioterapia trata-se de uma importante etapa do tratamento da paciente que tem câncer de mama. Para Castaneda e Strasser, 2017, tanto em tratamentos cirúrgicos mais conservadores quanto em algumas cirurgias mais invasivas, a radioterapia é uma modalidade terapêutica muito bem estabelecida e amplamente utilizada. A cirurgia conservadora da mama seguida de radioterapia é uma abordagem considerada padrão, é amplamente aceita e permite a preservação de órgãos na maioria dos cânceres de mama em que se encontram em estágio inicial. E mesmo nos casos de cirurgia do tipo mastectomia, a radioterapia continua sendo um padrão de tratamento muito bem aceito, considerado importante até nos cuidados voltados para o tratamento do câncer de mama em estágio avançado.

Castaneda e Strasser, 2017, salientam ainda que nos últimos anos, as diretrizes multidisciplinares foram atualizadas, objetivando padronizar algumas controvérsias existentes anteriores empregadas no tratamento do câncer de mama. Algumas destas controvérsias são em relação à margem do uso de radioterapia pós-mastectomia e do uso de terapias consideradas avançadas. Para estes mesmos autores, os quais relatam dados históricos do uso da radioterapia para o câncer de mama, a terapia conservadora da mama é aquela que utiliza cirurgia conservadora da mama e radioterapia adjuvante para tratar o câncer em estágio inicial e carcinoma ductal in situ. Esta é sem dúvida uma das conquistas mais notáveis ​​do tratamento moderno do câncer com base em evidências.

O surgimento da radioterapia

Buscando sair da tradicional abordagem Halsteadiana – a Cirurgia de Mastectomia do tipo Halsted, que levava à uma abordagem de grande incisão cirúrgica e amplamente radical do tratamento por câncer de mama, alguns estudiosos mudaram completamente a abordagem e o gerenciamento da doença neste estágio. Então, surge a terapia que utiliza a radiação, a radioterapia padrão da mama inteira tornou-se um protocolo no tratamento de mulheres com câncer de mama, amplamente aceito para a maioria das mulheres diagnosticadas com invasão precoce de câncer de mama e também com carcinomas ductais in situ e que escolheram uma abordagem de conservação da mama. 

A radioterapia demonstrou reduzir o risco de recorrência local em câncer invasivo e não invasivo 60% a 70% e 50% a 60%, respectivamente, conforme estabelecido por uma infinidade de ensaios realizados pelo National Adjuvant Surgical Breast and Bowel Project (NSABP), Organização Européia para Pesquisa e Tratamento do Câncer (IBPC) e United Kingdom Coordinating Committee on Cancer Research. Tudo isso faz com que se observe o quanto a radioterapia é uma terapia extremamente importante e necessita ainda ser usada nos tratamentos para melhora e combate ao câncer de mama.

Como a amplitude de movimento do braço pode ser prejudicada pelo tratamento feito através da radioterapia?

A radioterapia é um tipo de tratamento que utiliza radiações invisíveis para destruição de células acometidas no local e na região em que o câncer se instalou. Esta terapia pode causar incapacidades nas mulheres que estão em tratamento do câncer de mama, pois a longo prazo estas radiações invisíveis podem causar incapacidade, como sequelas cardíacas ou pulmonares, linfedema e lesão de plexo braquial, prejudicando toda extensão do movimento braço e ombro do lado da mama com câncer.

Logo, os impactos negativos mais frequentes estão localizadas no membro superior do mesmo lado da cirurgia, podendo causar disfunções que levam a alterações motoras e sensoriais, como a dor, a fraqueza (hipotrofia muscular), limitação de amplitude de movimento (ADM), linfedema, padrões de movimentos alterados e alteração de sensibilidade.

As cirurgias de câncer de mama também podem interferir na amplitude de movimento do ombro?

Os tratamentos avançaram muito nos últimos anos, mas ainda são muitas as mulheres que realizam dissecção axilar (cirurgia de retirada de todos os linfonodos da axila) e apresentam consequentes limitações físicas e funcionais como a dor, dormência, diminuição da amplitude de movimento do ombro do mesmo lado da cirurgia por câncer de mama.

As cirurgias hoje em dia ainda podem ser ou não acompanhadas da retirada de todos os linfonodos da região axilar, sendo que este procedimento continua sendo útil e necessário para o estadiamento e o tratamento do câncer de mama. A utilidade deste tratamento se dá porque muitos tumores ainda são descobertos tardiamente e não precocemente como citamos anteriormente a importância da prevenção primária da doença, visando a diminuição ou eliminação destes impactos negativos do tratamento como é o caso da diminuição da amplitude de movimento de ombro.

Sabe-se que 65% das mulheres que necessitam deste tipo de abordagem – a retirada total dos linfonodos axilares- e por isso apresentam complicações sensitivas e motoras no membro superior homolateral à cirurgia, como limitação de movimentos de ombro e assim tendo dificuldade na realização das atividades de vida diária. Infelizmente, a diminuição da amplitude de movimento de ombro atinge mais de 50% das mulheres no pós-operatório, interferindo na qualidade de vida, uma vez que pode causar limitações laborais e funcionais.

Conclusão:

Através da análise deste presente texto contendo importantes estudos na área de fisioterapia oncológica é possível concluir que, as alterações motoras, sensitivas e funcionais da articulação do ombro do mesmo lado da cirurgia por câncer de mama vão ocorrer, mas se houver programas de rastreio e prevenção primária da doença as chances de eliminação ou minimização destas disfunções são grandes e importantes. No entanto, nos casos em que a mulher apresenta estas disfunções sabe-se que as evidências científicas são claras sobre a importância da abordagem de um tratamento alternativo que resgate o movimento, como a fisioterapia.

Referências:

(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006; PASCOAL, 2009).

(INCA, 2020)

(Kolak et al., 2017)

(AMERICAN CANCER SOCIETY e LIVESTRONG, 2010)

 (INCA, 2010)

(OLIVEIRA et al., 2010; SILVER, 2007)

(AERTS et al., 2011; NESVOLT et al., 2011; SAGEN et al., 2002).

(RIETMAN et al., 2006; AERTZ et al., 2011; NESVOLD et al., 2011.

(REZENDE et al., 2005). 

(SILVA et al., 2002)