A luxação congênita do quadril se caracteriza pela perda do contato da cabeça do fêmur com o acetábulo durante o nascimento. Infelizmente o diagnóstico tardio dessa patologia leva a uma maior complexidade no tratamento, maiores riscos e tempo prolongado de imobilização para a correção do quadril.

Crianças não diagnosticadas de forma precoce apresentam uma marcha ineficiente, com importante limitação nos movimentos por estar com o quadril deslocado. São indivíduos que terão que passar por correção através de cirurgia de grande porte, muitas vezes necessitando de cirurgias ósseas associadas para obter o resultado esperado. O tempo de internação é prolongado e a ocupação do leito hospitalar é longa. Dessa forma tudo isso aumenta a morbidade do procedimento e os riscos de complicações também.

A reabilitação de cada criança – com bom prognóstico – dependerá do tempo do início do tratamento, sendo que a melhor idade para se obter os melhores resultados é até 3 meses de vida, quando é proposta a centralização da cabeça do fêmur no acetábulo através do posicionamento de rã, apresentando assim um ótimo resultado em relação a funcionalidade podendo inclusive chegar à normalidade.

Pesquisas apontam que quando o diagnóstico é realizado antes do terceiro mês de vida, se obtém um tratamento com melhores resultados, em torno de 96%.

O fisioterapeuta, assim como os outros profissionais da área da saúde, precisam ser capazes de atuar na luxação congênita do quadril e estar  habilitados para encontrar sinais suspeitos, como encurtamento aparente de uma das pernas ou limitação na abdução do quadril, mesmo em lactentes que estão sendo tratados por outros motivos.

A fisioterapia no tratamento dessa patologia, junto a equipe multidisciplinar, consiste no auxílio à aplicação dos dispositivos imobilizantes, na orientação dada aos pais e cuidadores da criança sobre os cuidados que o caso exige, na elaboração de um programa específico de exercícios e treinamento da motricidade, entre outros.

Então, para maiores esclarecimentos sobre a luxação congênita do quadril elaboramos este guia sobre a atuação da fisioterapia nessa patologia:

O que é a luxação congênita do quadril?

A luxação congênita do quadril, também chamada de displasia do quadril, é caracterizada pela perda do contato da cabeça do fêmur com o acetábulo no nascimento, isso ocorre devido a um mal posicionamento intra-uterino que pode levar a uma frouxidão de estruturas como ligamentos e cápsula podendo gerar no parto uma subluxação ou luxação.

Na luxação não há contato algum entre a cabeça do fêmur e cavidade acetabular, já na subluxação a cabeça femoral mesmo estando deslocada da sua posição anatômica mantém algum contato com a cavidade acetabular.

Apresenta em maior incidência nas mulheres em relação aos homens numa proporção de 8:1, podendo a frouxidão estar relacionada a fatores hormonais.

Quais são os sintomas?

Na luxação congênita de quadril geralmente notam-se as seguintes alterações:

• Diferença de comprimento dos membros inferiores, ou seja, uma perna é mais curta do que a outra;
• As coxas apresentam um padrão de dobras cutâneas diferentes uma relação à outra;
• Ao observar os dois membros inferiores vê-se que as patelas direita e esquerda não se encontram no mesmo nível;
• Uma perna, geralmente, se move mais bruscamente que a outra;
• Amplitude de movimento dos membros inferiores com limitações;
• Atraso no desenvolvimento motor grosso, como engatinhar, sentar e caminhar.

Luxação congênita do quadril tem cura?

A displasia congênita de quadril tem cura e quanto mais precocemente for diagnosticada e tratada mais rápida a cura poderá ser efetiva.

Observa-se que se reconhecida logo após o nascimento é corrigível com uma medida simples, bastando manter o bebê na “posição de rã” para que a cabeça do fêmur luxada seja reconduzida para o interior do acetábulo permanecendo estável.

Nesta postura por algumas semanas nota-se uma grande evolução para  a normalidade pois o esqueleto do recém-nascido é maleável por ser constituído quase todo de tecido conjuntivo. Mas se a luxação não for tratada poderá se fixar de forma irreversível por ficar sujeita às forças exercidas pela musculatura local.

Etiologia da luxação congênita do quadril

Tem como etiologia os fatores hereditários (relacionado a frouxidão ou displasia predisponente) ou mecânico (devido ao posicionamento intra-uterino).

Apresenta como fatores de risco: mãe jovem, história familiar, raça branca, sexo feminino, primiparidade, apresentação pélvica no nascimento, recém-nascido com maior altura e peso e deformidades nos pés ou na coluna vertebral.

Foi observado que aproximadamente um em cada 1000 recém-nascidos poderá nascer com luxação de quadril e cerca de 10 em 1000 com subluxação de quadril. Também viu-se que o lado esquerdo é o mais acometido que o direito na proporção de cerca de 60 % / 20 %, e cerca de 20 % é bilateral, sendo que quando o envolvimento é bilateral o lado esquerdo é afetado de forma mais grave que o direito.

Classificando a luxação congênita do quadril

Típica

É uma luxação decorrente de uma frouxidão existente que ocorre no parto. Por isso é uma patologia mais comum na primeira gestação pois o útero ainda não foi distendido.

Teratológica

Este tipo de luxação se caracteriza como uma síndrome pois ocorre dentro do útero em associação com outras alterações morfológicas. É uma alteração que é produzida nos primeiros meses de vida intrauterina sendo encontrado somente quadris luxados, e não aqueles quadros de instabilidade ou subluxação. São incluídas as luxações que se associam à Síndrome de Larsen, deficiências femorais proximais, síndromes genéticas, neuromusculares e artrogripose.

Luxação congênita do quadril e a fisioterapia

A participação do fisioterapeuta no tratamento da displasia congênita do quadril é importante para a melhora da funcionalidade e qualidade de vida do paciente.

Se for realizada no período em que está utilizando gesso é interessante trabalhar com isometria dos músculos dos membros inferiores dentro do gesso, trabalhando o tronco também.

Depois da retirada do gesso tratar com mobilizações ativas, em combinação com exercícios de reforço muscular e reeducação da marcha. Sendo aconselhado a hidroterapia, e exercícios que estimulem as atividades funcionais do corpo.

O treino de marcha deve ser realizado com os membros inferiores alinhados, e iniciado logo que a criança conseguir ficar em pé.

É importante o fortalecimento da musculatura para possibilitar a melhora biomecânica, priorizando adutores, glúteos máximo e médio e extensores de tronco.

O profissional deve estar atento ao ganho de mobilidade para melhora da execução dos movimentos do cotidiano incentivando o trabalho de extensão de quadril, abdominais e movimentos da pelve sobre o fêmur, dessa forma propiciando a ação correta das forças sobre a articulação coxofemoral.

Ao tratar no pós-operatório o objetivo é a recuperação das funções e a prevenção de distúrbios posturais e lesões musculoesqueléticas adotando medidas de prevenção de contraturas, alongamentos e posicionamento adequado.

Como diagnosticar o seu paciente com suspeita de luxação congênita do quadril

Para identificar a doença o método mais utilizado é o exame físico, que ocorre logo após o nascimento e durante o primeiro ano de vida.

Os testes realizados variam de acordo com a fase de vida da criança.

Então quando é recém-nascido ao realizar um raio X não é possível visualizar nada pois o esqueleto é predominantemente cartilagem, assim a ultrassonografia seria melhor indicada. O exame de raio X será melhor visualizado somente a partir do sexto mês.

As manobras realizadas nesta fase são a de Ortolani a qual o examinador faz a abdução do quadril da criança partindo de uma flexão de joelho e quadril observando se ocorre uma sensação tátil como um “click” que pode significar uma redução da luxação ou um encaixe da cabeça do fêmur com o acetábulo, e a manobra de Barlow que procura o “click” devido à instabilidade do quadril, sendo provocada pelo deslocamento femoral unilateral.

A partir dos dois meses a redução da luxação não ocorre porque o quadril acaba se estabilizando na posição anatômica ou a luxação pode se tornar definitiva fazendo com que a cabeça do fêmur se eleve e lateralize se tornando definitiva em decorrência de encurtamentos musculares.

Nesta idade os sinais encontrados são o de Hart sendo observada uma limitação na abdução do quadril do lado lesionado por causa do encurtamento dos adutores, e o de Peter-Bade onde ocorre uma assimetria nas pregas cutâneas entre as coxas, apresentando anormalidade onde a prega inguinal e glútea está elevada.

Quando a criança inicia a marcha já é possível visualizar através do raio X a cabeça do fêmur de forma lateralizada, apresentando-se em tamanho menor e sem esfericidade com o acetábulo raso. Observam-se também os sinais motores caracterizando a patologia como: marcha anserina e retardada, bacia alargada por causa da lateralização das epífises femorais, na luxação unilateral nota-se o encurtamento do lado afetado, hipermobilidade da coxo-femoral e hiperlordose.

Exercícios fisioterapêuticos para cada fase do paciente com luxação congênita do quadril

 

O tratamento da patologia é desafiador, apresentando como objetivos o diagnóstico precoce, a estabilização do quadril em um posicionamento seguro e a redução da articulação.

As possibilidades de tratamento são divididas conforme as diferentes faixas etárias, assim:

– 0 a 2 meses: nesta fase o tratamento se baseia na ideia de que se mantiver a posição do quadril reduzida em flexão e leve abdução ocorrerá o estímulo para o melhor desenvolvimento da articulação. Assim no primeiro mês utilizam-se fraldas entre as pernas para manter a posição de rã e no segundo mês uma órtese em abdução. O fisioterapeuta atua na prevenção de encurtamento do iliopsoas e adutores, na correção postural e mobilização de tronco.

Atualmente a órtese mais utilizada é o suspensório de Pavlik. Através de suas tiras proporcionam a flexão e abdução da articulação coxofemoral de forma simultânea, podendo diminuir o risco de necessidade de redução cirúrgica.

– 02 a 18 meses: nesta fase os encurtamentos musculares não permitem a redução da luxação de forma passiva. Então é realizada com anestesia geral e precedida de tração cutânea para alongamento dos músculos. É utilizado o  suspensório para alongamento uma semana antes da redução com anestesia quando o fisioterapeuta deve corrigir a postura e mobilizar o tronco, membros superiores e inferiores, cinturas e pescoço.

Após é colocado o aparelho gessado pelvi-podálico durante 6 semanas quando o profissional deve fortalecer os paravertebrais e abdominais, estimular o diafragma e mobilizar o tronco com flexão, extensão e lateralização.

E finalmente é utilizado uma órtese de abdução fazendo com que tenha mais liberdade de movimentos, assim o fisioterapeuta pode trabalhar dissociações de cinturas pélvica e escapular, fortalecer a musculatura de forma geral e alongar os músculos dos membros inferiores.

Então de forma geral nestas fases:

– Enquanto a criança estiver usando suspensório: corrigir a postura sempre e trabalhar na mobilização dos membros superiores, pés, cervical, cinturas e tronco.

– Na fase em que estiver com gesso: atuar na estimulação do diafragma, fortalecimento de paravertebrais e abdominais, mobilização de tronco em flexão, extensão e lateralização, isometria por dentro do gesso dos músculos dos membros inferiores, e assim que ocorrer a liberação do joelho iniciar a mobilização.

– Enquanto estiver com órtese: trabalhar na dissociação de cinturas pélvica e escapular, fortalecimento de forma geral, e alongamento principalmente de membros inferiores.

No caso das condutas não apresentarem resultados positivos é indicado o tratamento cirúrgico.

– 02 a 6 anos: nesta idade é usada primeiro a tração esquelética em associação com a tenotomia dos adutores e iliopsoas e após aparelho gessado. Se não houver uma boa evolução é indicado tratamento cirúrgico. Então a fisioterapia vai atuar com alongamentos e fortalecimento muscular na fase pré-cirúrgica.

– acima de 6 anos: nesta fase espera-se e observa-se a evolução até a fase adulta e caso o paciente apresente artrose é indicado cirurgia, antes a indicação é criteriosa pela possibilidade de invalidez permanente devida à luxação completa. O fisioterapeuta atua na melhora da qualidade de vida adaptando o paciente às condições anormais decorrentes da luxação tornando mais funcional possível, inclusive com exercícios de fortalecimento e alongamentos.

Como prevenir a luxação congênita do quadril

Para atuar na prevenção da luxação congênita do quadril é muito importante identificar a patologia de forma precoce para que possa ser tratada o mais rápido possível para um melhor prognóstico na reabilitação. Observou-se que o tratamento precoce proporciona aproximadamente 96% de bons resultados.

A observação pré-natal feita pelo obstetra é necessária para identificar quando o bebê exibe um perfil relacionado com a enfermidade. O exame feito pelo pediatra na sala de parto poderá indicar os possíveis casos que serão encaminhados ao ortopedista o mais rápido possível.

Restrições na realização dos exercícios fisioterapêuticos para pacientes com luxação congênita do quadril

Na realização das condutas fisioterapêuticas alguns cuidados devem ser tomados na realização dos exercícios para melhora do paciente.

Quando a criança estiver usando a órtese do tipo Pavlik é importante evitar a tração dos membros inferiores em adução, não forçando o movimento contra o suspensório, sempre se certificando das áreas que possam estar sujeitas à compressão; observar também se após o banho a pele está bem seca e se o local de troca de roupa e fralda é segura para evitar quedas. E ao recolocar o suspensório cuidado para não mexer no tracionamento pois qualquer manipulação inadequada pode gerar necrose avascular.

Tomar cuidado para não realizar forças contrárias à tração imposta à cabeça do fêmur, como posicionando a criança em decúbito lateral em uma superfície, então o ideal é suspendê-la com uma almofada embaixo, inclusive ao dormir manter a cabeceira elevada de 15 a 20 graus para não sofrer engasgos. Lembrando que a posição ideal para carregar o lactente é de forma que evite a compressão do gesso e não seja desconfortável, sempre tendo uma base de apoio.

Importante orientar aos cuidadores a utilização de fraldas descartáveis para melhor higiene e prevenção de contaminação vesical; e que a retirada da órtese Pavlik só ocorrerá para tomar banho, mas sempre mantendo-a na posição que a órtese estabelece, cuidando para não forçar os membros inferiores pois pode gerar dor, pois isso evitar roupas, como macacão e calças compridas, que dificultem a abertura das pernas em 90 graus de abdução.

Se a criança estiver utilizando gesso é importante não suspendê-la pelos braços e ficar atento ao elevá-la pois em decorrência do peso do gesso poderá sofrer lesões no tórax, coluna vertebral, abdômen e membros por causa do tracionamento.

Sempre ficar atento na postura em que trabalha com a criança porque devido ao gesso o seu tórax fica com a limitação da expansão.

Prestar atenção quando ocorrer a troca do gesso para o coxo-femoral podálico porque com a liberação da flexão e extensão de quadril o peso do gesso se desloca para os membros inferiores fazendo com que a criança caia para trás portanto é interessante sempre utilizar encostos e almofadas na realização dos exercícios. Nesta fase também cuidar o tipo de manipulação e toque ao mobilizar os membros pois com a retirada do gesso a pele encontra-se sensível.

Ao utilizar uma órtese articulável onde a criança passará a movimentar livremente a articulação dos joelhos, no primeiro momento, não se deve forçar os movimentos, como por exemplo puxar a perna em extensão, por causa da instabilidade da articulação.

Cuidados que devem ser tomados ao tratar alunos com luxação congênita do quadril

Em relação aos exercícios é importante estar atento à postura e posicionamento em que o paciente se encontra.

No caso de cirurgia, associar cinesioterapia motora com respiração profunda e lenta procurando expansão pulmonar e manutenção das articulações preservadas para melhor recuperação no pós-operatório.

Sempre verificar o posicionamento adequado no leito conforme o grau de tratamento em que o paciente se encontra, como medida preventiva para a luxação.

Aplicar cinesioterapia motora em todos os membros, potencializando a musculatura envolvida.

Trabalhar na manutenção das articulações para evitar bloqueios desnecessários.

Fortalecer a musculatura geral para melhora da funcionalidade nas atividades de vida diária.

Orientar paciente e familiares para mudanças de decúbito de acordo com o grau de lesão do paciente.

Orientar ao paciente e familiares como ocorrerá a reeducação da marcha para melhor colaboração do paciente.

Iniciar com contrações isométricas de quadríceps, glúteos e outros.

Realização de flexão de extensão da tíbio-társica com exercícios passivos, ativos e resistidos, também inversão e eversão.

Lembrar que quanto mais esclarecido o paciente e seus familiares, mais rápida e fácil será o processo de recuperação, evitando inclusive uma série de complicações.

Cuidar muito posições erradas como encurtamento de fêmur, adução excessiva, rotação interna em excesso, e fraqueza da musculatura abdutora.

Procurar preservar a mobilidade e o desenvolvimento das estruturas ósseas de forma adequada para garantir a sobrevida articular em longo prazo.

Sempre incentivar o reconhecimento dos fatores de risco, protegendo os quadris de recém-nascidos como ao evitar o uso de roupas apertadas que atrapalhem a movimentação das pernas.

Perspectiva para pacientes com displasia de quadril – fisioterapia

Quando a displasia do quadril é reconhecida e tratada de forma precoce, ou seja, logo após o nascimento, observa-se uma rápida evolução chegando até a normalidade.

Mas se o diagnóstico é tardio acabam estabelecendo-se alterações progressivas em ligamentos, cápsulas e ossos tornando o tratamento problemático. Tanto que se for diagnosticado após o início da marcha a correção na maioria das vezes é cirúrgica.

Na descoberta tardia da patologia é comum observar uma série de complicações, sendo a mais comum a diferença de comprimento de membros inferiores, fazendo com que o indivíduo tenha dificuldade na deambulação.

Além disso poderá desenvolver artrose no quadril, escoliose e sofrer com dores na coluna, quadril e pernas.

Por isso é de grande importância o diagnóstico precoce, nota-se que o acompanhamento fisioterapêutico é de grande valia para um melhor prognóstico e melhora na qualidade da marcha, podendo inclusive evitar uma intervenção mais invasiva para reduzir a luxação.

Conclusão

Pela importância do diagnóstico precoce da luxação congênita do quadril para um bom prognóstico, inclusive podendo levar à normalidade, torna-se evidente a responsabilidade dos profissionais de saúde na recuperação deste paciente, pois o maior propósito deve ser o de resguardar a criança de complicações e sequelas no futuro.

O fisioterapeuta deve se preocupar também com as orientações dadas aos familiares e cuidadores para melhor resposta ao tratamento.

O lactente portador da luxação congênita de quadril tem muita necessidade de vários cuidados que possam proporcionar uma melhor qualidade de vida, que visa não somente o bem-estar físico, mas também o social e o mental. Pois deve-se ressaltar que a interação e o convívio social com o meio farão da criança um indivíduo mais feliz e participativo na sua reabilitação.

Então ao considerar a necessidade de uma assistência contínua, desempenhada pelo fisioterapeuta, com o objetivo de impedir possíveis complicações e sequelas, torna-se evidente que esse profissional se constitui num elemento importante não só na reabilitação.

Mas também no fornecimento de subsídios aos portadores de luxação congênita do quadril, seus familiares e cuidadores através da ampliação de seu conhecimento sobre a patologia.

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