[Especial] Guia definitivo da Síndrome do Membro Fantasma

A Síndrome do Membro Fantasma (SMF) é definida como a percepção da existência de um membro que foi perdido por amputações acidentais ou intencionais.

Uma parcela significativa das pessoas que se submetem a uma amputação refere a sensação da presença do segmento do corpo, que na verdade está ausente, e acabam por atribuir esta condição a desordens de origem psicológica.

Muitos indivíduos, por medo ou vergonha, omitem o quadro de seus familiares, profissionais de saúde, amigos e conhecidos e, como consequência, não procuram o devido tratamento.

A SMF pode ser entendida como uma resposta às adaptações corticais de áreas que ficam próximas, onde há uma superposição das regiões representativas dos segmentos corpo, e pela ativação de sinapses que, antes da perda do membro, eram silenciosas.

De modo geral, os pacientes relatam que a percepção da posição daquele membro no espaço é semelhante à posição final que ele se encontrava antes da amputação.

Dor fantasma

A dor consiste em uma sensação desagradável originada por estímulos que indicam lesão tecidual, que por sua vez pode estar acontecendo ou pode vir a acontecer, e possui componentes cognitivos, sociais e físicos.

A sensação dolorosa do membro amputado pode se apresentar como compressão, ardência e queimação, e estar ligada não só aos aspectos físicos, como também aos psíquicos, apesar de atualmente ser melhor sustentada a “teoria fisiológica” no caso dos amputados.

No período crítico, ou seja, na primeira semana após a amputação, todos os pacientes apresentam episódios de dor. No entanto, na maioria dos casos o quadro desaparece e só retorna após meses ou anos, com localização mais comum na região distal do segmento.

Estudos demonstram uma variação entre 2 e 97% na prevalência de dores crônicas nos pacientes que apresentam este perfil e, de todos os amputados, apenas 5% manifestam o quadro de dor severa.

Existem aspectos que podem agravar a dor, tais como toque no coto, pressões fortes na região, alterações de temperatura, reflexos, dores de outras origens ou ainda o período de adaptação às próteses.

Há também aqueles aspectos que proporcionam alívio, a exemplo do repouso, distração, elevação do segmento e massagem terapêutica no coto.

Quando ocorre a secção de um conjunto de nervos periféricos as informações sensoriais tornam-se completamente ausentes, o que promove um hiperativação dos neurônios pertencentes ao sistema nervoso central.

É importante destacar que os nociceptores, especificamente, são os mais ativos neste caso, contribuindo para o surgimento do quadro álgico.

A reorganização do córtex pela superposição das representações dos segmentos do corpo se relaciona com a intensidade da dor que determinado membro apresenta.

O processo de neuroplasticidade está envolvido com a referida reorganização e é um mecanismo chave para a reabilitação no pós-operatório de amputação.

Variações de Membro-Fantasma

O quadro clínico pode se manifestar de formas diferentes. Toda a evolução dependerá da condição em que o paciente se encontra.

A tetraplegia, por exemplo, que ocorre em pacientes que foram vítimas de trauma raquimedular, pode desencadear a síndrome do membro fantasma nos quatro membros, levando a situações de grande desconforto. Além desta, outra condição que leva a sensação fantasma é a mastectomia radical.

Pacientes mastectomizadas relatam que os seios ainda parecem estar presentes em seu corpo, principalmente por conta da dor, e que acreditam ter ocorrido alguma falha no procedimento cirúrgico devido aos sintomas intensos e persistentes.

É válido ressaltar também que a remoção de determinadas vísceras pode desencadear a sensação fantasma pois, após intervenção cirúrgica, o paciente apresenta uma situação onde há dor cicatricial e visceral simultaneamente, ainda que aquele órgão tenha sido completamente removido.

A descrição dos quadros clínicos comuns, anteriormente expostos, será feita a seguir.

Sintomas

A sensação de ter um membro inexistente é muito significativa. Uma série de pessoas contam que, assim que perderam um dos membros inferiores, fizeram a tentativa de se levantar e caminhar, e sofreram uma queda.

Outras com síndrome do membro fantasma com as mãos amputadas já tentaram, inclusive, atender uma ligação. Estas características são marcantes e geram frustrações na fase aguda da perda de algum segmento.

Os sintomas gerais que são relatados por indivíduos com síndrome do membro fantasma, e que já foram descritos no início do artigo, são:

• Queimação;
• Situações ilusórias da existência do membro;
• Parestesia;
• Câimbras;

Nos casos de comprometimento do plexo braquial, especificamente, os sintomas incluem:

• Estiramento da mão irradiando para a região do cotovelo;
• Constrição do pulso;
• Impulsos elétricos e espasmos nas mãos;
• Sensação subjetiva de desaparecimento de porções do membro.

Um caso raro, mas que também é observado, é a duplicação de membros, no qual indivíduos relatam a presença de um membro fantasma e de um membro paralelo.

Psíquico x fisiológico

Durante longo tempo sustentava-se a crença de que as sensações provenientes de segmentos ausentes do corpo tinham origem psicológica, no entanto, a partir do século XXI, esta crença foi substituída pela “teoria fisiológica”.

Os avanços nas pesquisas científicas sugeriram que a síndrome do membro fantasma está ligada às áreas do córtex pós-central, que por sua vez determinam mapas somatossensoriais, com ênfase ao mapa do giro pós-central. Deste modo, cada indivíduo possui uma imagem que o representa, sendo esta denominada “imagem corporal”.

O conceito de “imagem corporal” engloba o conjunto de fatores oriundos da experiência humana, tais como as ideias, percepções e emoções. Este conjunto encontra-se em constante modificação.

A síndrome do membro fantasma que um paciente venha apresentar é a consequência, portanto, das experiências previamente vividas e da ativação de suas forças perceptivas e emocionais.

O membro fantasma é entendido como a integração entre corpo e mente, o que significa que a detecção de estímulos periféricos se conecta com o sistema nervoso central.

O paciente está habituado a ter um corpo completo antes de sofrer uma amputação, e isso acarreta uma dificuldade de adaptação a uma ausência súbita de um segmento essencial para o funcionamento daquele corpo.

Apesar de o membro não existir mais, a sua área de representação no córtex continua ativa, e promovendo os sintomas apresentados acima.

Em resumo, a síndrome do membro fantasma é uma consequência de fatores psíquicos e fisiológicos, mas a “teoria fisiológica” explica de maneira mais ampla as sensações dos pacientes afetados.

Reorganização funcional do córtex cerebral

Os mapas corticais presentes no homúnculo de Penfield podem ser modificados diante da plasticidade gerada a partir de alterações adaptativas pelo aprendizado motor, experiências em geral, e após lesões no encéfalo.

Desta forma, nos pacientes que sofreram lesão do plexo braquial ou amputação, é possível constatar mudanças nas sinapses que explicam a hiperativação das sinapses silenciosas.

Quando o sistema nervoso está íntegro, uma série de sinapses não são utilizadas ou são pouco ativadas. Este fato constitui uma espécie de reserva para eventuais lesões, e permite o mecanismo de neuroplasticidade.

Nas amputações das mãos, a área cortical que representa a face pode invadir a área de representação correspondente a elas, causando sensação de mão fantasma diante de estímulos nocivos, térmicos e/ou táteis na face, corroborando o referido mecanismo.

Ainda considerando a amputação das mãos, nas ocasiões de transplante, evidências demonstram que os segmentos transplantados são reconhecidos pelo córtex sensório-motor e ativados em seguida.

Novas unidades motoras são formadas e os movimentos possíveis, pela remodelagem dos mapas corticais. Há uma reversibilidade daqueles mapas que inicialmente invadiram áreas vizinhas.

Tendo em vista que os neurônios motores e sensitivos das vias centrais permanecem ativos mesmo após sua secção periférica, a trajetória para os impulsos elétricos até os novos membros/segmentos é capaz de facilitar as modificações na atividade cortical em algumas semanas após a sua implantação.

Tratamento farmacológico

Analgésicos opioides endógenos e fármacos anestésicos locais são duas opções que têm sido escolhidas no tratamento da síndrome do membro fantasma. Os primeiros são benéficos em dores neuropáticas, a exemplo das provenientes do câncer e da neuralgia pós-herpética.

Já os anestésicos podem diminuir o quadro álgico pós-amputação pela ligação com os canais de sódio, diminuindo substancialmente a atividade ectópica neuronal.

Substâncias que já foram descritas em evidências que demonstraram efeito benéfico no controle da dor do membro fantasma:

• Morfina;
• Quetamina;
• Cloridato de Tramadol;
• Memantina;
• Toxina botulínica.

A literatura não é conclusiva a respeito da eficácia destes medicamentos. Outras pesquisas com um maior tamanho amostral e com maior qualidade metodológica são necessárias para determinar o risco/benefício da utilização das drogas listadas.

Tratamento fisioterapêutico dos sintomas da Síndrome do Membro Fantasma

O tratamento fisioterapêutico envolve:

• Cinesioterapia ativa e resistida;
• Uso de vários objetos com participação ou não da visão;
• Dessensibilização da região do coto;
• Enfaixamento do coto;
• Reeducação postural;
• Adaptação de meias compressivas em conjunto com a prótese;
• Exercícios ativos domiciliares;
• Escolha correta de calçados;
• Dentre outras condutas.

Anamnese

Nesta primeira fase, são colhidas todas as informações pessoais do paciente (idade, data de nascimento, sexo, profissão, estado civil, contato).

Deve-se posteriormente analisar a história da amputação através de questões como:

• Quando ocorreu a amputação?
• O que levou à amputação e onde foi realizada a cirurgia?
• Quais são as dificuldades enfrentadas após a cirurgia?

A história patológica pregressa, história familiar, medicações utilizadas também devem ser questionadas.

Exame Físico

Os seguintes procedimentos devem ser considerados:

• Sensibilidades tátil, dolorosa, térmica e vibratória do membro amputado e não-amputado;
• Os principais reflexos do membro amputado e não-amputado;
• Tônus muscular e força muscular por meio de testes específicos;
• Avaliação do coto através de inspeção, palpação e análise de exames complementares;
• Observação da fase do processo de cicatrização tecidual que o membro se encontra.

O membro contralateral ao da amputação também deve ser inspecionado, palpado, e submetido aos testes para que haja comparação da funcionalidade e para que os limites individuais sejam respeitados. 

Fisioterapia

Recursos terapêuticos para alívio do quadro álgico (TENS, ultrassom, massagem terapêutica, alongamentos, liberação miofascial, dessensibilização do coto) devem ser utilizados na fase aguda pós-operatória, em conjunto com aqueles que favorecem o processo de reparo tecidual (Laser terapêutico, ultrassom pulsado).

A amplitude de movimento articular e a força muscular, em um segundo momento, devem ser mantidas ou otimizadas por meio de exercícios de alongamento, liberação miofascial e facilitação neuromuscular proprioceptiva (para a ADM) e exercícios contra-resistidos (para a força muscular).

Na última fase da reabilitação, é papel do fisioterapeuta auxiliar na adaptação das próteses, orientar quanto ao seu funcionamento e manutenção e promover a reintegração do paciente ao meio profissional e social.

Cinesioterapia ativa e resistida para os membros não envolvidos e tronco devem ser empregados no pós-operatório imediato. Há diversas abordagens utilizadas para estimular o paciente a se recuperar, principalmente nas funções de coordenação e força. Pacientes mais jovens e mais ativos tendem a manter grande parte da sua força prévia.

As técnicas do Método Kabat (facilitação neuromuscular proprioceptiva) são excelentes alternativas, pois se baseiam em uma combinação de movimentos e em padrões específicos. Todos os exercícios devem ser prescritos e realizados de acordo com a tolerância dos indivíduos.

Conclusão

O tratamento fisioterapêutico para síndrome do membro fantasma permite alcançar elevado grau de independência funcional e é capaz de readaptar o indivíduo à vida profissional e social.

Conclui-se então que a amputação atualmente não significa a exclusão de uma pessoa de suas atividades de vida diária, e sim uma nova fase que deve ser enfrentada e vencida, para que as tarefas realizadas sejam tão normais quanto de indivíduos que não sofreram a perda de um membro.