A Ventilação Mecânica Invasiva (VMI) é o princípio fundamental da reanimação cardiopulmonar, da terapia intensiva e da anestesia. Ela surgiu, como tudo em medicina, da necessidade de manter a vida.

A ventilação mecânica invasiva oferece suporte para pacientes com Insuficiência Respiratória Aguda (IRA), tendo como objetivo:

• Manter a função respiratória até seu ponto de recuperação;
• Aliviar o trabalho da musculatura respiratória evitando a fadiga;
• Diminuir o consumo de oxigênio e com isso reduzir o desconforto respiratório permitindo a aplicação de terapêuticas específicas.

Além disso, a técnica pode ser utilizada de forma profilática, como no pós-operatório de cirurgias com anestesia geral, em pacientes com necessidade de controle dos gases sanguíneos e nos casos de disfunção de outros sistemas ou órgãos, como no choque ou na sepse.

Entretanto a ventilação mecânica invasiva pode induzir diversas complicações, que podem aumentar a morbimortalidade de um paciente grave. 

Sendo assim, é importante diminuir o tempo no qual o paciente está sob a ventilação mecânica invasiva, restabelecendo a ventilação espontânea tão logo seja possível.

Confira a seguir mais informação a respeito do assunto. Continue lendo!

Desmame da ventilação mecânica invasiva

O desmame da ventilação mecânica invasiva refere-se ao processo de transição da ventilação artificial para a ventilação espontânea em pacientes que se apresentam em VM por tempo maior de 24 horas. 

O processo de desmame geralmente ocorre de forma bem sucedida na maioria dos casos, embora existam falhas nas primeiras tentativas.

Como é classificado o desmame da ventilação mecânica invasiva?

Dividimos o desmame ventilatório em três categorias: simples, difícil e prolongado. 

O desmame simples é definido como aquele em que o paciente tolera o Teste de Respiração Espontânea (TRE) inicial é extubado com sucesso na primeira tentativa. 

O desmame difícil refere-se àquele no qual há falha na tentativa inicial, requerendo mais de três TRE ou até sete dias desde o primeiro TRE para que o paciente seja desmamado com sucesso. 

No desmame prolongado há falha em ao menos três tentativas de desmame, requerendo mais de sete dias após o primeiro TRE para que o paciente seja desmamado com sucesso.

25% dos casos apresentam um desmame difícil o que acarreta um prolongamento da utilização do suporte ventilatório, conduzindo a inúmeros e importantes problemas que poderão levar a um agravamento irreversível do paciente. Esses pacientes, com desmame considerado difícil, necessitam de uma retirada gradual da VMI. 

Desta forma, é imprescindível o conhecimento dos métodos utilizados para a evolução do desmame, a fim de evitar o retorno do paciente ao suporte ventilatório.

Falhas na extubação 

Está associada a desfechos adversos, incluindo alta mortalidade hospitalar, maior tempo de hospitalização e custos mais elevados, bem como maior necessidade de traqueostomia e transferência para unidades de cuidados pós-agudos.

Os motivos mais relatados nos estudos de fracasso no desmame foram: 

• Fadiga muscular; 
• Dessaturação do sangue arterial; 
• Hipoventilação alveolar; 
• Taquicardia e bradicardia sinusais. 

Entre outras menos expressivas, porém não menos importantes como: 

• Anorexia; 
• Insônia; 
• Ansiedade;
• Depressão;
• Hemorragia digestiva alta. 

Com relação às complicações tardias, ou seja, as ocorridas 48 horas após a extubação e que necessitaram ser reintubados, foram mais citadas a broncoaspiração, a retenção de secreção traqueal, fadiga e exaustão muscular, sepse e atelectasia.

Preditores de desmame da Ventilação Mecânica Invasiva

Os preditores fisiológicos têm fornecido informações importantes a respeito dos mecanismos da falha do desmame. Entretanto, segundo relatos, o desmame da VMI é difícil em 20-30% dos pacientes.

Os parâmetros preditivos para o desmame são critérios que avaliam uma ou mais funções fisiológicas relacionadas à respiração, tendo como objetivo de identificar o prognóstico desse processo. 

Os parâmetros do desmame devem ser avaliados antes do TRE, o qual funciona como um teste diagnóstico para determinar a probabilidade do sucesso da extubação.

Para o sucesso da retirada da pressão positiva, em muitos casos, só ocorre com a adequada utilização de parâmetros que possam avaliar, de forma objetiva, o mais precocemente e com menor possibilidade de erro, o momento indicado para isso.

É nesse momento que os parâmetros preditivos de desmame devem ser utilizados a fim de diminuir as chances de insucesso decorrentes desse processo.

Existem mais de 50 índices descritos, e apenas alguns auxiliam significativamente, com mudanças em relação à tomada de decisões clínicas quanto à probabilidade de sucesso ou fracasso de desmame.

Entre os índices mensurados durante o suporte ventilatório, apenas cinco têm possível valor em predizer o resultado do desmame: 

• Força inspiratória negativa; 
• Pressão inspiratória máxima (PImax); 
• Ventilação minuto (V.E); 
• Relação da pressão de oclusão da via aérea nos primeiros 100 ms da inspiração (P0,1) pela pressão inspiratória máxima (P0,1/PImax); 
•  CROP: complacência, frequência, oxigenação, pressão. 

Dos índices acima, apenas os dois últimos apresentam taxas de probabilidade sugerindo aplicação clínica.

Técnicas utilizadas para o desmame ventilatório

Várias técnicas são utilizadas para o processo de desmame ventilatório. Podendo este acontecer de forma abrupta ou pela retirada gradual do suporte ventilatório, exigindo assim um esforço gradual do paciente. 

Entre os métodos utilizados podemos citar: SIMV, (ventilação mandatória intermitente sincronizada), PSV (pressão de suporte ventilatório), CPAP (pressão positiva e contínua nas vias aéreas) e Tubo T.

O Tubo T é uma peça com formato de “T” que é conectado é acoplado à prótese ventilatória do paciente enriquecida com uma fonte de oxigênio. 

Assim o paciente começa a respiração espontânea sem auxílio de prótese de pressão positiva. 

Esse é um método simples em sua resolução, com boa reprodutividade e com poucos efeitos adversos ao paciente.

Esse método pode testar realmente a capacidade espontânea do doente, utilizando pressões do ambiente, diminuindo assim o trabalho respiratório e condicionando a musculatura respiratória, podendo levar a um desmame mais rápido ou gradual.

Complicações

A VM foi recentemente identificada como um fator chave na escala de custos da unidade de terapia intensiva (UTI). 

Por estas razões, minimizar a exposição à ventilação prolongada é uma meta importante da medicina intensiva. O desmame representa cerca de 40% do tempo total gasto em ventilação mecânica.

A ventilação mecânica invasiva é associada com o desenvolvimento de complicações importantes, incluindo pneumonia associada à ventilação (PAVM), sinusite, patologias das vias aéreas superiores e fraqueza muscular respiratória. 

Entre as principais complicações e intercorrências do uso prolongada da ventilação mecânica invasiva, destacam-se as seguintes:

• Diminuição do débito cardíaco: a VM sob pressão positiva aumenta a pressão intratorácica, reduz o retorno venoso e a pré-carga ventricular direita, principalmente com a utilização da PEEP. A distensão pulmonar, pela VM, associada ou não à PEEP, também aumenta a resistência vascular pulmonar (RVP).
• Alcalose respiratória aguda: comumente secundária à dispneia, dor ou agitação, a hiperventilação alveolar também pode resultar de um ajuste inadequado do ventilador.
• Elevação da pressão intracraniana: a ventilação com pressão positiva na presença de pressão intracraniana (PIC) elevada pode prejudicar o fluxo sanguíneo cerebral, principalmente quando se utilizam altos níveis de PEEP, devido à diminuição do retorno venoso do território cerebral e o consequente aumento da PIC;
• Pneumonia: fonte de microrganismos infectantes, geralmente os bacilos gram-negativos, colonizam as vias respiratórias superiores, gastrintestinais superiores, ou ambas. Sabe-se que estes microrganismos penetram nas vias respiratórias inferiores em consequência de microaspirações de conteúdo hipofaríngeo.
• Atelectasia: as causas de atelectasia relacionadas à VM estão associadas à intubação seletiva, presença de “rolhas” de secreção no tubo orotraqueal (TOT) ou nas vias aéreas e hipoventilação alveolar. 

Além de complicações relacionadas a VM: resistência de via aérea (quanto maior o comprimento e menor diâmetro da via aérea artificial, maior a resistência e consequentemente maior trabalho respiratório), broncoaspiração, posicionamento inadequado do TOT, lesões orais e aspiração traqueal.

Conclusão

As falhas no desmame devem ser evitadas ao máximo, tendo em vista que o desmame mal conduzido e seu consequente insucesso pode proporcionar aumento da morbidade, sobretudo no que diz respeito à incidência de infecções respiratórias decorrentes principalmente de re-intubação, com consequente aumento da mortalidade. 

A correta avaliação de seus preditivos direcionam o melhor e promovem segurança para realização do desmame ventilatório.

 

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