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Para tratar um paciente que fez uma artroplastia total do quadril, primeiramente é preciso entender e conhecer a anatomia que compreende a região que foi ou que será submetida à cirurgia.

Sendo assim, preparei esse texto como objetivo principal, revisar as práticas fisioterápicas mais utilizadas para casos de artroplastia total de quadril. Confira abaixo!

Anatomia do quadril

O quadril é uma articulação diartrodial esferoidal com um acentuado grau de estabilidade inerente e uma mobilidade relativamente limitada por causa da inserção profunda da cabeça do fêmur no acetábulo.

Esta articulação suporta o peso corpóreo e também oferece movimento compatível com a locomoção, ela é constituída pela cabeça do fêmur e pelo acetábulo da pelve.

O acetábulo é uma superfície côncava formada pela união fibrosa do ílio, ísquio e púbis, com uma orientação para anterior, lateral e inferior, ele é revestido, superiormente por uma cartilagem articular e, em sua margem, apresenta uma fibrocartilagem, o lábio cotiloideano do acetábulo, que serve para aprofundar e aumentar a estabilidade.

O fêmur é formado por osso trabecular esponjoso, é o osso mais longo e mais forte do esqueleto e quase perfeitamente cilíndrico na maior parte de sua extensão, sua cabeça esférica articula-se com cerca de 70% da superfície na cavidade do acetábulo. Assim como outros ossos longos, tem um corpo ou diáfise e duas extremidades. Apresenta uma cabeça, um colo e um trocanter maior e um menor.

Articulação do quadril

A articulação do quadril (fêmur acetabular ou coxofemoral), é do tipo esférico formado pela recepção da cabeça do fêmur na cavidade do acetábulo, em forma de taça (Figura 2).

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de Pilates aplicado ao Quadril

Esta articulação possui uma cápsula articular folgada que está envolvida por músculos grandes e fortes. A construção dela estável, permite o alcance extensivo dos movimentos requeridos pelas atividades diárias normais como caminhar, sentar e agachar

Ligamentos do quadril

Os ligamentos do quadril dividem-se em ligamento iliofemoral, pubofemoral, isquiofemoral, redondo e transverso do acetábulo.

O ligamento iliofemoral (ou ligamento de bigelow ou ligamento em Y) situado anteriormente à articulação; está intimamente unido à cápsula e serve para reforçá-la, liga-se à espinha ilíaca ântero-inferior no seu ápice. É o ligamento mais forte do corpo, está posicionada para impedir a extensão excessiva, a rotação interna do fêmur.

Já o ligamento pubofemoral, conecta-se medialmente à eminência ilíopectínea e ao ramo superior do osso púbico, impede a abdução excessiva do fêmur, limita a extensão e também a rotação interna do fêmur.

Por sua vez, o ligamento isquiofemoral surge medialmente da face posterior do acetábulo e do seu lábio. É o mais fraco desses três ligamentos fortes, retrai fortemente na extensão, ajudando a estabilizar o quadril na extensão e também limita a rotação interna do quadril.

O ligamento redondo une-se lateralmente à parte ântero-superior da fóvea da cabeça do fêmur.

E para finalizar, o ligamento transverso do acetábulo representa uma continuação do lábio do acetábulo na parte inferior e converte a incisura do acetábulo em um forame pelo qual passam os vasos intra-articulares que irrigam a cabeça do fêmur.

Vascularização

As artérias que promovem irrigação ao quadril são: circunflexas femoral medial e lateral (principal fonte de nutrição para a cabeça femoral), obturadora, glútea superior, glútea inferior e do ligamento redondo

Músculos

A musculatura do quadril pode ser dividida em anterior, lateral, posterior e medial:

  • Anterior: reto femoral e sartório (flexiona, roda externo e abduz); tensor da fáscia lata (flexiona, roda interno e abduz); iliopsoas (flexiona e roda externo) e pectíneo (flexiona e aduz).
  • Lateral: glúteo médio (é o maior dos músculos laterais do quadril e realiza a abdução do quadril, sua porção anterior flexiona e roda medialmente o quadril, enquanto a porção posterior estende e roda lateralmente o quadril); piriforme (roda externo); glúteo mínimo (abduz, roda medialmente e flexiona).
  • Posterior: glúteo máximo (roda externo e faz extensão); bíceps femoral, semitendinoso e o semimembranoso (rodam externo); piriforme, quadrado femoral, obturador externo, obturador interno, gêmeo superior e gêmeo inferior (rodam externo e estão localizados mais profundamente).
  • Medial: adutor magno, adutor curto, adutor longo (fazem adução), grácil e pectíneo (adução e flexão).

Artroplastia total do quadril

A reconstrução da articulação do quadril através da colocação de uma prótese total ou parcial, devido à degeneração completa ou parcial dessa articulação é denominada artroplastia de quadril.

A artroplastia do quadril é um procedimento utilizado há quase meio século no tratamento das patologias da articulação coxofemoral e sua aplicação tem demonstrado nítida evolução.

Essa reconstrução é realizada para promover o restabelecimento da função articular e o retorno dos pacientes às atividades diárias de maneira indolor são os objetivos da artroplastia total de quadril, promovendo a melhoria da qualidade de vida.

Tipos de próteses

Prótese Cimentada: é a artroplastia em que se usa cimento ósseo para fixar o componente acetabular na bacia e a parte femoral no fêmur. O acetábulo é confeccionado com polietileno de alta densidade e a parte femoral é feita de liga metálica cobalto-cromo-titânico (Figura 1).

Figura 1: Artroplastia total do quadril: prótese cimentada.

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Prótese Não-Cimentada: há fixação de suas partes (acetábulo e componente femoral) diretamente na superfície óssea, é uma prótese indicada para pessoas com boa qualidade óssea (Figura 2).

Figura 2: Cirurgia de substituição total do quadril: usando a prótese não-cimentada

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Prótese Híbrida: o componente acetabular é fixado à bacia através de parafusos, sendo o componente femoral fixado com cimento ao fêmur. É usada em pacientes com até 75 anos de idade (Figura 3)

Figura 3: Cirurgia de substituição total do quadril: usando prótese híbrida.

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Prótese Uni e Bi-Polares: usada em pacientes idosos, com fratura de colo do fêmur e que necessitam saírem do leito mais rápido (Figura 4).

Figura 4: Cirurgia de substituição total do quadril: prótese bi-polar.

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Endo-Próteses: substituição de grandes segmentos ósseos, como em caso de tumor que comprometa toda a parte superior do fêmur (Figura 5).

Figura 5: Cirurgia de substituição total do quadril: usando a prótese endo-prótese.

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Próteses em Copa: usadas em pacientes com fratura do acetábulo em péssimas condições de saúde, não é mais usada hoje em dia. Necessita de mais tempo cirúrgico e anestésico, onde esse tempo é dificilmente suportado pelo paciente

Tipos de cirurgia

As cirurgias na articulação do quadril estão entre os procedimentos mais comuns executados na ortopedia. Muitos acessos foram descritos pela literatura para a realização da artroplastia total de quadril, entretanto os mais estudados e utilizados são: o acesso ântero-lateral, o acesso lateral direto e póstero-lateral.

Na via de acesso antero-lateral, é realizado uma luxação da cabeça do fêmur na direção anterior.

A via póstero-lateral é o resultado da combinação dos acessos de Langenbeck e Kocher, nessa técnica há uma luxação do quadril na direção posterior pela flexão da coxa a 90º e, em seguida realiza-se adução e rotação interna tanto quanto for necessário. Entretanto, o enfraquecimento das estruturas posteriores pode levar a um maior índice de luxações.

A via de acesso lateral direto, também conhecido como lateral de Hardinge, oferece excelente exposição da cavidade acetabular e extremidade proximal do fêmur, nessa forma cirúrgica há preservação das estruturas posteriores do quadril, dificultando a luxação da prótese no pós-operatório, porém sua desvantagem é em haver a liberação da musculatura glútea, podendo levar a uma claudicação por insuficiência abdutora.

Duração das próteses

A prótese pode durar mais de 10 anos, onde sua duração depende de como se usa a nova articulação. A obesidade, o trabalho ou muita atividade pesada pode apressar a soltura, o que muitas vezes requer uma operação para troca das próteses.

Os resultados de uma segunda operação não são tão bons como os da primeira e é um problema crítico e de difícil solução. É importante salientar que culmina o aumento dos defeitos ósseos, tornando as revisões subseqüentes um grande desafio.

Atuação da fisioterapia na artroplastia de quadril

A atuação da fisioterapia no pós-operatório deve ser iniciada precocemente após a artroplastia total do quadril, e visa posicionar adequadamente o membro, retirar o paciente do leito com a máxima brevidade possível, restabelecer amplitude de movimentos e força muscular, reduzir co-morbidades motora/respiratória, recuperar o equilíbrio e a marcha, orientar nas precauções, facilitar a retomada de confiança e segurança, reduzir o tempo de internação.  Quando essa mobilização precoce não é realizada, passa a facilitar o surgimento de complicações secundárias à imobilidade, como trombose venosa profunda, retenção urinária, íleo paralítico e problemas respiratórios.

Durante os primeiros dois a quatro dias após a cirurgia, o paciente permanece no leito. O membro operado é mantido em leve flexão, abdução e neutro para rotação.

Isso pode ser feito com uma almofada para abdução, splint ou o paciente pode ser colocado com a panturrilha apoiada. Esse posicionamento favorece o retorno venoso e ajuda na diminuição da dor, visto que durante a cirurgia o membro operado, sofre luxação e é colocado em adução.

Para início, devem ser realizados exercícios de respiração profunda e limpeza das vias aéreas (usando técnicas manuais, como a tosse, vibração, tapotagem) e exercícios de expansão pulmonar (respiração com lábios semicerrados, expansão basal posterior) para evitar um agravamento no pós-operatório, sendo que os problemas respiratórios são os que mais prolongam a permanência do indivíduo no hospital.

Seguidos por exercícios isométricos para os extensores de quadril e joelho; flexão do quadril ativo-assistida em 45º e extensão do quadril para posição neutra com a assistência do terapeuta, além de exercícios de bombeamento para o tornozelo e exercícios para articulações e membros não operados.  Os exercícios isométricos favorecem um melhor retorno venoso, e poupa o membro do movimento ativo por nesse momento se apresentar com edema, isso limitaria ainda mais o movimento gerando assim a dor. O bombeamento é usado para evitar a trombose venosa profunda e também a permanência no leito por mais tempo.

Se o paciente está em sistema de polia, o exercício durante os primeiros dois a quatro dias pós-operatórios consiste em flexão e extensão ativo-assistido do quadril com a coxa apoiada numa tipóia, o paciente então pode fletir o quadril através de uma amplitude limitada, geralmente somente 45º. Esse movimento é liberado, porque o sistema de polia promove uma tração na articulação do quadril, facilitando assim os movimentos, nesse caso o paciente que entra nesse sistema, obtém alta hospitalar mais rápida quando comparado com indivíduos sem apoio.

Já na flexão e extensão ativa do joelho enquanto esta na tipóia de suspensão pode ser realizada, exercícios de tornozelo para bombeamento bilateral para diminuir a possibilidade de trombo flebite e embolia pulmonar. Além de exercícios ativos, ativo-assistido ou levemente resistido para outras articulações do corpo, particularmente se o paciente tem múltiplas articulações afetadas por artrite.

Quando já é permitido que a paciente saia do leito, geralmente por volta do 3º ou 4º dia pós-operatório, iniciam-se períodos curtos de sentar-se à beira do leito com os quadris em no máximo 45º de flexão e pernas abduzidas, seguidos por um treino de marcha com muletas, em andador ou em barras paralelas, com o paciente apoiando parcialmente o peso no quadril operado.

Nessa fase podem ser realizados alongamento, exercícios de abdução do quadril, numa posição em que se elimine a ação da gravidade, com a assistência do terapeuta. Finalizando com dicas e orientações sobre como cuidar do membro operado para prolongar o tempo de vida útil da prótese

Conclusão

A artroplastia Total do quadril é o nome dado para a reconstrução da articulação do quadril através da colocação de uma prótese total ou parcial, devido à degeneração completa ou parcial dessa articulação.

Essa reconstrução é realizada através de uma operação que será realizada conforme as necessidades do indivíduo.

Realizar um bom tratamento fisioterapêutico no pós-operatório é importante para a recuperação total do paciente, desta forma, podemos então concluir que a Fisioterapia é de grande importância para este tratamento.