A angina instável é uma condição cardiovascular grave que exige atenção imediata devido ao alto risco de progressão para infarto do miocárdio. Caracteriza-se por dor torácica intensa e imprevisível, podendo ocorrer mesmo em repouso ou com esforços mínimos.
A fisioterapia é essencial na reabilitação desses pacientes, auxiliando na recuperação da capacidade funcional, no controle do estresse e na educação sobre hábitos saudáveis.
Vamos aprender um pouco mais sobre os mecanismos dessa condição, seus sintomas e como a intervenção fisioterapêutica pode contribuir para um melhor prognóstico? Confira a seguir e boa leitura!
A angina instável e seus riscos
A angina instável caracteriza-se por dor torácica intensa e imprevisível, que pode ocorrer em repouso ou com esforço mínimo, diferenciando-se da angina estável por sua natureza imprevisível e seu risco elevado de progressão para infarto do miocárdio.
Essa condição é frequentemente associada à presença de placas ateroscleróticas instáveis nas artérias coronárias, cujas rupturas ou ulcerações desencadeiam uma série de eventos que comprometem a perfusão do miocárdio, levando à isquemia.
A angina instável não é apenas um indicativo de risco iminente para o infarto, como também de um agravamento progressivo da doença arterial coronariana, que requer intervenção médica rápida e eficaz.
Os sintomas da angina instável são intensos e frequentemente ocorrem de forma inesperada. A dor torácica é o sintoma predominante, e pode irradiar para os braços, mandíbula ou região torácica. Essa dor é prolongada, intensa e pode durar mais que a angina estável, ocorrendo muitas vezes em repouso ou com esforço mínimo.
Além da dor, os pacientes frequentemente apresentam dispneia, sudorese excessiva, náuseas e sensação de desmaio. A intensidade da dor e a imprevisibilidade do quadro clínico tornam a angina instável uma condição que exige atenção médica imediata, pois está associada a um risco elevado de complicações graves, como infarto do miocárdio e morte súbita.
A intervenção fisioterapêutica é primordial na reabilitação e prevenção de complicações, melhorando a capacidade física do paciente, promovendo a educação sobre hábitos saudáveis e utilizando técnicas de controle do estresse.
A abordagem multiprofissional, incluindo médicos, enfermeiros, fisioterapeutas e outros profissionais da saúde, é decisiva para garantir uma recuperação eficaz e a redução do risco de novos eventos cardiovasculares.
Fisiopatologia da angina instável e os mecanismos por trás da condição
A fisiopatologia da angina instável é multifatorial, envolvendo desde alterações na parede arterial até o surgimento de obstruções no fluxo sanguíneo coronariano, o que resulta em isquemia miocárdica temporária.
O evento inicial e mais relevante na fisiopatologia da angina instável é a presença de placas ateroscleróticas nas artérias coronárias. Estas placas são compostas por depósitos de lipídios, células inflamatórias e tecido fibroso, o que pode predispor as artérias coronárias a rupturas ou ulcerações.
Quando uma dessas placas se rompe, seu conteúdo subendotelial, que inclui colesterol, fosfolipídios e outras substâncias pró-trombóticas, é exposto ao sangue. Isso ativa as plaquetas e inicia o processo de formação de trombos.
A trombose pode obstruir parcial ou totalmente a luz da artéria coronária, resultando em uma diminuição do fluxo sanguíneo para o miocárdio, gerando isquemia.
Além da formação do trombo, outro mecanismo que agrava a situação é a vasoconstrição coronária. A ativação das plaquetas e a liberação de mediadores vasoconstritores, como a serotonina e as catecolaminas, levam a um estreitamento das artérias coronárias, o que reduz ainda mais o fluxo sanguíneo.
A vasoconstrição, somada à obstrução mecânica do trombo, contribui fortemente para a intensidade e duração da isquemia, prejudicando a oxigenação do miocárdio e intensificando a dor característica da angina instável.
A isquemia causada pela doença afeta principalmente as camadas mais internas do miocárdio, conhecidas como subendocárdicas. Essas camadas estão mais distantes da luz da artéria coronária, sendo as mais suscetíveis a condições de baixo fluxo sanguíneo e, consequentemente, à falta de oxigênio.
A dor torácica associada à angina instável é, portanto, um reflexo dessa isquemia, que, em muitos casos, é reversível. Importante destacar que, ao contrário do infarto do miocárdio, não há necrose miocárdica significativa, o que explica a ausência de elevação dos marcadores de necrose, como a troponina, no quadro dessa condição.
Outro fator relevante na fisiopatologia da angina instável é a disfunção endotelial, que está relacionada à inflamação crônica nas placas ateroscleróticas. O endotélio danificado pode liberar substâncias que favorecem a vasoconstrição e a trombose, como a endotelina, exacerbando a instabilidade das placas e aumentando o risco de eventos isquêmicos.
Essa disfunção endotelial, associada à ativação do sistema imunológico e à liberação de citocinas inflamatórias, agrava o quadro clínico da doença e contribui para a instabilidade das lesões ateroscleróticas.
Portanto, a fisiopatologia da angina instável envolve uma série de mecanismos complexos que incluem a ruptura de placas ateroscleróticas, a formação de trombos, a vasoconstrição coronária e a disfunção endotelial.
Esses processos interagem para reduzir o fluxo sanguíneo para o miocárdio, resultando em isquemia reversível e dor torácica. A compreensão desses mecanismos é muito importante para o diagnóstico precoce e tratamento adequado da angina instável, uma vez que é uma condição de alto risco para complicações graves, como infarto do miocárdio e morte súbita.
Sinais e sintomas da condição
A angina instável caracteriza-se por uma redução súbita do fluxo sanguíneo para o coração, sem necessariamente causar necrose do tecido miocárdico. Seus sinais e sintomas são variados, mas a dor torácica é o mais comum e marcante.
Esse desconforto torácico é geralmente descrito como uma sensação de aperto, peso, pressão ou queimação, com duração prolongada, geralmente superior a 15 a 20 minutos e não melhora com repouso ou uso de medicação habitual, como nitratos. Diferente da angina estável, a angina instável pode surgir mesmo em repouso ou após esforços mínimos, apresentando um caráter mais imprevisível.
Além da dor, outros sintomas frequentemente acompanham o quadro, como a irradiação da dor para regiões como ombros, braços (principalmente o esquerdo), mandíbula, pescoço ou coluna.
Dispneia também é um sintoma comum, especialmente entre mulheres, idosos ou pacientes diabéticos, podendo até ser a única manifestação em alguns casos.
Sintomas sistêmicos como náuseas, vômitos, diaforese e tontura são frequentemente relatados, indicando a gravidade da situação. Sensações de fraqueza, fadiga extrema e episódios de síncope também podem ocorrer, especialmente quando há comprometimento hemodinâmico significativo.
A apresentação clínica da angina instável exige atenção médica imediata, já que esses sinais podem indicar um risco iminente de infarto agudo do miocárdio (IAM). Por isso, a identificação precoce dos sintomas e a intervenção rápida são fundamentais para minimizar danos ao miocárdio e reduzir a mortalidade associada a essa condição.
Como diagnosticar a angina instável com precisão?
A dor torácica é uma queixa comum no departamento de emergência, e os pacientes apresentam um espectro de sinais e sintomas que refletem as muitas etiologias potenciais da dor torácica.
O diagnóstico da angina instável tende a ser um processo difícil aos profissionais da saúde, devido à ausência de um marcador objetivo para definir o quadro da condição (como os marcadores de necrose para definir infarto agudo), o diagnóstico dessa entidade é eminentemente clínico, com auxílio do Eletrocardiograma (ECG).
Um ECG de 12 derivações deve ser obtido dentro de 10 minutos da chegada em todos os pacientes com possível isquemia relacionada à coronária.
No entanto, o ECG inicial não fornece dados o suficiente para o diagnóstico e tratamento inicial, sendo necessário repetir em intervalos de 15 a 30 minutos se o paciente permanecer sintomático e com alta suspeita clínica da Síndrome Coronariana Aguda (SCA).
Assim, abre espaço para a subjetividade e dificuldade na tomada de conduta pelos serviços de saúde. Com o desenvolvimento de biomarcadores cada vez mais sensíveis para o diagnóstico do IAM, a incidência de angina instável vem diminuindo consideravelmente.
Tratamento e intervenção fisioterapêutica
O tratamento geral da angina instável inicia-se com o objetivo de eliminar o risco de morte e estabilizar o quadro, colocando o paciente em um monitor cardíaco com equipamento de ressuscitação de emergência por perto, caso venha a ocorrer uma parada cardiorrespiratória.
O fisioterapeuta deverá suplementar oxigênio e ser administrado conforme necessário para manter a saturação normal de oxigênio acima ou igual a 90%, não sendo necessário em pacientes com saturação normal e sem sinais de desconforto respiratório.
Um acesso intravenoso deve ser estabelecido e o sangue coletado para exames laboratoriais iniciais, incluindo os biomarcadores cardíacos, sendo de atenção do fisioterapeuta o cuidado co17m exercícios que possam oferecer risco de remoção desses acessos.
Todos os pacientes com suspeita de Síndrome Coronariana Aguda (SCA) devem receber aspirina em uma dose de 162 a 325 mg para mastigar e engolir, a menos que haja uma contraindicação ou em caso de já ter sido ingerida antes da apresentação dos sintomas.
A intervenção fisioterapêutica, segundo a Diretriz Brasileira de Reabilitação Cardiovascular, está presente nas 4 fases da reabilitação cardiovascular, sendo a primeira a fase intra-hospitalar, e as fases de 2 a 4 ambulatoriais.
Durante a primeira fase o fisioterapeuta irá se atentar excepcionalmente a mobilização precoce e a ventilação desse paciente, sendo de sua responsabilidade todo o suporte ventilatório. Propõe-se a combinação de exercícios físicos de baixa intensidade, técnicas para o controle do estresse e programas de educação em relação aos fatores de risco e à cardiopatia.
Durante a fase 2 a 4 é fundamental que o paciente esteja com o tratamento farmacológico otimizado e clinicamente estável, o ideal é que realize uma avaliação funcional, preferencialmente com Teste Cardiopulmonar de Exercício (TCPE) ou Teste Ergométrico (TE).
Na indisponibilidade das provas funcionais citadas, o teste de caminhada de 6 minutos (TC6’) pode servir de parâmetro de acompanhamento dos ganhos funcionais. Os testes funcionais devem ser realizados em uso das medicações prescritas para mimetizar a condição que estará presente durante o treinamento.
Os treinamentos aeróbicos recomendados podem ser contínuos de moderada intensidade, que correspondem à zona de Frequência Cardíaca (FC) delimitada pelos limiares ventilatórios do TCPE, ou, no caso do TE, à zona situada entre 60 e 80% da FC pico ou 50 e 70% da FC de reserva.
Pacientes mais graves e com maior limitação funcional podem iniciar no limite inferior da prescrição. Progressões de intensidade até o limite superior podem ser realizadas com a evolução do treinamento.
Além do treinamento aeróbico, a adição de exercícios de resistência muscular localizada tem sido sugerida. Eles podem ser prescritos como percentual da contração voluntária máxima ou de acordo com a percepção subjetiva ao esforço.
As cargas e repetições recomendadas podem variar de acordo com as limitações funcionais do paciente e devem ser individualizadas, com progressão de acordo com evolução da reabilitação.
Os exercícios respiratórios têm sido indicados para programas de treinamento de pacientes com fraqueza da musculatura respiratória.
Conclusão
A angina instável é uma condição cardiovascular séria, marcada por dor torácica imprevisível e potencialmente progressiva, que exige diagnóstico rápido e tratamento imediato devido ao alto risco de evolução para infarto agudo do miocárdio ou outras complicações graves.
A intervenção precoce, baseada na combinação de avaliação clínica, exames complementares e terapêutica medicamentosa adequada, é essencial para estabilizar o quadro e restaurar a perfusão coronariana.
Além disso, a reabilitação cardiovascular é primordial na recuperação do paciente, contribuindo para a melhora da capacidade funcional, o controle dos fatores de risco e a promoção de mudanças no estilo de vida, como a prática de exercício físico regular e a adoção de hábitos saudáveis.
A abordagem integrada, envolvendo uma equipe multiprofissional, é indispensável para garantir não apenas a recuperação imediata, mas também a qualidade de vida e a prevenção de novos eventos cardíacos a longo prazo.
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