A fisioterapia no desmame ventilatório é algo complexo. A Ventilação Mecânica (VM) é uma técnica de suporte à vida essencial para muitos pacientes críticos na Unidade de Terapia Intensiva (UTI).
A VM prolongada acarreta uma série de consequências para o paciente, como as lesões pulmonares adquiridas na ventilação, lesões associadas à ventilação mecânica, além de causar atrofia muscular respiratória.
Dessa forma, deve-se buscar a descontinuação da VM o mais rápido possível, para assim diminuir os riscos de morbimortalidade, reduzir o tempo de internação e os custos hospitalares.
A fisioterapia tem desempenhado um papel de grande importância na equipe multidisciplinar nas UTI’s.
Tendo em vista, a atuação desde o processo do manejo e preparo do ventilador mecânico até o momento da retirada da VM (processo de remoção do suporte ventilatório) e extubação subsequente (retirada do tubo endotraqueal) em pacientes que estão sob processo de recuperação de insuficiência respiratória.
O desmame ventilatório é definido como a retirada do paciente da ventilação mecânica invasiva (VMI) e trata-se do processo de transição da respiração artificial para a espontânea. É um processo longo e complexo que exige da equipe multidisciplinar diversas estratégias para que o desmame tenha sucesso.
Uma dessas estratégias utilizadas é o teste de respiração espontânea (TRE), que é aplicado para avaliar se o paciente tem condições de se tornar independente da VM e predizer o sucesso do desmame e extubação.
Esse último processo refere-se à retirada do tubo endotraqueal ou cânula de traqueostomia (decanulação) da via aérea respiratória, permitindo então a respiração espontânea.
Fisioterapia no desmame ventilatório: Ventilação mecânica
A VM é uma das técnicas terapêuticas mais utilizadas nas UTI’s, sendo um suporte ventilatório para pacientes com insuficiência respiratória. O que é fundamental no processo de fisioterapia no desmame ventilatório.
No entanto, apesar de ser essencial à manutenção da vida, em determinadas situações, a VM pode trazer algumas complicações, como barotraumas, que se caracterizam pelo extravasamento de ar para o espaço extrapulmonar em decorrência da ruptura do parênquima por exposição à pressões excessivas nas vias aéreas.
Dessa forma, o conhecimento específico e aprofundado sobre o funcionamento, indicações, contraindicações e manutenção da VM é imprescindível.
Além da manutenção das trocas gasosas, a VM tem por objetivo aliviar o trabalho respiratório, reverter ou aliviar a fadiga muscular respiratória, diminuir o consumo de oxigênio, reduzir o desconforto respiratório e permitir a aplicação de técnicas terapêuticas específicas, como aspiração das vias aéreas.
VM pode ser classificada em dois grupos:
- Ventilação Mecânica Invasiva: utiliza-se uma prótese introduzida na via aérea – tubo oro ou nasotraqueal ou cânula de traqueostomia;
- Ventilação Não invasiva: utiliza-se uma máscara como interface entre o paciente e o ventilador.
Ambas utilizam aplicação de pressão positiva nas vias aéreas. Há pacientes que não necessitam de ventilação completa para respirar, sendo assim, uma máscara nasal ou oronasal fornece oxigênio e ar por uma pressão positiva, auxiliando o indivíduo e reduzindo a fadiga dos músculos respiratórios.
Desmame ventilatório: teste de respiração espontânea
O desenvolvimento do Teste de Respiração Espontânea (TRE) visa à identificação de pacientes prontos para interromper o uso da Ventilação Mecânica (VM) e contribuir para o prognóstico da capacidade desses pacientes em manter a respiração espontânea.
Adicionalmente, o TRE desempenha um papel crucial ao avaliar a capacidade do paciente de respirar com suporte ventilatório mínimo ou mesmo sem qualquer suporte, aspecto fundamental para a fisioterapia no desmame ventilatório.
No processo de realização do TRE, é imperativo que o paciente seja desconectado da VM por um período mínimo ideal de 30 minutos, mas não superior a 120 minutos. Nesse contexto, é possível empregar o tubo T com uma fonte de oxigênio suplementar ou pressão suporte (PS) de 5-7 cmH2O, enquanto se monitoram os sinais de insucesso.
Além disso, é importante estabelecer alguns parâmetros para interromper o teste, como uma frequência respiratória acima de 35 rpm, saturação arterial de O2 abaixo de 90%, frequência cardíaca superior a 140 bpm, pressão arterial sistólica acima de 180 mmHg ou abaixo de 90 mmHg, juntamente com outros sinais indicativos.
Esses critérios fornecem uma base clara para a avaliação da eficácia do TRE e auxiliam na decisão sobre a continuidade ou não do desmame ventilatório.
Como é feito o processo de desmame ventilatório?
Para realizar o processo do desmame ventilatório, podem ser utilizados vários índices para contribuir com o prognóstico do paciente, como o índice de respiração rápida e superficial (IRRS), TRE, sendo o mais utilizado, e o índice de pressão inspiratória máxima (Pimáx).
Contudo, não existe um consenso sobre o índice ideal para predizer o resultado do desmame. Assim, o sistema respiratório pode ser afetado por consequência de problemas identificados nos sistemas hemodinâmicos e neurológicos.
Pacientes desmamados com sucesso são indicativos de que eles já conseguem respirar de forma espontânea por ao menos 7 dias, pois o sistema respiratório possui um tempo de recuperação mais lento, além da ocorrência de comorbidades crônicas nos indivíduos ventilados.
Dessa forma, é importante que o fisioterapeuta esteja atento aos sinais apresentados pelo paciente, pois são importantes fatores que indicam sucesso no processo da fisioterapia no desmame ventilatório.
Quando um paciente consegue respirar de forma espontânea, sem precisar da aplicação da pressão positiva do ventilador mecânico, o resultado da pressão intratorácica é negativo, gerando um aumento do retorno venoso e causando modificações nos ventrículos direito e esquerdo.
Quando o coração não consegue suportar as mudanças nos aumentos de pré-carga e pós-carga, ocorre a elevação das pressões de enchimento, além de ocasionar congestão pulmonar.
O trabalho dos profissionais que compõem a equipe multidisciplinar da UTI também interfere no resultado do desmame ventilatório.
Os fisioterapeutas, por sua vez, estão intrinsecamente relacionados com o processo de determinação das condições do paciente para ser extubado com sucesso, pois através da fisioterapia respiratória, são avaliadas as condições pulmonares, tais como a força de tosse e a carga de secreção respiratória, sendo fatores preditores relevantes para o resultado.
Fisioterapia no desmame ventilatório: etapa de extubação
O sucesso do desmame ventilatório é determinado pelo processo de extubação, o qual, por conseguinte, torna-se imperativo para a completa tolerância do paciente à retirada do tubo. Essencialmente, a manutenção da respiração espontânea por 48 horas após o procedimento abre espaço para a prática da fisioterapia no desmame ventilatório.
A relação intrínseca do sucesso com a idade, peso e tempo de internação do paciente destaca a importância desses fatores. Destarte, a atuação do fisioterapeuta na extubação refere-se à monitorização contínua, incluindo a aspiração para a redução da secreção e desobstrução brônquica, bem como a assistência na oxigenoterapia.
Caso seja necessário, após a extubação e o subsequente treinamento muscular respiratório, são realizados exercícios ativos e/ou ativo-assistidos para a funcionalidade respiratória do paciente. É importante ressaltar que a avaliação da força muscular do paciente também é considerada extremamente relevante para o processo de extubação.
Como ela é conduzida?
Conduzida pela manovacometria, essa avaliação determina se há capacidade de tosse eficiente, a qual será realizada na retirada do tubo. Essa etapa, assim, direciona-se para a fisioterapia no desmame ventilatório.
Dessa forma, o paciente consciente é colocado em sedestação e orientado sobre o processo que será realizado, com confirmação do seu entendimento. Posteriormente, a desinsuflação do cuffing do tubo é realizada, e, finalmente, o paciente é orientado a realizar a tosse, somando essa ação à retirada do tubo pelo profissional.
A extubação precoce, portanto, tem sido bastante defendida devido às evidências que demonstram os efeitos positivos gerados no pós-operatório.
Tais benefícios incluem a evolução precoce da alimentação enteral, bem como um menor tempo de internação e manutenção no leito hospitalar. Adicionalmente, há benefícios diante das possíveis complicações relacionadas ao tubo endotraqueal.
Conclusão
A Ventilação Mecânica (VM) desempenha um papel indispensável na fisioterapia durante o desmame ventilatório de pacientes com insuficiências, proporcionando auxílio crucial na manutenção da vida.
Entretanto, é imprescindível possuir um conhecimento aprofundado dessa técnica. Esse entendimento não apenas é necessário, mas também é essencial para capacitar o profissional a programar o ventilador de maneira individualizada.
Tal capacidade é vital para prevenir complicações decorrentes de uma manutenção inadequada do ventilador mecânico, as quais poderiam ocasionar prejuízos significativos na evolução clínica dos pacientes.
Assim sendo, a aplicação da VM não se resume apenas a um recurso terapêutico, mas assume um papel ativo na otimização do desmame ventilatório.
A compreensão profunda da técnica, aliada à habilidade de ajustar o ventilador de acordo com as necessidades individuais, emerge como um elemento determinante para evitar contratempos e assegurar uma trajetória clínica favorável para os pacientes.
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