O implante valvar mitral é uma ferramenta terapêutica no campo da cardiologia intervencionista estrutural utilizada em pacientes com disfunção biprotética devido à insuficiência mitral grave e alto risco cirúrgico.
Ela tem o objetivo de reparar a obstrução da via de saída do ventrículo, eliminando a obstrução valvar e subvalvar. O transeptal superior estendido e o átrio esquerdo são duas das abordagens mais comuns para a cirurgia da valva mitral. No entanto, essa operação apresenta alto risco de complicação tardia de insuficiência pulmonar.
No pós-operatório existem preocupações sobre maiores taxas de implante de marcapasso definitivo, e a coagulação também é uma preocupação.
Por isso, a anticoagulação pós-operatória precoce de rotina com varfarina por exemplo, é recomendada em pacientes submetidos à troca valvar mitral bioprotética ou plastia valvar mitral, embora, possua fracas evidências após décadas de implantes realizados.
O fisioterapeuta é um membro essencial da equipe de saúde e desempenha um papel importante na prevenção de complicações pós-operatórias para maximizar a recuperação. No entanto, atualmente não há cuidados fisioterapêuticos “padrão-ouro” recomendados antes ou após o Implante transcateter de valva aórtica (TTVI).
Doenças associadas – Valvopatias
As valvopatias apresentam distribuições peculiares que envolvem sexo, apresentação clínica e evolução. Com relação aos países desenvolvidos, a etiologia degenerativa é predominante, enquanto nos países em desenvolvimento a doença valvar reumática é mais comum.
Com relação ao sexo, as mulheres apresentam características específicas quando comparadas aos homens, como gestação e menor superfície corpórea, implicando no manejo clínico especial.
Destacando as principais doenças associadas à troca valvar, tem-se a insuficiência mitral, resultante de alterações anatômicas ou funcionais de qualquer componente do aparelho valvar mitral, sendo suas etiologias a doença reumática e a doença mixomatosa e a calcificação do anel mitral.
Também a estenose mitral, com etiologia praticamente reumática, causando espessamento de folhetos e fusão comissural; a insuficiência aórtica, incidindo principalmente nos homens, com aparecimento de sintomas, função ventricular diminuída ou diâmetros ventriculares aumentados, descompensação cardíaca e implicações prognósticas.
Além da estenose aórtica, com etiologias também reumáticas, congênitas e calcificada do adulto, ocorrendo fusão comissural na reumática, associação a doenças vasculares (coartação e dilatação da aorta) na congênita e acúmulo de cálcio nas cúspides na calcificada do adulto.
No Brasil, 70% dos casos de doença valvar estão relacionados à febre reumática (FR). A FR afeta, principalmente, crianças e adolescentes, sendo a cardite sua manifestação mais agressiva, respondendo por sequelas crônicas, na maioria incapacitantes, em fases precoces da vida.
Tem seu surgimento associado a complicações da faringoamigdalite, que decorre da resposta imune tardia à infecção.
É uma doença de diagnóstico clínico, não podendo, na maioria das vezes, ser confirmada por exames laboratoriais, sendo detectada precocemente em crianças em idade escolar através da ausculta de sopros através do estetoscópio e confirmada pela ecocardiografia apenas em casos suspeitos.
Indicações de cirurgia valvar
A cirurgia valvar está indicada quando o paciente apresentar estenose e/ou insuficiência valvar importante ao ecocardiograma associado a sintomas como dispneia (Classe funcional NYHA II-IV), sinais de insuficiência cardíaca direita, palpitações, síncope e angina.
Em pacientes assintomáticos, o tratamento cirúrgico está indicado quando houver estenose e/ou insuficiência valvar importante ao ecocardiograma associado a fatores complicadores.
A Diretriz Brasileira de Valvopatia estabelece indicações cirúrgicas específicas para diferentes valvopatias, são elas:
- Insuficiência Mitral Importante sintomática (Classe funcional NYHA > II); assintomáticos com complicadores: FE < 60%, diâmetro sistólico de ventrículo esquerdo ≥ 40 mm, fibrilação atrial de início recente ou pressão sistólica de artéria pulmonar ≥ 50 mmHg;
- Insuficiência mitral importante de etiologia não-reumática: a plastia valvar pode ser indicada precocemente em centros experientes (pacientes assintomáticos com anatomia favorável e sem complicadores);
- Estenose mitral Importante reumática: sintomáticos (Classe funcional NYHA > II) e assintomáticos com complicadores não elegíveis ou com contra-indicação a valvoplastia por cateter balão;
- Estenose mitral importante degenerativa: sintomáticos (Classe funcional NYHA > II) e assintomáticos com complicadores: hipertensão pulmonar, pressão sistólica da artéria pulmonar ≥ 50 mmHg em repouso, pressão sistólica da artéria pulmonar ≥ 60 mmHg ao esforço, FA de início recente, assintomáticos em programação de outra cirurgia cardíaca;
- Insuficiência aórtica importante: sintomáticos e assintomáticos com complicadores: fração de ejeção < 50%, diâmetro diastólico de ventrículo esquerdo > 70 mm (não reumático) e > 75 mm (reumático), diâmetro sistólico de ventrículo esquerdo > 50 mm (não reumático) e > 55 mm (reumático), diâmetro sistólico de ventrículo esquerdo indexado > 25 mm/m2, valva bicúspide com indicação de intervenção + raiz da aorta > 45 mm;
- Estenose Aórtica importante: sintomáticos com risco cirúrgico baixo ou intermediário (STS< 8%), assintomáticos em programação de outra cirurgia cardíaca, assintomáticos com complicadores: FE < 50%, ausência de reserva inotrópica no teste ergométrico e/ou baixa capacidade funcional, marcadores de mau prognóstico (área valvar < 0,7 cm2, velocidade máxima do jato > 5,0 m/s, gradiente médio ventrículo esquerdo/Ao > 60 mmHg), estenose aórtica importante de baixo fluxo/baixo gradiente com fração de ejeção reduzida comprovada por Eco Stress, estenose aórtica paradoxal sintomática.
Essas indicações visam guiar a abordagem cirúrgica considerando a natureza específica de cada valvopatia e as condições clínicas dos pacientes.
Sinais e sintomas de Valvopatias
Frequentemente são a fadiga, dispneia, congestão pulmonar, arritmia paroxística supraventricular ou fibrilação atrial e, às vezes, o primeiro sintoma pode ser um fenômeno tromboembólico ou hemoptise.
O eletrocardiograma pode apresentar sobrecarga atrial esquerda, fibrilação atrial, extrassístoles supraventriculares frequentes, taquiarritmias supraventriculares e sobrecarga ventricular direita.
Ecocardiograma com doppler deve ser realizado nesses pacientes para avaliar a gravidade da lesão (área valvar, gradiente médio e pressão arterial pulmonar), as causas de mudança de classe funcional ou discrepância entre sintomatologia e gravidade da valvulopatia.
A importância da atuação Fisioterapêutica no pós-operatório de cirurgia cardíaca de troca valvar
De acordo com o que é proposto pela Diretriz Brasileira de Reabilitação Cardiovascular de 2020, a reabilitação deve ser iniciada imediatamente em unidade intra-hospitalar, considerada fase I da reabilitação cardíaca, logo após o paciente ter sido considerado clinicamente estável.
Além disso, a diretriz recomenda uma combinação de exercícios de baixa à moderada intensidade durante a fase I de reabilitação, e que haja uma estratificação de riscos clínicos, a fim de estabelecer um programa de reabilitação mais adequado às necessidades e limitações dos pacientes.
Na fase I o principal objetivo é reduzir os efeitos deletérios do repouso no leito e os protocolos são definidos com base nas avaliações e testes realizados a partir do pré-operatório, e quanto às reavaliações, elas são aplicadas durante as primeiras semanas do pós-operatório e na alta hospitalar, para assim constatar os benefícios da reabilitação precoce e após alguns meses de acompanhamento, para identificar os possíveis ganhos em longo prazo, taxas de mortalidade, sobrevida e readmissão hospitalar.
As intervenções de reabilitação incluíram principalmente exercícios de mobilidade, fortalecimento e resistência, associados à fisioterapia respiratória.
Alguns estudos ressaltam a importância da mobilização precoce e do posicionamento dentre as principais formas de otimização do transporte de oxigênio e trocas gasosas, no auxílio da higiene brônquica, bem como na prevenção de complicações tromboembólicas, descondicionamento físico, pneumonia, contraturas musculares e rigidez articulares.
As cirurgias cardíacas têm por característica a abertura do tórax, que podem levar a danos significativos aos tecidos moles e ósseos da caixa torácica. Esta abertura modifica todas as pressões internas existentes na região torácica.
Por isso, os exercícios respiratórios são tão importantes, pois evitam pneumonias, atelectasia e outros problemas. Se o paciente não realizar exercícios de amplitude de movimento, podem ser desenvolvidas adesões, fraqueza e encurtamento muscular.
Um atraso no início destes exercícios pode resultar em maior desconforto para o paciente e aumentar o tempo necessário para completa recuperação. Atividades de alongamento e flexibilidade estão indicadas nas primeiras 24h após a cirurgia.
Conclusão
As intervenções fisioterapêuticas contribuem para o desenvolvimento de protocolos de reabilitação que podem promover ganhos e benefícios significativos aos pacientes no pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca de troca valvar.
Os programas de reabilitação cardiovascular demonstram resultados importantes na melhora da capacidade funcional, através de exercícios de mobilidade, mobilização precoce e fortalecimento muscular global reduzindo, assim, o tempo de permanência na UTI e aumento significativo da sobrevida a longo prazo desses pacientes.
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