Para tratar um paciente que fez uma artroplastia total do quadril, primeiramente é preciso entender e conhecer a anatomia que compreende a região que foi ou que será submetida à cirurgia.

Sendo assim, preparei esse texto como objetivo principal, revisar as práticas fisioterápicas mais utilizadas para casos de artroplastia total de quadril. Confira abaixo!

Anatomia do quadril

O quadril é uma articulação diartrodial esferoidal com um acentuado grau de estabilidade inerente e uma mobilidade relativamente limitada por causa da inserção profunda da cabeça do fêmur no acetábulo.

Esta articulação suporta o peso corpóreo e também oferece movimento compatível com a locomoção, ela é constituída pela cabeça do fêmur e pelo acetábulo da pelve.

O acetábulo é uma superfície côncava formada pela união fibrosa do ílio, ísquio e púbis, com uma orientação para anterior, lateral e inferior, ele é revestido, superiormente por uma cartilagem articular e, em sua margem, apresenta uma fibrocartilagem, o lábio cotiloideano do acetábulo, que serve para aprofundar e aumentar a estabilidade.

O fêmur é formado por osso trabecular esponjoso, é o osso mais longo e mais forte do esqueleto e quase perfeitamente cilíndrico na maior parte de sua extensão, sua cabeça esférica articula-se com cerca de 70% da superfície na cavidade do acetábulo. Assim como outros ossos longos, tem um corpo ou diáfise e duas extremidades. Apresenta uma cabeça, um colo e um trocanter maior e um menor.

Articulação do quadril

A articulação do quadril (fêmur acetabular ou coxofemoral), é do tipo esférico formado pela recepção da cabeça do fêmur na cavidade do acetábulo, em forma de taça (Figura 2).

Esta articulação possui uma cápsula articular folgada que está envolvida por músculos grandes e fortes. A construção dela estável, permite o alcance extensivo dos movimentos requeridos pelas atividades diárias normais como caminhar, sentar e agachar

Ligamentos do quadril

Os ligamentos do quadril dividem-se em ligamento iliofemoral, pubofemoral, isquiofemoral, redondo e transverso do acetábulo.

O ligamento iliofemoral (ou ligamento de bigelow ou ligamento em Y) situado anteriormente à articulação; está intimamente unido à cápsula e serve para reforçá-la, liga-se à espinha ilíaca ântero-inferior no seu ápice. É o ligamento mais forte do corpo, está posicionada para impedir a extensão excessiva, a rotação interna do fêmur.

Já o ligamento pubofemoral, conecta-se medialmente à eminência ilíopectínea e ao ramo superior do osso púbico, impede a abdução excessiva do fêmur, limita a extensão e também a rotação interna do fêmur.

Por sua vez, o ligamento isquiofemoral surge medialmente da face posterior do acetábulo e do seu lábio. É o mais fraco desses três ligamentos fortes, retrai fortemente na extensão, ajudando a estabilizar o quadril na extensão e também limita a rotação interna do quadril.

O ligamento redondo une-se lateralmente à parte ântero-superior da fóvea da cabeça do fêmur.

E para finalizar, o ligamento transverso do acetábulo representa uma continuação do lábio do acetábulo na parte inferior e converte a incisura do acetábulo em um forame pelo qual passam os vasos intra-articulares que irrigam a cabeça do fêmur.

Vascularização

As artérias que promovem irrigação ao quadril são: circunflexas femoral medial e lateral (principal fonte de nutrição para a cabeça femoral), obturadora, glútea superior, glútea inferior e do ligamento redondo

Músculos

A musculatura do quadril pode ser dividida em anterior, lateral, posterior e medial:

• Anterior: reto femoral e sartório (flexiona, roda externo e abduz); tensor da fáscia lata (flexiona, roda interno e abduz); iliopsoas (flexiona e roda externo) e pectíneo (flexiona e aduz).
• Lateral: glúteo médio (é o maior dos músculos laterais do quadril e realiza a abdução do quadril, sua porção anterior flexiona e roda medialmente o quadril, enquanto a porção posterior estende e roda lateralmente o quadril); piriforme (roda externo); glúteo mínimo (abduz, roda medialmente e flexiona).
• Posterior: glúteo máximo (roda externo e faz extensão); bíceps femoral, semitendinoso e o semimembranoso (rodam externo); piriforme, quadrado femoral, obturador externo, obturador interno, gêmeo superior e gêmeo inferior (rodam externo e estão localizados mais profundamente).
• Medial: adutor magno, adutor curto, adutor longo (fazem adução), grácil e pectíneo (adução e flexão).

Artroplastia total do quadril

A reconstrução da articulação do quadril através da colocação de uma prótese total ou parcial, devido à degeneração completa ou parcial dessa articulação é denominada artroplastia de quadril.

A artroplastia do quadril é um procedimento utilizado há quase meio século no tratamento das patologias da articulação coxofemoral e sua aplicação tem demonstrado nítida evolução.

Essa reconstrução é realizada para promover o restabelecimento da função articular e o retorno dos pacientes às atividades diárias de maneira indolor são os objetivos da artroplastia total de quadril, promovendo a melhoria da qualidade de vida.

Tipos de próteses

Prótese Cimentada: é a artroplastia em que se usa cimento ósseo para fixar o componente acetabular na bacia e a parte femoral no fêmur. O acetábulo é confeccionado com polietileno de alta densidade e a parte femoral é feita de liga metálica cobalto-cromo-titânico (Figura 1).

Figura 1: Artroplastia total do quadril: prótese cimentada.

Prótese Não-Cimentada: há fixação de suas partes (acetábulo e componente femoral) diretamente na superfície óssea, é uma prótese indicada para pessoas com boa qualidade óssea (Figura 2).

Figura 2: Cirurgia de substituição total do quadril: usando a prótese não-cimentada

Prótese Híbrida: o componente acetabular é fixado à bacia através de parafusos, sendo o componente femoral fixado com cimento ao fêmur. É usada em pacientes com até 75 anos de idade (Figura 3)

Figura 3: Cirurgia de substituição total do quadril: usando prótese híbrida.

Prótese Uni e Bi-Polares: usada em pacientes idosos, com fratura de colo do fêmur e que necessitam saírem do leito mais rápido (Figura 4).

Figura 4: Cirurgia de substituição total do quadril: prótese bi-polar.

Endo-Próteses: substituição de grandes segmentos ósseos, como em caso de tumor que comprometa toda a parte superior do fêmur (Figura 5).

Figura 5: Cirurgia de substituição total do quadril: usando a prótese endo-prótese.

Próteses em Copa: usadas em pacientes com fratura do acetábulo em péssimas condições de saúde, não é mais usada hoje em dia. Necessita de mais tempo cirúrgico e anestésico, onde esse tempo é dificilmente suportado pelo paciente

Tipos de cirurgia

As cirurgias na articulação do quadril estão entre os procedimentos mais comuns executados na ortopedia. Muitos acessos foram descritos pela literatura para a realização da artroplastia total de quadril, entretanto os mais estudados e utilizados são: o acesso ântero-lateral, o acesso lateral direto e póstero-lateral.

Na via de acesso antero-lateral, é realizado uma luxação da cabeça do fêmur na direção anterior.

A via póstero-lateral é o resultado da combinação dos acessos de Langenbeck e Kocher, nessa técnica há uma luxação do quadril na direção posterior pela flexão da coxa a 90º e, em seguida realiza-se adução e rotação interna tanto quanto for necessário. Entretanto, o enfraquecimento das estruturas posteriores pode levar a um maior índice de luxações.

A via de acesso lateral direto, também conhecido como lateral de Hardinge, oferece excelente exposição da cavidade acetabular e extremidade proximal do fêmur, nessa forma cirúrgica há preservação das estruturas posteriores do quadril, dificultando a luxação da prótese no pós-operatório, porém sua desvantagem é em haver a liberação da musculatura glútea, podendo levar a uma claudicação por insuficiência abdutora.

Duração das próteses

A prótese pode durar mais de 10 anos, onde sua duração depende de como se usa a nova articulação. A obesidade, o trabalho ou muita atividade pesada pode apressar a soltura, o que muitas vezes requer uma operação para troca das próteses.

Os resultados de uma segunda operação não são tão bons como os da primeira e é um problema crítico e de difícil solução. É importante salientar que culmina o aumento dos defeitos ósseos, tornando as revisões subseqüentes um grande desafio.

Atuação da fisioterapia na artroplastia de quadril

A atuação da fisioterapia no pós-operatório deve ser iniciada precocemente após a artroplastia total do quadril, e visa posicionar adequadamente o membro, retirar o paciente do leito com a máxima brevidade possível, restabelecer amplitude de movimentos e força muscular, reduzir co-morbidades motora/respiratória, recuperar o equilíbrio e a marcha, orientar nas precauções, facilitar a retomada de confiança e segurança, reduzir o tempo de internação.  Quando essa mobilização precoce não é realizada, passa a facilitar o surgimento de complicações secundárias à imobilidade, como trombose venosa profunda, retenção urinária, íleo paralítico e problemas respiratórios.

Durante os primeiros dois a quatro dias após a cirurgia, o paciente permanece no leito. O membro operado é mantido em leve flexão, abdução e neutro para rotação.

Isso pode ser feito com uma almofada para abdução, splint ou o paciente pode ser colocado com a panturrilha apoiada. Esse posicionamento favorece o retorno venoso e ajuda na diminuição da dor, visto que durante a cirurgia o membro operado, sofre luxação e é colocado em adução.

Para início, devem ser realizados exercícios de respiração profunda e limpeza das vias aéreas (usando técnicas manuais, como a tosse, vibração, tapotagem) e exercícios de expansão pulmonar (respiração com lábios semicerrados, expansão basal posterior) para evitar um agravamento no pós-operatório, sendo que os problemas respiratórios são os que mais prolongam a permanência do indivíduo no hospital.

Seguidos por exercícios isométricos para os extensores de quadril e joelho; flexão do quadril ativo-assistida em 45º e extensão do quadril para posição neutra com a assistência do terapeuta, além de exercícios de bombeamento para o tornozelo e exercícios para articulações e membros não operados.  Os exercícios isométricos favorecem um melhor retorno venoso, e poupa o membro do movimento ativo por nesse momento se apresentar com edema, isso limitaria ainda mais o movimento gerando assim a dor. O bombeamento é usado para evitar a trombose venosa profunda e também a permanência no leito por mais tempo.

Se o paciente está em sistema de polia, o exercício durante os primeiros dois a quatro dias pós-operatórios consiste em flexão e extensão ativo-assistido do quadril com a coxa apoiada numa tipóia, o paciente então pode fletir o quadril através de uma amplitude limitada, geralmente somente 45º. Esse movimento é liberado, porque o sistema de polia promove uma tração na articulação do quadril, facilitando assim os movimentos, nesse caso o paciente que entra nesse sistema, obtém alta hospitalar mais rápida quando comparado com indivíduos sem apoio.

Já na flexão e extensão ativa do joelho enquanto esta na tipóia de suspensão pode ser realizada, exercícios de tornozelo para bombeamento bilateral para diminuir a possibilidade de trombo flebite e embolia pulmonar. Além de exercícios ativos, ativo-assistido ou levemente resistido para outras articulações do corpo, particularmente se o paciente tem múltiplas articulações afetadas por artrite.

Quando já é permitido que a paciente saia do leito, geralmente por volta do 3º ou 4º dia pós-operatório, iniciam-se períodos curtos de sentar-se à beira do leito com os quadris em no máximo 45º de flexão e pernas abduzidas, seguidos por um treino de marcha com muletas, em andador ou em barras paralelas, com o paciente apoiando parcialmente o peso no quadril operado.

Nessa fase podem ser realizados alongamento, exercícios de abdução do quadril, numa posição em que se elimine a ação da gravidade, com a assistência do terapeuta. Finalizando com dicas e orientações sobre como cuidar do membro operado para prolongar o tempo de vida útil da prótese

Conclusão

A artroplastia Total do quadril é o nome dado para a reconstrução da articulação do quadril através da colocação de uma prótese total ou parcial, devido à degeneração completa ou parcial dessa articulação.

Essa reconstrução é realizada através de uma operação que será realizada conforme as necessidades do indivíduo.

Realizar um bom tratamento fisioterapêutico no pós-operatório é importante para a recuperação total do paciente, desta forma, podemos então concluir que a Fisioterapia é de grande importância para este tratamento.