A Fisioterapia em Terapia Intensiva Neonatal e Pediátrica é mais uma das especialidades profissionais reconhecidas pelo COFFITO e foi regulamentada junto à Fisioterapia em Terapia Intensiva Adulto, pela Resolução número 402, de 03 de Agosto de 2011. Trata-se de uma combinação de conhecimentos, técnicas e equipamentos que têm por objetivo manter, melhorar e/ou recuperar a função de recém-nascidos, lactentes e crianças.

A classificação do paciente se dá pela faixa etária:

1. O recém-nascido é aquele com idade entre zero a 28 dias;
2. O lactente possui idade entre 28 dias a dois anos;
3. A primeira infância se inicia após os dois anos.

O domínio destes períodos é fundamental na avaliação e tratamento dos pacientes que se enquadram nesta especialidade, no que diz respeito aos parâmetros hemodinâmicos e ventilatórios. Há uma grande diversidade anatômica e fisiológica nos órgãos e sistemas de pacientes pediátricos e neonatos em relação aos adultos.

Na terapia intensiva, faz-se necessária esta diferenciação principalmente nos sistemas cardiovascular e respiratório. Neste contexto, nos pulmões de pacientes adultos é possível observar uma complacência reduzida quando comparada aos pulmões de crianças, justificando-se pelo fato de os tecidos pulmonares nos pacientes pediátricos permitirem uma maior expansibilidade. Em contrapartida, os pulmões adultos possuem um maior número de unidades alveolares. Isto facilita as trocas gasosas, enquanto os pacientes pediátricos apresentam poucos alvéolos e precária ventilação colateral.

Outra limitação encontrada no sistema respiratório é o desequilíbrio entre a força de retração elástica dos pulmões e a força de expansão da caixa torácica, com destaque para os neonatos. Enquanto os adultos se beneficiam com a ação do surfactante (substância redutora da tensão superficial alveolar) e com a força muscular respiratória, as pequenas vias aéreas de pacientes pediátricos tendem ao colabamento pela baixa produção da referida substância e pela fraqueza dos músculos inspiratórios.

Quanto ao sistema cardiovascular, o coração dos neonatos precisa manter elevada sua frequência cardíaca devido ao baixo volume de sangue que é capaz de ejetar, compensando deste modo o débito cardíaco.

Objetivos da fisioterapia neonatal e pediátrica

Objetivo geral

O fisioterapeuta especialista em Terapia Intensiva Neonatal e Pediátrica visa a promoção, proteção e recuperação das funções de neonatos, lactentes e pacientes pediátricos no âmbito hospitalar.

Objetivos específicos

• Manutenção da via aérea natural e artificial e da mecânica respiratória;
• Manutenção das vias aéreas pérvias, por meio de procedimentos de reexpansão pulmonar, desobstrução brônquica e posicionamento;
• Auxílio no processo de desmame ventilatório, com os cuidados necessários em todas as faixas etárias dos pacientes neonatos e pediátricos;
• Realização da extubação após avaliação prévia da condição clínica dos pacientes;
• Realização da admissão, evolução e alta fisioterapêutica dos pacientes neonatos e pediátricos;
• Entre outros.

Atuação da fisioterapia na unidade de terapia intensiva neonatal e pediátrica

A fisioterapia é a área responsável por todos os tópicos expostos no item anterior.

Desobstrução das vias aéreas

A monitorização da mecânica respiratória e dos parâmetros hemodinâmicos deve ser realizada imediatamente antes, durante e após a aplicação de técnicas relacionadas à higiene brônquica. Entre as variáveis monitorizadas, estão incluídas:

1. Frequência Cardíaca;
2. Frequência Respiratória;
3. Saturação Periférica de Oxigênio;
4. Gasometria Arterial;
5. Pressão alveolar e suas derivações;
6. Resistência e Complacência do sistema respiratório;
7. Volume Inspiratório e Expiratório;
8. Pico de Fluxo Expiratório;
9. Pressão Inspiratória Máxima;
10. Parâmetros Ventilatórios programados.

Hiperinsuflação Manual e Aceleração do Fluxo Expiratório

Estas duas técnicas são úteis na desobstrução das vias aéreas por produzir o “Flow Bias” expiratório. Isto é, um aumento do Pico de Fluxo Expiratório em relação ao Pico de Fluxo Inspiratório. Este mecanismo facilita o deslocamento das secreções das vias aéreas distais para as proximais. A Hiperinsuflação Manual é realizada através de um ambú enquanto a Aceleração do Fluxo Expiratório é promovida através de estímulos manuais.

Reexpansão pulmonar

A monitorização da mecânica respiratória e dos parâmetros hemodinâmicos deve ser realizada imediatamente antes, durante e após a aplicação de técnicas relacionadas à reexpansão pulmonar. Entre as variáveis monitorizadas, estão incluídas:

1. Frequência Cardíaca;
2. Frequência Respiratória;
3. Saturação Periférica de Oxigênio;
4. Gasometria Arterial;
5. Pressão alveolar e suas derivações;
6. Resistência e Complacência do sistema respiratório;
7. Volume Inspiratório e Expiratório;
8. Pico de Fluxo Expiratório;
9. Pressão Inspiratória Máxima;
10. Parâmetros Ventilatórios programados.

Exames complementares a exemplo da radiografia de tórax e tomografia computadorizada também servem como base para aplicação das técnicas que visam a elevação da complacência do sistema respiratório.

Hiperinsuflação Manual

É imprescindível determinar um protocolo de aplicação da Hiperinsuflação Manual considerando cada caso, com atenção especial à pressão máxima e ao volume de ar, bem como ao controle do Pico de Fluxo Inspiratório e Expiratório, necessidade de utilização de válvula de PEEP e frequência respiratória. É contraindicada a manobra em pacientes que necessitam de uma PEEP maior ou igual a 10cmH2O.

Ventilação Percussiva Intrapulmonar

Esta técnica é recomendada em pacientes pediátricos e neonatos em ventilação mecânica. A técnica consiste em aplicação de Pressão Inspiratória acompanhada de 180 a 220 ciclos ventilatórios por um período de aproximadamente 15 minutos, a cada quatro horas.

Contraindicações da Reexpansão Pulmonar

Além de todas as variáveis mencionadas nos tópicos anteriores, o fisioterapeuta precisa estar atento às contraindicações do emprego destes procedimentos. São exemplos de contraindicações para aplicação de técnicas de reexpansão pulmonar:

1. Recém-nascidos de extremo baixo peso;
2. Aumento da pressão intracraniana;
3. Risco de hemorragia periventricular;
4. Síndrome da aspiração de mecônio;
5. Pós-operatório cardíaco imediato;
6. Saturação Periférica de Oxigênio menor que 85%;
7. Pneumotórax.

Desmame Ventilatório em Neonatologia

Em recém-nascidos com estabilidade clínica e em ventilação mecânica invasiva por um período de seis horas, observa-se:

1. Estabilidade hemodinâmica;
2. Condição neurológica;
3. Variáveis do hemograma;
4. Condição nutricional;
5. Radiografia de tórax.

Diante da normalidade de todos estes fatores, o segundo passo é a análise  e a busca dos seguintes parâmetros ventilatórios:

1. Frequência Respiratória menor que 20irpm, sendo toleradas 30irpm em pacientes com peso inferior a 1kg;
2. Pressão Inspiratória menor que 20cmH2O em conjunto com Pressão de Pico baixa entre 10 e 12 cmH2O e com o paciente sendo capaz de atingir o volume alvo (4mL/kg);
3. Valores de PEEP até 5cmH2O;
4. Fração Inspirada de Oxigênio menor que 40%.

Se o paciente se enquadra em todas as condições supracitadas, é possível que se realize uma extubação com baixo risco de falha. Ainda assim, recém-nascidos com peso inferior à 1500g são candidatos à ventilação não invasiva sincronizada, por um período aproximado de 15 horas.

As recomendações de parâmetros da ventilação não invasiva, por sua vez, são as seguintes:

1. Frequência respiratória entre 15 e 20irpm;
2. PEEP entre 4 e 6cmH2O;
3. Pressão Inspiratória entre 15 e 20cmH2O;
4. Fluxo inspiratório entre 8 e 10L/min;
5. Tempo inspiratório em aproximadamente 0,4s.

Logo após a utilização destes parâmetros e ventilar o paciente durante o período sugerido, é importante um novo desmame, que por sua vez é voltado para que o paciente consiga respirar espontaneamente, no modo de Pressão Contínua nas Vias Aéreas (CPAP).

Assim que for possível a adaptação ao CPAP, deve-se monitorar eventuais episódios de apneia e desconforto respiratório, como critério para evolução para respiração em ar ambiente ou para involução à ventilação não invasiva sincronizada.

Tipos de Fisioterapia Neonatal e Pediátrica

Fisioterapia Pediátrica Ambulatorial

O foco dos profissionais de saúde em nível ambulatorial nos pacientes neonatos e pediátricos é a estimulação ao Desenvolvimento Neuromotor, através de diversos procedimentos e terapias. Existe uma série de doenças e condições congênitas /adquiridas que ampliam a atenção e o cuidado do fisioterapeuta durante o processo de reabilitação, ou seja, independente da condição de base destes pacientes, o Desenvolvimento Neuromotor é uma das prioridades.

Fisioterapia em Neuropediatria

 O tratamento de pacientes pediátricos com doenças ou lesões neurológicas é regulamentado por uma especialidade distinta daquela abordada anteriormente. A Fisioterapia Neurofuncional Pediátrica é responsável pela regulamentação das ações do fisioterapeuta em pacientes com este perfil, e consiste em técnicas que envolvem a psicomotricidade, a estimulação precoce, o Desenvolvimento Neuromotor e a melhora na amplitude de movimento articular, equilíbrio, coordenação motora, propriocepção e força.

Doenças e Lesões Tratadas pela Fisioterapia Neurofuncional Pediátrica

No âmbito clínico, o fisioterapeuta se depara comumente com as seguintes condições clínicas:

• Paralisia Cerebral;
• Distrofia Muscular de Duchenne;
• Paralisia Braquial Obstétrica;
• Hidrocefalia;
• Síndrome de Chiari.

Paralisia Cerebral:

A classificação da Paralisia Cerebral é a seguinte:

1. Espástica (lesão do córtex motor);
2. Extra-piramidal (lesão nos núcleos da base);
3. Atáxica (lesão cerebelar).

Os pacientes pediátricos com esta condição podem manifestar hemiparesia (perda parcial da contratilidade muscular em um hemicorpo), diparesia (perda da contratilidade muscular com predominância em membros inferiores) e tetraparesia (diminuição da contratilidade muscular em todos os membros. O tratamento fisioterapêutico deve ser individualizado.

Distrofia Muscular de Duchenne:

É uma doença originada por uma mutação genética, que compromete a proteína distrofina (encontrada no tecido conjuntivo que envolve os músculos), levando a uma perda progressiva da força muscular de maneira geral, levando ao óbito normalmente por quadros de insuficiência respiratória.

É uma doença rara, com incidência aproximada de 1 a cada 4000 pessoas (do sexo masculino), mas que pode ser tratada pela fisioterapia para retardar a evolução dos sintomas e aumentar a sobrevida.

Paralisia Braquial Obstétrica: 

Consequência de partos complicados, onde ocorre uma lesão das raízes nervosas que compõem o plexo braquial. Quando há movimentação ativa, a mesma é realizada em bloco, e o padrão postural do membro superior é em rotação interna, pelo comprometimento do movimento de rotação externa.

O paciente normalmente não consegue movimentar o ombro, e o fisioterapeuta através de técnicas manuais (em situações sem indicação cirúrgica) pode auxiliar na prevenção de deformidades, que são inevitáveis durante o crescimento caso o paciente não seja submetido ao tratamento adequado.

Hidrocefalia:

O liquor é um líquido que protege o cérebro e transporta nutrientes, e o aumento de sua produção por alguma razão representa a causa da hidrocefalia. O liquor produzido em condições normais varia entre 20-25mL/h.

O principal sintoma é o aumento da pressão intracraniana por aumento do liquor nos ventrículos, levando em muitos casos a lesões neurológicas que podem cursar com perda de força muscular, equilíbrio e propriocepção. A incidência da Hidrocefalia congênita é relativamente alta (entre três a cada 1000 nascidos vivos), e o diagnóstico e tratamento precoces são importantes para melhores desfechos.

Síndrome de Chiari:

Identificada por dor suboccipital intensa, que piora diante das manobras de valsalva, irradiando para a região anterior do crânio, além da produção do nistagmo (movimentação involuntária do globo ocular). Há perda de força em membros superiores e membros inferiores, acompanhada de alterações na sensibilidade.

Está relacionada ao deslocamento das tonsilas (Chiari tipo I), que passam a comprimir a medula espinhal. Como consequência, observa-se perda da capacidade térmica e dolorosa com manutenção da sensibilidade tátil, bem como atrofia dos músculos lumbricais da mão, hiperreflexia e sinal de babinski.

Fisioterapia em traumato-ortopedia pediátrica 

Pacientes pediátricos têm grande chance de adquirir fraturas e luxações ao longo do crescimento. As características das crianças, tais como o metabolismo mais acelerado, a maior disponibilidade energética e flexibilidade, predispõem a execução de atividades que podem promover a perda de continuidade óssea (fratura em galho verde), deslocamentos ósseos e distensões musculares.

Para correção das disfunções musculoesqueléticas, os recursos terapêuticos como Estimulação Elétrica Transcutânea (TENS), termoterapia (calor e crioterapia), fototerapia (laser). Essas opções para complementar a reabilitação no paciente pediátrico, desde que as particularidades deste paciente sejam respeitadas.

Nem sempre a criança colabora com o tratamento (o que contraindica todos os recursos acima) e também possuem uma peculiaridade por reter/perder calor facilmente (o que exige acompanhamento minucioso durante aplicação da termoterapia).

O processo de reparo tecidual é eficaz e rápido na maioria dos casos, facilitando o desenvolvimento das condutas propostas.

Técnicas de Fisioterapia Pediátrica

Método Padovan

O Método Padovan, proposto por Beatriz Padovan, engloba exercícios que simulam o Desenvolvimento Neuromotor em todas as suas etapas. Além disso é um tratamento essencial para amadurecimento do Sistema Nervoso infantil. Inclui em seus exercícios os processos de deambulação, fala e pensamento, de maneira lúdica e dinâmica, para melhorar a capacidade funcional dos pacientes.

Apesar de ser uma conduta que pode ser aplicada em todas as idades, o Padovan produz resultados mais expressivos em pacientes pediátricos, uma vez que sua proposta envolvendo os conceitos de “andar, falar e pensar” contribuem de forma significativa para o desenvolvimento da criança.

Método Bobath

Conhecido também como conceito Neuroevolutivo e proposto pelos profissionais  Karel e Berta Bobath, este método inicialmente era recomendado apenas para tratamento da Paralisia Cerebral, pois as terapias naquela época manifestavam pouco resultado para pacientes pediátricos com este diagnóstico.

As manobras do método Bobath são basicamente as rotações de coluna cervical e tronco, permitindo ajustes no posicionamento pelo próprio paciente, inibindo quadros como a hipertonia, presentes na maioria dos indivíduos com Paralisia Cerebral.

Profissionais envolvidos na fisioterapia neonatal e pediátrica

 A equipe multidisciplinar envolve médicos especialistas em pediatria, enfermeiros, fisioterapeutas, nutricionistas, técnicos em enfermagem, farmacêuticos, psicólogos, terapeutas ocupacionais, entre outros.

A verdade é que nem todas as equipes são completas. No entanto, cada um deles tem sua importância na evolução do paciente neonato e pediátrico e quanto maior a diversidade de áreas na equipe, melhor o resultado.

EXTRA – Órteses, Próteses e Tecnologia Assistida nas Disfunções Pediátricas

Em crianças com disfunções neurológicas, as órteses podem ser eficazes para estimular alguns movimentos, o tônus muscular, os ajustes posturais e atividades de vida diária da forma correta

Além disso são capazes de diminuir as contraturas musculares e aumentar as possibilidades funcionais. Sua utilização influencia no Desenvolvimento Neuromotor, e melhora a cognição, percepção de estímulos, a interação sensorial e emocional.

As órteses disponíveis para os membros inferiores e tronco são as seguintes:

• AFO (Ankle Foot Orthose) é órtese para tornozelo e pé;
• KAFO (Knee-Ankle-Foot Orthese) é órtese para tornozelo e joelho;
• KO (Knee Orthose) é órtese para o joelho;
• TLSO (Thoracic Lumbar Sacral Orthose) é órtese para regiões torácica e lombar.

EXTRA – Quanto ganha um fisioterapeuta especialista em fisioterapia neonatal e pediátrica

O referencial de honorários fisioterapêuticos é periodicamente atualizado e o valor dos procedimentos é dado em CHF, o que corresponde a R$ 0,47. Os procedimentos variam entre 80 a 350 CHF (de R$ 41,60 a R$ 182,00).

Cabe ressaltar que o referencial é apenas uma sugestão, e que valores superiores aos expostos podem ser cobrados. Contudo, o profissional deve sempre valorizar seu trabalho, evitando inferiorizar o valor dos procedimentos aquém dos propostos pelo documento.

Conclusão

A Fisioterapia em Terapia Intensiva Neonatal e Pediátrica e Fisioterapia Neurofuncional Pediátrica podem atuar separadamente ou em conjunto para promover saúde em neonatos, lactentes e crianças.

Em condições normais, estes pacientes já apresentam muitas peculiaridades em relação aos adultos e demandam uma avaliação criteriosa, que deve considerar a faixa etária para estabelecer a condição clínica e hemodinâmica.

Os fisioterapeutas que despertam interesse pela neonatologia e pediatria precisam se atualizar e estudar com frequência para conhecer as novas evidências acerca destes temas e desenvolver os melhores planos de tratamento, visando a melhora da função.