Nos últimos anos observa-se que o número de fraturas no fêmur tem aumentado significativamente. É estimado que, no mundo todo, ocorram mais de 6 milhões de fraturas nessa região a partir de 2050, devido ao aumento no número de idosos e os casos de osteoporose.

É muito preocupante, pois a metade dos idosos que sofrem com essa fratura não conseguem retornar à sua independência funcional após a lesão, e em diferentes pesquisas a taxa de mortalidade no primeiro ano após o incidente varia de 12 a 37%. Observando-se que 1/3 dos pacientes que tiveram fratura de fêmur proximal são submetidos a cirurgia de artroplastia de quadril, estando suscetíveis, além da própria fratura, às complicações decorrentes do procedimento cirúrgico.

Já em adultos jovens este tipo de lesão é menos frequente, geralmente estando associada a traumas de alta energia, como em acidentes automobilísticos.

Por ser um tipo de fratura muito temida pois pode custar a perda da autonomia, principalmente em idosos, é de extrema importância que o fisioterapeuta tenha pleno conhecimento sobre este tipo de lesão para atuar tanto de forma preventiva quanto reabilitadora. Afinal, cada vez mais, é um profissional que está sendo solicitado para atuar na recuperação do paciente, para melhora de sua funcionalidade e ganho de independência, e colaborar na prevenção de incidentes que podem levar a esses tipos de lesões.

A anatomia do fêmur

É evidente que ao tratar de fraturas o fisioterapeuta deve ter pleno conhecimento a respeito da anatomia da estrutura a ser tratada para maior êxito na intervenção e melhor orientação na prescrição das condutas fisioterapêuticas. Então segue uma breve revisão sobre as estruturas que compõem o maior osso do corpo humano.

O fêmur é um osso que se estende do quadril até o joelho, constituído por três partes: o corpo (diáfise) e duas epífises proximais e distais (regiões mais próximas do quadril e do joelho, respectivamente). Visando dar suporte ao peso corporal, conferindo-lhe estabilidade, comprimento e força.

É uma estrutura vista também como o osso mais resistente do corpo por suportar uma pressão de 1230kg por centímetro quadrado sem sofrer lesões. Articula-se proximalmente com o osso do quadril e distalmente com a patela e a tíbia.

O fêmur é caracterizado pelos seguintes acidentes:

Na epífise proximal encontram-se:

• Cabeça do Fêmur
• Fóvea da Cabeça do Fêmur – na cabeça do fêmur
• Colo Anatômico – junta a cabeça com o corpo
• Trocanter Maior – localizada na borda superior do fêmur
• Trocanter Menor – localizada posteriormente na base do colo
• Linha Intertrocantérica –  na parte anterior, do trocânter maior para o trocânter menor
• Crista Intertrocantérica – na face posterior, do topo do trocânter maior para o menor.

Já na epífise distal estão:

• Face Patelar – que se articula com a patela
• Côndilo Medial – que se articula medialmente com a tíbia
• Côndilo Lateral – que se articula lateralmente com a tíbia
• Fossa Intercondilar – entre os côndilos
• Epicôndilo Medial – localizada medialmente ao côndilo medial
• Epicôndilo Lateral – localizada lateralmente ao côndilo lateral

E, enfim, no Corpo:

• Linha Áspera – na face posterior do fêmur.

Os tipos de fratura de fêmur

Ao reabilitar o paciente é de grande importância ter conhecimento sobre os tipos de fraturas que acometem o fêmur, pois conforme a região anatômica atingida podem haver contra-indicações de alguns exercícios que poderão prejudicar a reabilitação e recuperação do lesionado.

Fraturas do colo do fêmur

As fraturas do Colo do Fêmur atingem habitualmente mulheres idosas com algumas patologias associadas, como em aquelas com osteoporose. É um trauma que costuma ocorrer principalmente em decorrência de quedas. Quando afetam indivíduos jovens essas fraturas ocorrem em casos de grande impacto no quadril, como em acidentes automobilísticos.

Nesse tipo de lesão a capacidade de recuperação é baixa porque afeta vasos capsulares diminuindo o suprimento sanguíneo na cabeça do fêmur.

Fraturas da diáfise do fêmur

São comuns nas quedas em que há uma força rotacional transmitida ao fêmur enquanto os pés permanecem fixos. Muito comum em acidentes com motocicleta.

É acompanhada geralmente por danos nos tecidos moles, como compartimentos musculares e suas estruturas.

São divididas em fraturas do terço proximal, terço médio ou terço distal. Sendo classificadas pelo sistema da AO/ASIF (Association for the Study of Internacional Fixation) como:

(A) Simples
(A1) Espiral, (A2) Oblíquas e (A3) Transversas.
(B) Forma de cunha
(B1) Cunhas em espiral, (B2) Cunhas anguladas e (B3) cunhas fragmentadas.
(C) Complexas
(C1) Espiral, (C2) Segmentares e (C3) Irregulares

Fraturas supracondilianas                 

São fraturas que podem ocorrer em qualquer faixa etária, tendo uma maior incidência em adultos jovens devido a traumas de alta energia como acidentes com motocicletas e veículos automotores, já em idosos são lesões decorrentes de traumas de baixa energia, como queda ao solo com o joelho em flexão. Então nota-se que a maioria dessas fraturas são decorrentes de trauma axial em associação com forças em varo, valgo ou rotacionais. Podendo se apresentar de forma transversa ou cominutiva.

Geralmente nesse tipo de lesão os desvios encontrados são encurtamento femoral e desvio posterior do fragmento distal.

As classificações da fratura de colo de fêmur

O sistema de classificação de fraturas mais utilizado é o de Garden (1961) que reconhece através de radiografias AP quatros tipos de lesões:

• Grau I – com a face lateral do colo compactada contra a cabeça, apresentando alinhamento em valgo.
• Grau II – fraturas não deslocadas, mas completas.
• Grau III – fraturas deslocadas do colo do fêmur, porém com uma continuidade entre os dois fragmentos.
• Grau IV – dissociação total da cabeça e colo do fêmur

Como a fisioterapia auxilia na reabilitação do fêmur

A fisioterapia na reabilitação do fêmur é de grande importância pois atua na prevenção de complicações decorrentes das fraturas, seja para o paciente submetido ao tratamento conservador quanto ao cirúrgico. O objetivo geral do tratamento é que o paciente volte ao mesmo nível de função anterior à lesão de forma segura e mais rápida possível, acelerando o retorno funcional do indivíduo e evitando possíveis complicações.

Quando atua no pós-operatório o fisioterapeuta, no período hospitalar, deve promover orientações quanto ao pós-cirúrgico, estimulando o retorno às atividades de vida diária, assim levando à melhora da qualidade de vida do paciente.

Sendo que as condutas a serem realizadas durante o período de internação variam de acordo com a necessidade de cada um, merecendo destaque as técnicas respiratórias, transferências e tomadas de peso,  mobilizações passivas, exercícios ativos-assistidos, ativos e resistidos, exercícios metabólicos, treino de equilíbrio e de uso de muletas.

No tratamento conservador têm-se como objetivos primordiais o alívio da dor, a manutenção ou restauração da amplitude de movimento das articulações, a redução do edema, o aumento de força muscular, a preservação de consolidação da fratura através de atividades, sempre com a intenção do retorno do paciente à função da forma mais precoce possível.

O programa de tratamento deve incluir exercícios de amplitude de movimento, fortalecimento, eletroterapia, treino de marcha com dispositivo auxiliar, treino de transferências e atividades funcionais.

Assim, a fisioterapia atua primordialmente visando o retorno do paciente às atividades de rotina e de vida diária, buscando a melhor reestruturação do equilíbrio global do indivíduo.

Vantagens e benefícios do tratamento fisioterapêutico para fratura de fêmur

É de fundamental importância que o início do tratamento ocorra o mais precoce possível para que os resultados sejam mais significativos e rápidos.

Dentre os benefícios com o tratamento fisioterapêutico observam-se:

• diminuição dos efeitos deletérios da Síndrome da Imobilidade, que ocorre devido o tempo prolongado de repouso e imobilização,
• aceleração na recuperação funcional em fase hospitalar,
• melhora do condicionamento cardiorrespiratório e força,
• aumento na percepção e manutenção dos mecanismos de proteção e equilíbrio corporal,
• melhora na independência funcional,
• alta hospitalar precoce,
• mobilização precoce,
• manutenção ou ganho de amplitude de movimento e alinhamento articular,
• ganho de força muscular,
• prevenção de úlceras de pressão,
• prevenção de complicações respiratórias e cardiovasculares.

Exercícios para o tratamento fisioterapêutico de fratura de fêmur

Os exercícios que irão fazer parte da prescrição fisioterapêutica dependem do quadro apresentado durante a avaliação físico-funcional, o tipo de lesão e a evolução do paciente. Então é de extrema importância que o fisioterapeuta conheça os tipos de fraturas, assim como, no caso de procedimento cirúrgico, o material usado na fixação cirúrgica, porque esses dados vão interferir nas condutas.

Estima-se que em 12 meses após uma fratura de fêmur, o paciente apresente uma perda de 6% da massa magra corporal, por isso é evidente a necessidade do trabalho de força muscular.

No tratamento pós-operatório devem ser executados movimentos passivos e, posteriormente, ativos de flexão-extensão do joelho, quadril e tornozelo, apresentando abstinência total de carga no membro nos primeiros dias. A mobilização precoce é prioritária e se constitui como um  aspecto importante no processo de recuperação.

Os tipos de contrações utilizadas durante os exercícios vão depender do tipo de lesão e o procedimento adotado para a consolidação da fratura. Então, se o fisioterapeuta não quiser movimentar a articulação o ideal seria utilizar a contração isométrica para provocar a hipertrofia muscular sem causar maiores danos devido a amplitude de movimento adotada, como ocorre em alguns casos de tratamento pós-operatório imediato.

Já nas contrações isotônicas devemos nos lembrar que a carga real imposta ao músculo vai variando conforme a amplitude de movimento, sendo assim, o torque motor que é desenvolvido pelo músculo não é igual por causa das mudanças na força-ângulo e comprimento-tensão.

As contrações isocinéticas, apresentam algumas vantagens pois tem a capacidade de obter uma contração máxima ao longo de toda a amplitude de movimento, oferecendo maior eficiência do rendimento muscular e a sobrecarga nas articulações é pequena porque é a força produzida pelo paciente que controla a sobrecarga imposta pelo aparelho.

Os exercícios que envolvem o ganho de amplitude de movimento, de força muscular e treino funcional, assim como o treino de equilíbrio, propriocepção e de postura, são incluídos em uma fase do tratamento na qual a consolidação óssea seja satisfatória, e que permita uma descarga de peso total ou parcial no membro afetado.

Exercícios para alunos idosos

O tratamento do idoso é direcionado à manutenção do equilíbrio como forma de proporcionar melhor qualidade de vida ao mesmo, afastando os fatores de risco comuns decorrentes da terceira idade. É de fundamental importância a adesão do paciente, de sua família e/ou dos cuidadores em todo o processo de reabilitação.

O tratamento de hidroterapia é considerado seguro e eficaz ao se tratar de reabilitação do idoso, pois a água atua simultaneamente nas desordens musculoesqueléticas e melhora o equilíbrio.

É importante que o fisioterapeuta institua um programa de prevenção de quedas, colaborando com as adaptações ambientais, permitindo maior segurança, percepção e independência funcional do idoso.

Ao instituir um programa de prevenção de quedas para o paciente idoso é relevante recordar que são mais propensos aos acidentes devido ao equilíbrio prejudicado, dificuldades de visão, efeitos colaterais de medicamentos, e menor agilidade para evitar possíveis situações de risco, sendo assim as orientações são essenciais durante a reabilitação.

No plano de tratamento o fisioterapeuta deve propiciar aumento da mobilidade, fortalecimento muscular, melhora do equilíbrio, treino de marcha e facilidade em transferências aumentando a estabilidade e permitindo maior independência. As atividades devem ser realizadas sempre dentro dos limites e na maior intensidade tolerada.

Vídeo – 14 Exercícios para tratamento de fratura de fêmur

A importância do profissional de fisioterapia no tratamento da fratura de fêmur

A atuação do fisioterapeuta se torna cada vez mais importante na recuperação e melhora da funcionalidade após o evento da fratura.

O profissional é atuante desde o atendimento em ambiente hospitalar (nos casos de procedimento cirúrgico) até o paciente apresentar uma capacidade funcional completa e melhora de qualidade de vida. Assim o fisioterapeuta acompanha o paciente em todas as suas fases de recuperação. Também atuando na prevenção de novas quedas em pacientes idosos.

Através da reabilitação com fisioterapia nas fraturas de fêmur consegue-se uma melhora do condicionamento cardiorrespiratório, aumento de força, assim como melhora na propriocepção e o aumento da percepção e da manutenção dos mecanismos de proteção e equilíbrio corporal, dando segurança e confiança para que o paciente realize as suas atividades de vida diária.

A relação da osteoporose com a fratura de fêmur em idosos

Homens e mulheres quando jovens têm a densidade mineral óssea do fêmur muito semelhantes, possuindo uma taxa de perda óssea ao redor de 1% ao ano.

A Organização Mundial de Saúde definiu as fraturas proximais do fêmur como um problema de saúde pública. Viu-se que metade das internações de idosos devido a traumas ocorrem por causa dessas fraturas. A osteoporose se  apresenta como o principal motivo para as quedas sucessivas.

Estatísticas apontam que 50% das mulheres com mais de 75 anos vão ter alguma fratura osteoporótica, e em homens este índice cai para 25%.

Nota-se que a mulher tem o risco de fratura de fêmur após a menopausa significativamente maior que dos homens, devido as alterações hormonais, fazendo com que a taxa de perda óssea da mulher acentue-se, apresentando um risco de fratura três vezes maior do que do homem.

A fratura de fêmur é a conseqüência mais temida da osteoporose, associando-se a elevada morbidade e mortalidade, por isso é extremamente necessário que o paciente seja motivado a manter a vigilância sobre essa patologia com a finalidade de evitar as fraturas ou reincidência delas.

Deve-se incentivar uma alimentação rica em cálcio, a prática regular de exercícios físicos e os banhos de sol regulares, nos horários das 7h às 10h e após as 16h, também orientar em relação a disposição de tapetes e móveis em sua residência, uso de calçados adequados e outros, para evitar futuros acidentes.

Cuidados especiais e restrições de exercícios

No tratamento da fratura de fêmur é necessário tomar alguns cuidados para melhor recuperação do paciente, principalmente com pacientes idosos.

A descarga de peso sobre os membros inferiores deve ser aumentada de forma progressiva e de acordo com a tolerância, sempre dependendo da estabilização realizada na cirurgia e dos sinais radiológicos da consolidação.

Nas primeiras semanas em que está se consolidando a fratura o ideal é enfatizar os exercícios ativos ou ativos assistidos para a amplitude de movimento com eliminação da gravidade, progredindo para aqueles de movimento ativo contra a gravidade logo que a consolidação da fratura ir permitindo.

É muito importante o início do programa de exercícios logo no primeiro dia pós-operatório, respeitando a tolerância do paciente.

São condutas prioritárias a cinesioterapia de bombeamento vascular e fisioterapia respiratória para prevenir tromboembolismo em pacientes acamados, também incentivando às mudanças de decúbito e a proteção das áreas com proeminências ósseas e de pouco tecido muscular para prevenir úlceras de pressão.

O cuidado na manutenção do alinhamento articular previne deformidades futuras contribuindo para o sucesso do procedimento cirúrgico.

Na maioria dos casos não há restrição das atividades de amplitude de movimento, mas em alguns como aqueles com substituição da cabeça do fêmur provavelmente terão algumas restrições quanto a flexão (menos de 90 graus), adução (0 graus) e rotação interna (0 graus) de quadril, pelo risco de luxação de quadril.

Não esquecer que deve-se sempre respeitar a tolerância do paciente em relação aos procedimentos realizados e ter pleno conhecimento sobre o tipo de fratura e o procedimento adotado para a correção desta lesão, evitando dessa forma, condutas inadequadas que possam prejudicar a recuperação do indivíduo.

Os avanços da fisioterapia

Observa-se atualmente que o fisioterapeuta não é mais visto somente com um perfil reabilitador, mas atuante cada vez mais na prevenção de algumas lesões.

A medida que avançam as técnicas cirúrgicas para a correção das fraturas o fisioterapeuta acompanha na reabilitação funcional do paciente, de forma preventiva, e desde o procedimento cirúrgico até a funcionalidade do dia a dia.

Nas fraturas de fêmur, principalmente em idosos, pelo grande número de quedas, hoje em dia a preocupação é a atuação do profissional de forma preventiva. Para trabalhar nesse processo é realizado um conjunto de procedimentos fisioterapêuticos que atuam na melhora da coordenação, concentração e postura, no aumento da força muscular e equilíbrio, na redução de tensões e relaxamento muscular, nas orientações em relação às atividades de vida diária, entre outros.

Pela vulnerabilidade física e funcional do idoso é importante o estímulo à prevenção de patologias de ordem física e psíquica, e neste contexto o fisioterapeuta tem usado seus recursos se tornando um grande aliado quando se refere à prevenção. Sempre atuando com diferentes exercícios físicos e respiratórios que se adaptam às necessidades individuais de cada um respeitando seus limites, dando orientações para melhor funcionalidade nas atividades diárias e prevenção de acidentes, e associando com algumas técnicas como Pilates.

A utilização do Pilates permite uma melhora na qualidade de vida, sendo uma ótima indicação para atuação preventiva, assim como para reabilitar o paciente após o quadro de lesão.

Conclusão

A fisioterapia no tratamento das fraturas de fêmur tem papel importante na prevenção das complicações clínicas e na recuperação do paciente, tendo como objetivo a aceleração do retorno funcional do indivíduo permitindo que o mesmo volte a executar o quanto antes as suas atividades de vida diária da mesma forma que praticava antes de sofrer a lesão.

Mas para um tratamento efetivo o profissional deve entender e conhecer os procedimentos cirúrgicos e os tipos de fraturas para melhor intervenção fisioterapêutica realizando condutas adequadas para a progressão do programa de reabilitação de forma segura.Devemos lembrar que este tipo de fratura pode ser um problema incapacitante para o indivíduo, pois limita severamente a mobilidade até que ela seja reduzida e estabilizada.

Dessa forma, afetando o paciente, não somente nos seus aspectos físico e funcional, mas também psicológico e social, prejudicando inclusive sua vida familiar e em sociedade. Assim, o fisioterapeuta se torna um profissional muito importante dentro da equipe por atuar na recuperação dessa incapacidade trazendo melhora na qualidade de vida desse paciente.

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