O pulmão é envolvido por uma membrana chamada pleura, dividida em visceral e parietal. Entre elas, há um espaço contendo um líquido incolor que ajuda na movimentação do pulmão. O derrame pleural (DP) ocorre quando há um acúmulo excessivo desse líquido, devido a um desequilíbrio na sua formação e reabsorção.
Essa descompensação pode ser causada por diversas enfermidades, sendo elas de causas de origem pulmonares, como pneumonia, e causas sistêmicas, como a insuficiência cardíaca.
A seguir, veremos um pouco mais sobre o derrame pleural e a abordagem fisioterapêutica para melhoria da qualidade de vida. Boa leitura!
O que é o derrame pleural e suas repercussões na mecânica pulmonar
O derrame pleural é caracterizado pelo excesso de líquido pleural, o que provoca alterações nas pressões pleurais, na mecânica pulmonar e na caixa torácica. Essas mudanças resultam em repercussões pulmonares funcionais, como distúrbios ventilatórios restritivos, diminuição da complacência pulmonar e aumento do shunt intrapulmonar.
Nos pacientes sintomáticos, a tríade mais comum de sintomas relacionados ao DP é a dor torácica, a tosse seca e a dispneia. A dor torácica tende a ser localizada, em pontada, de intensidade moderada e geralmente dependente da ventilação.
Classificação do derrame pleural e abordagens no tratamento
O tratamento de um derrame pleural foca na abordagem local, mas é essencial também tratar as doenças de base ou crônicas que possam agravar a condição.
Para o manejo clínico, a oxigenoterapia deve ser indicada quando PaO2 é inferior a 55 mmHg ou SaO2 menor que 88%. A analgesia é essencial quando a dor prejudica as funções fisiológicas básicas. Nos casos mais graves, podem ser realizados procedimentos invasivos, como toracocentese terapêutica, uso de cateteres e drenos, pleurodese, decorticação, pleurostomia, shunt pleuro-peritoneal e pleurectomia.
A pleurectomia é o tratamento mais invasivo quando comparado com os utilizados como alternativa da pleurodese, apresentando índices elevados de morbimortalidade, classificando-o como procedimento de exceção.
A importância da fisioterapia respiratória no tratamento do derrame pleural
A fisioterapia respiratória possui diversas técnicas e recursos que visam tratar as disfunções mecânicas e ventilatórias causadas pelo DP. Técnicas de exercícios respiratórios oferecem aos pacientes recuperação e controle do padrão respiratório normal, reexpansão pulmonar e melhora da mobilidade da caixa torácica, sendo elas disfunções agudas ou crônicas.
O acúmulo de líquido no derrame pleural gera compressão dinâmica no parênquima pulmonar, o que resulta na redução da expansibilidade e alterações nos volumes e capacidades pulmonares. Isso culmina em um distúrbio respiratório restritivo, complicando ainda mais o quadro clínico do paciente.
Compreendendo a fisiopatologia do derrame pleural: mecanismos e classificação
A fisiopatologia do derrame pleural está frequentemente relacionada ao aumento da produção de líquido na cavidade pleural, causado por alterações nas forças que regulam a passagem de líquidos através da membrana capilar.
Esse processo pode ser explicado pela Lei de Starling, que descreve os mecanismos que governam a troca de líquidos entre os capilares e os tecidos. Diversos fatores contribuem para a formação do DP, como o aumento da pressão hidrostática, a redução da pressão oncótica, o aumento da permeabilidade capilar, a diminuição da pressão pleural, a redução da filtração linfática e a migração de líquidos de outras cavidades para a pleura.
Com base no mecanismo fisiopatológico, o derrame pleural pode ser classificado em dois grandes grupos: transudato e exsudato.
Os transudatos são caracterizados por derrames em que não ocorre agressão pleural, enquanto nos exsudatos há um processo inflamatório, com aumento da permeabilidade capilar, liberação de mediadores e recrutamento de células inflamatórias.
Essa classificação é fundamental, pois reflete diferenças importantes na etiologia e nas características do líquido pleural, impactando diretamente no diagnóstico e no tratamento da condição.
Sinais e sintomas do DP
O diagnóstico de doenças pleurais, incluindo o derrame pleural, pode ser desafiador, embora os sintomas mais comuns incluam falta de ar, dor no peito e tosse.
O sintoma mais frequentemente associado ao DP é a dispneia, que ocorre devido à compressão do pulmão pelo acúmulo de líquido. Isso prejudica a ventilação e a troca gasosa, dificultando a respiração normal.
A tosse seca também pode estar presente, geralmente causada pela compressão pulmonar ou pela inflamação pleural. Em alguns casos, os pacientes relatam dor torácica pleurítica, particularmente em situações de embolia ou quando o derrame pleural está associado a outras condições clínicas.
A evolução dos sintomas pode ser rápida ou gradual, dependendo do volume e da causa do derrame.
Durante a ausculta pulmonar, é comum encontrar o murmúrio vesicular reduzido ou ausente, especialmente nas bases pulmonares. Além disso, pode-se observar sopro tubário nas bordas do derrame e atrito pleural no início de um derrame parapneumônico.
Na percussão, pode-se perceber submacicez, e a expansibilidade do tórax, bem como o frêmito torácico vocal, podem estar reduzidos. Nos casos de derrame volumoso, a taquipneia (aumento da frequência respiratória) pode ser observada, refletindo a dificuldade respiratória do paciente.
Diagnóstico do derrame pleural: exames, classificação e avaliação clínica
O diagnóstico do derrame pleural é realizado através de exames de imagem, da coleta de sangue e de líquido pleural, e se necessário uma toracocentese acompanhada de biópsia.
Na maioria das vezes, o quadro clínico do DP sobrepõe ao da Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC), sendo ele descoberto devido à realização da radiografia de tórax para o diagnóstico inicial ou para a avaliação da falta de resposta ao tratamento para a PAC, esse tipo de DP é derrame pleural parapneumônico.
O DP pode ser classificado em duas categorias que influenciam diretamente o diagnóstico: transudato e exsudato.
O transudato é caracterizado por uma composição química geralmente isenta de células inflamatórias, infecção ou câncer, enquanto o exsudato é rico em proteínas e contém células em decomposição ou células oncológicas. Para diferenciá-los, utiliza-se os critérios de Light, que avaliam parâmetros do plasma sanguíneo colhido juntamente com a amostra do líquido pleural.
Esses parâmetros incluem a relação entre a proteína do líquido pleural e a sérica, além da relação entre a desidrogenase lática (DHL) do líquido pleural e a DHL sérica. Quando o valor do DHL no líquido pleural é maior que 2/3 do limite superior do soro, isso é indicativo de exsudato.
Essa classificação é essencial para definir o melhor tratamento para o paciente e auxiliar no diagnóstico da causa subjacente. A análise do líquido pleural é, portanto, crucial para essa diferenciação.
Um aspecto adicional relevante são os biomarcadores no diagnóstico e prognóstico do derrame pleural. Estudos indicam que a utilização de biomarcadores, como o receptor solúvel de interleucina-2, tem demonstrado potencial significativo na diferenciação de DPs tuberculosos, contribuindo para um diagnóstico mais preciso e ágil.
No entanto, em alguns casos, mesmo realizando a análise do líquido e culturas, não é possível identificar a causa etiológica. Nesses casos, a história clínica e o exame físico detalhado do paciente com DP indeterminado devem buscar inicialmente diferenciar as causas de transudatos e exsudatos.
Nos transudatos é importante avaliar os sinais e sintomas de insuficiência cardíaca, evidências de nefro ou hepatopatia, traumas ou cirurgias de coluna torácica.
Já os exsudatos pleurais podem ter causas mais variadas, como neoplasias, etilismo crônico e doenças relacionadas, cirurgias torácicas prévias, doenças pleurais anteriores, pneumonias, medicamentos em uso e quadros febris de origem não esclarecida.
Abordagens iniciais no tratamento fisioterapêutico
O tratamento fisioterapêutico no derrame pleural deve ser iniciado precocemente, com o objetivo de restaurar os distúrbios ventilatórios restritivos, melhorar a capacidade residual funcional e aumentar a mobilidade da caixa torácica.
A fisioterapia respiratória utiliza técnicas e recursos específicos para tratar as disfunções mecânicas e ventilatórias causadas pelo acúmulo de líquido entre as pleuras. Para pacientes com DP e drenos torácicos, a fisioterapia respiratória convencional e a respiração intermitente com pressão positiva nas vias aéreas são comumente recomendadas.
Dispositivos de treinamento respiratório no tratamento do DP
Entre os dispositivos utilizados na fisioterapia respiratória, destaca-se o Threshold PEP™, que visa promover a expansão pulmonar. Esse dispositivo possui uma válvula unidirecional para garantir uma resistência expiratória ajustável, variando entre 5 e 20 cmH2O. Durante a expiração contra essa resistência, é gerada uma Pressão Expiratória Positiva (PEP), o que contribui para manter as vias aéreas abertas.
Outro dispositivo importante é o Powerbreathe®, um Treinador Muscular Inspiratório (TMI), usado para aumentar a força e resistência dos músculos inspiratórios. Esse dispositivo fornece resistência durante a inspiração, promovendo um treinamento eficaz dos músculos responsáveis pela expansão torácica.
Técnicas complementares e benefícios do tratamento fisioterapêutico
É importante o fisioterapeuta combinar uma rotina de exercícios aeróbicos com um dispositivo de treinamento muscular respiratório, a fim de fortalecer os músculos respiratórios. Como resultado, os benefícios adicionais podem incluir aumento da distância percorrida, diminuição da dispneia, melhoria da qualidade de vida e uma sensação geral de bem-estar.
Além dos dispositivos, o tratamento fisioterapêutico pode incluir drenagem postural, que tem sido crucial no aumento do volume pulmonar, perfusão, oxigenação e mobilização de secreção.
Embora a drenagem postural auxilie principalmente no gerenciamento das secreções respiratórias, em vez de reduzir diretamente o derrame pleural, ela ajuda a melhorar a função pulmonar geral e a eficiência respiratória.
Os fisioterapeutas frequentemente usam diferentes técnicas de expansão pulmonar no tratamento dos tipos de pacientes, além de estimular a deambulação. Exercícios para melhorar a mobilidade da parede torácica, tronco e ombros são benéficos, pois também aumentam o fluxo de ar, destacam a profundidade da transpiração e regulam a expiração. Indivíduos com DP podem melhorar a expansão torácica com essas atividades.
A técnica de respiração profunda é destacada como a mais utilizada, sendo aplicada com maior frequência em pacientes com derrame pleural drenado e não drenado. Os exercícios de pressão positiva nas vias aéreas e a espirometria de incentivo também são frequentemente empregados no manejo de pacientes com DP.
Conclusão
O derrame pleural é uma condição que envolve o acúmulo anormal de líquido entre as pleuras, com diversas causas e manifestações clínicas. Seu tratamento exige uma abordagem multifacetada, envolvendo desde medidas clínicas e invasivas até intervenções fisioterapêuticas específicas.
A fisioterapia respiratória é essencial na reabilitação dos pacientes, utilizando técnicas que favorecem a expansão pulmonar, a mobilidade torácica e a recuperação do padrão respiratório.
Com o uso de dispositivos como o Threshold PEP™ e o Powerbreathe®, além de técnicas de respiração profunda e exercícios de pressão positiva, é possível melhorar a ventilação e a qualidade de vida dos pacientes.
Dessa forma, a atuação precoce e eficaz do fisioterapeuta contribui significativamente para o controle dos sintomas e para a recuperação da função pulmonar em pacientes com derrame pleural, mostrando-se essencial no tratamento.
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