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Guia Definitivo: Tratamento Fisioterapêutico do AVC

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Doença cerebrovascular é um termo genérico que se refere a qualquer doença que afete os vasos sanguíneos encefálicos. O termo geral para esses problemas é conhecido como Acidente Vascular Encefálico (AVE) ou AVC (Acidente Vascular Cerebral).

O AVC pode causar sintomas breves, transitórios ou déficits duradouros, causando mudanças drásticas com consequências que durarão a vida toda.

O AVC é a principal causa de incapacitação funcional permanente e crônica nos EUA e a terceira causa principal de morte.

O AVC pode ocorrer no cérebro, tronco encefálico, cerebelo ou na medula espinhal e pode ser classificada em isquêmica ou hemorrágica.

O AVC isquêmico é causado por um fluxo sanguíneo inadequado que resulta em morte tecidual, que corresponde a cerca de 80% de todos os AVC. Já o AVC hemorrágico ocorre quando há uma hemorragia ou sangramento no interior dos tecidos do sistema nervoso.

O diagnóstico é realizado após uma anamnese mostrando a história súbita ou rapidamente progressiva na instalação dos sintomas. A presença de fatores de risco, exame neurológico e exames complementares (laboratoriais e de imagem).

Principais Sintomas do AVC

Os principais sintomas que se manifestam no início de um AVC são:

  • Dor de cabeça forte e persistente, que surge de repente;
  • Diminuição de força de um dos lados do corpo;
  • Perda de sensibilidade de uma parte do corpo;
  • Alteração da visão, especialmente de um olho;
  • Dificuldade para falar ou entender o que os outros falam;
  • Tontura, desequilíbrio, falta de coordenação ao andar ou queda súbita;
  • Dificuldade para engolir.

Fases do AVC

Existem 3 fases que ocorrem logo após um AVC que são conhecidos como os 3 estágios de recuperação pós AVC. São eles:

  • Estágio flácido – Ocorre uma hipotonia onde há perda motora geral e sensorial severa. Todo o hemicorpo do paciente fica acometido e ele não consegue se manter em pé por causa da fraqueza e hipotonia.
  • Estágio de recuperação – Momento em que há uma evolução de hipotonia para um tônus normal. Geralmente essa evolução acontece da região distal para proximal.
  • Estágio espástico – Evolução para hipertonia com espasticidade. Há uma recuperação inicial dos movimentos proximais dos membros. O nível de espasticidade vai variar de acordo com o nível e a extensão da lesão do sistema nervoso central.

Tipos de AVC

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Hemorrágico

O AVC hemorrágico consiste na ruptura de um vaso intracraniano com consequente extravasamento de sangue diretamente para o parênquima cerebral. Considerando a localização, o AVC hemorrágico pode ser classificado como profundo, quando acomete núcleos da base, tálamo, ponte e cerebelo e lobar, quando o sangramento está localizado nos lobos cerebrais.

O risco do AVC aumenta com o avanço da idade, mas diversas condições também estão associadas para o maior risco da doença, sendo as mais frequentes:

  • uso de anticoagulantes ou antiagregantes plaquetários;
  • consumo excessivo de álcool;
  • controle ineficaz da hipertensão arterial sistêmica;
  • presença de microsangramentos cerebrais;
  • sexo masculino.

A hipertensão arterial é a doença mais frequentemente associada ao AVC hemorrágico, presente na história clínica de 80% dos casos. A ação crônica da hipertensão sobre a parede das artérias cerebrais promove progressiva hiperplasia das células musculares lisas. Posteriormente são substituídas por colágeno, levando ao enfraquecimento da parede das artérias e maior propensão à ruptura vascular.

O depósito de material amiloide em pequenas artérias do córtex e leptomeninges pode provocar sangramentos lobares, constituindo a doença denominada angiopatia amiloide, muito frequente em pacientes idosos.

Hematomas causados por malformações arteriovenosas, fístulas durais ou angiomas cavernosos podem se apresentar como AVC hemorrágico. A presença de hemorragia subaracnóidea associada ao AVC hemorrágico é sugestivo de uma etiologia aneurismática ou de malformação arteriovenosa.

O AVC hemorrágico secundário ao sangramento de um tumor intracraniano corresponde a uma pequena parcela das hemorragias intracranianas espontâneas.

O AVC hemorrágico relacionado ao uso de anticoagulantes tem sido bastante estudado nos últimos anos, pelo aumento expressivo das indicações médicas de terapias anticoagulantes de longo prazo tanto pela gravidade desse tipo de lesão. O uso de anticoagulantes orais aumenta o risco de hemorragias entre 8 e 11 vezes, principalmente em pacientes idosos, diabéticos, hipertensos e com antecedentes de AVC isquêmico.

Tabela: Localização do Hematoma x Quadro Clínico
Isquêmico

O AVC isquêmico é uma síndrome neurológica de início súbito que ocorre por causa da insuficiência de fluxo sanguíneo em uma região específica do sistema nervoso central (SNC).

Nesse tipo de AVC ocorre uma lesão neuronal por falta de oxigênio e nutrientes com diminuição das reservas de energia do tecido nervoso, decorrente da trombose de um vaso, embolia ou diminuição da perfusão cerebral.

O tecido encefálico é extremamente sensível a curtos períodos de isquemia. Em animais experimentais, quando o suprimento sanguíneo ao encéfalo é interrompido, o oxigênio é esgotado em 2 a 8 segundos e há necrose irreversível demonstrada histologicamente em 3 a 4 minutos.

É importante conhecer os fatores de risco para prevenir os riscos do AVC isquêmico.

Os fatores não modificáveis são:

  • Idade
  • Etnia
  • Sexo
  • Genética
  • História familiar de AVC

Os fatores de risco modificáveis são:

  • Hipertensão arterial sistêmica
  • Diabetes
  • Dislipidemia
  • Fibrilação atrial
  • Tabagismo
  • Etilismo
  • Estenose de carótida
  • Síndrome da apneia do sono
  • Obesidade
  • Sedentarismo

O AVC isquêmico pode ocorrer por vários mecanismos e existem várias classificações que explicam a causa. A classificação de TOAST (Trial Of Org 10172 in Acute Stroke Treatment) é amplamente utilizada e subdivide de acordo com o mecanismo fisiopatológico:

  • Aterosclerose de grandes artérias – a isquemia pode ser decorrente de ruptura e embolização da placa aterosclerótica, hemorragia da placa levando à estenose progressiva ou isquemia distal decorrente do estreitamento do vaso. Os locais mais comuns da aterosclerose são a bifurcação carotídea, a aorta e as artérias vertebrais.
  • Cardioembólica – Pode-se classificar as fontes emboligênicas em fontes de alto risco, como trombo intracardíaco, fibrilação atrial, doença valvar reumática mitral ou aórtica e fontes de baixo risco, como forame oval patente, acinesia apical e segmento hipocinético no ventrículo esquerdo. No Brasil, a Doença de Chagas é uma das causas do AVC isquêmico de origem cardioembólica.
  • Infarto lacunar – compreende lesões com diâmetro de 3 a 20mm, decorrente da oclusão de pequenas artérias originadas das artérias cerebrais médias, vertebrais, basilar ou demais vasos do polígono de Willis. Hipertensão arterial sistêmica e diabetes são os principais fatores de risco.
  • Indeterminada – quando realizada uma investigação extensa e não for evidenciada nenhuma causa para o AVC.
  • Outras causas – Engloba um grupo heterogêneo de doenças infecciosas, inflamatórias e/ou hematológicas.

A manifestação clínica depende da topografia anatômica de um determinado território vascular cerebral:

Tabela: Artéria Comprometida x Déficit Neurológico

A presença de rebaixamento do nível de consciência sugere lesões supratentoriais extensas ou acometimento do tronco encefálico.

Tipos de Fisioterapia para o AVC

Exercícios para Reabilitação do AVC
Respiratória

A fisioterapia respiratória para pacientes de AVC tem como objetivo manter a função respiratória e prevenir complicações e a conduta varia de acordo com a fase em que o paciente se encontra.

Fase aguda em pacientes inconscientes

Na fase aguda o objetivo é prevenir retenção e acúmulo de secreções, atelectasias e broncopneumonias, utilizando manobras de higiene brônquica (percussão, vibração e reexpansão pulmonar), drenagem postural e aspiração traqueal.

Mudanças de decúbito são necessárias para prevenção de escaras e para prevenir contraturas articulares.

Fase aguda em pacientes conscientes

Os objetivos nessa fase são os mesmos da fase anterior: prevenir retenção e acúmulo de secreções, prevenir atelectasias e prevenir pneumonias.

As manobras de higiene brônquica (vibração, vibrocompressão, tapotagem, aceleração do fluxo expiratório) podem ser utilizadas, mas agora com o paciente consciente a retirada de secreções através da tosse espontânea pode ser realizada.

Exercícios ativos com o paciente sentado ou em pé fora do leito pode sem realizados para um melhor processo de reabilitação.

Exercícios respiratórios e com incentivadores podem ser utilizados para fortalecimento de músculos expiratórios.

Motora

A conduta na fisioterapia motora também varia de acordo com a fase do AVC em que o paciente se encontra:

Fase aguda em pacientes inconscientes

Os objetivos nessa fase são:

  • Manter ou ganhar amplitude de movimento
  • Prevenir e/ou tratar subluxação de ombro
  • Prevenir contraturas e deformidades
  • Prevenir úlceras de decúbito
  • Prevenir trombose venosa profunda

Para manter e ganhar a amplitude de movimento alongamentos e mobilizações passivas em todos os planos de movimentos são indicados.

As mobilizações passivas em membros inferiores e superiores também são indicadas para manutenção da força muscular e para prevenção de trombose venosa profunda.

Tipoias e órteses são indicadas para manter a articulação glenoumeral posicionada corretamente e tratar a subluxação de ombro.

Para prevenir as úlceras de decúbito, mudanças de decúbito devem ser realizadas a cada 2 horas.

Fase aguda em pacientes conscientes

Nessa fase os objetivos da fisioterapia são:

  • Manter ou ganhar amplitude de movimento
  • Prevenir e/ou tratar subluxação de ombro
  • Prevenir contraturas e deformidades
  • Prevenir dores articulares
  • Ganhar força muscular
  • Melhorar a propriocepção
  • Melhorar o equilíbrio
  • Normalizar o tônus muscular

Para ganhar amplitude de movimento, alongamentos em todos os planos de movimento devem ser realizados, sempre respeitando a dor e o limite de cada paciente.

Caso o paciente apresente a subluxação, exercícios de fortalecimento de músculos do manguito rotador e ombro no geral devem ser realizados. Mobilizações passivas, facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP), estimulação elétrica neurofuncional (FES), Bobath e hidroterapia são excelentes recursos. As órteses e as bandagens elásticas podem ser utilizadas para auxiliar o correto posicionamento do ombro.

Mobilizações passivas de membros superiores e inferiores devem ser realizadas no lado acometido. Caso o paciente já apresente algum sinal de movimento, exercícios isométricos e ativos podem ser prescritos para o lado acometido.

Do lado sadio, exercícios ativos resistidos devem ser realizados para manutenção e ganho de força muscular.

Para estimular a propriocepção, técnicas de tapping de deslizamento com calor e frio, escovação, disco proprioceptivo, tábua basculante e exercícios táteis com diferentes texturas são indicados.

Para treino de equilíbrio, exercícios com descarga de peso e pontos chave.

Caso o paciente apresente dor, o ultrassom, TENS e infra-vermelho são boas opções para analgesia.

Fase tardia

Na fase tardia todos os objetivos e condutas da fase aguda se mantém.

E aumentam-se os objetivos abaixo:

  • Normalizar o tônus no hemicorpo acometido
  • Treinar atividades de vida diária (AVD’s)
  • Treinar marcha
  • Treinar memória cinestésica
  • Reaprendizado motor

Para controlar o tônus muscular, o uso do turbilhão com água aquecida é um excelente recurso. O calor afeta o tônus por meio da inibição da atividade tônica. A resposta ocorre logo após a imersão, facilitando a realização dos alongamentos.

Deve-se treinar as trocas posturais, sedestação, bipedestação, treino de auto cuidados e treinos para as AVD’s tradicionais na vida do paciente, preservando as limitações do membro acometido.

Para treinar a marcha são indicados exercícios nas barras paralelas, subidas e descidas de rampas e degraus.

Para treino de memória cinestésica, exercícios sincronizados para membros superiores, exercícios ativos ou ativos-assistidos com bastão, bola e na roldana.

E para estimular o reaprendizado motor, deve-se solicitar ao paciente que realize os exercícios mentalizando o movimento.

Órteses podem ser indicadas para prevenção de contraturas em membros superiores e para prevenção de contraturas e facilitação da marcha em membros inferiores.

Aquática

Pacientes com AVC possuem como sequelas lesões complexas, por isso a fisioterapia aquática oferece uma abordagem única e versátil para o tratamento dessas lesões e também de lesões secundárias.

Durante a terapia, o calor da água na piscina ajuda a aliviar a espasticidade, mesmo temporariamente. Porém, enquanto a espasticidade está diminuída, o fisioterapeuta pode realizar movimentos passivos com maiores amplitudes de movimento e menor desconforto para o paciente, possibilitando um maior ganho da amplitude articular.

Os movimentos passivos devem ser realizados de forma lenta e rítmica, começando pelo tronco e alterações distais. A maior dificuldade nesse caso é manter uma fixação estável para o paciente e terapeuta. Dependendo do caso, um segundo fisioterapeuta pode ser necessário para auxiliar a terapia.

Quando a força muscular está ausente, movimentos passivos podem ser utilizados para manter a amplitude das articulações. É importante tentar alcançar a amplitude de movimento completa, porém a dor do paciente deve ser respeitada e o alongamento deve ser realizado até o máximo que o paciente permitir.

Quando a força muscular começar a retornar os movimentos passivos devem ser substituídos por exercícios ativos.

Pacientes hemiplégicos geralmente têm prejuízo ou perda dos reflexos posturais. A redução da espasticidade e o aumento de força muscular na fisioterapia aquática melhoram os reflexos posturais do paciente.

O paciente deve ser sempre orientado a empregar os membros afetados precocemente em relação à sustentação e suporte de peso (quando possível) para diminuir a hiperatividade do lado sadio.

Por causa da boa sustentação que a água proporciona pelo princípio da flutuação, os pacientes são facilmente manipulados e observados pelo terapeuta que os acompanha. Isso permite que o paciente possa se mover de uma maneira mais independente com menos apoio do terapeuta, aumentando sua capacidade funcional.

As propriedades físicas da água favorecem a movimentação voluntária e adoção de diversas posturas, facilitando também a realização de alongamento muscular com alívio da dor.

A liberdade de movimento dentro da piscina proporciona ao paciente alegria e satisfação, já que dessa forma os pacientes são capazes de realizar atividades que não podem ser possíveis em terra, estimulando-os a continuar o tratamento.

A Atuação do Fisioterapeuta no Tratamento do AVC

Tratamento do AVC

Indivíduos que apresentam lesões neurológicas ocasionadas pelos AVC apresentam alterações funcionais e físicas que podem alterar de forma significativa a qualidade de vida destas pessoas.

A reabilitação desses indivíduos se dá através de uma equipe multidisciplinar que é capaz de avaliar e efetuar intervenções de modo coordenado e com conhecimento a respeito da incapacidade, para proporcionar um reaprendizado das atividades cotidianas, funções orofaríngeas, comunicação, linguagem e psiqué.

A fisioterapia é importante para trabalhar a reinserção desses pacientes no contexto social, pois é responsável pela realização do diagnóstico fisioterapêutico e pelo tratamento específico, trabalhando também na orientação ao paciente, cuidador e seus familiares.

O fisioterapeuta tem um papel fundamental na reabilitação de pacientes com AVC em todas as fases da reabilitação, contribuindo para um correto posicionamento, prevenção de quedas, auxílio a marcha e melhora da qualidade de vida, permitindo que esses pacientes possam realizar o máximo possível de suas atividades de vida diária dentro das limitações trazidas pelo AVC.

Melhores Métodos para conduzir o tratamento

Para descobrir o melhor método de conduzir o tratamento é necessário iniciar uma avaliação fisioterápica completa, com reavaliações periódicas para se verificar os efeitos do tratamento e a evolução neuromotora do paciente.

O programa de fisioterapia precisa ter objetivos gerais, a serem alcançados a longo prazo, e específicos, a serem alcançados a curto e médio prazos. Os objetivos específicos precisam ser bem definidos e devem ser traçados juntamente com o paciente e seus familiares.

O programa de reabilitação deve ser elaborado para atingir ao máximo as expectativas do paciente.

O melhor método de tratamento será identificado pelo fisioterapeuta após a avaliação e mudará de acordo com cada paciente, de acordo com as limitações que cada paciente apresentará.

Como exemplo, sabe-se que o turbilhão com água quente é um excelente recurso para diminuir a espasticidade. Porém em alguns casos o uso do turbilhão com água gelada pode ser mais eficaz, mas a água gelada nem sempre é aceita pelo paciente. Nesse caso, mesmo que a água gelada seja mais eficiente, o melhor método para o paciente em questão é a água quente, já que será melhor e mais confortável para ele.

De acordo com a evolução do tratamento o fisioterapeuta identificará os melhores métodos de acordo com cada paciente.

Exercícios fundamentais no Tratamento Fisioterapêutico

Durante o tratamento fisioterapêutico no AVC alguns exercícios são fundamentais para o processo de reabilitação. São eles:

Alongamentos

Os alongamentos auxiliam na manutenção e ganho de amplitude de movimento, além de ajudarem da diminuição do tônus muscular.

Por causa da espasticidade os alongamentos muitas vezes tornam-se dolorosos e desconfortáveis para os pacientes de AVC, por isso é recomendado que seja realizado algum tipo de adequação de tônus antes dos alongamentos. Hidroterapia, turbilhão com água quente e FES são alguns dos recursos que podem ser realizados.

Fortalecimento muscular

O fortalecimento muscular é primordial para a reabilitação pois o músculo acometido precisa restabelecer a força para tentar conseguir um movimento funcional novamente.

Músculos que não apresentam movimento devem receber mobilizações passivas para manter o trofismo muscular e para estimular o processo de plasticidade neural. Recursos como FES e a Corrente Russa também podem ser utilizados no processo de fortalecimento muscular.

Quando o músculo começar a apresentar um pouco de movimento, exercícios ativos e ativos assistidos podem ser realizados para estimular a volta do movimento.

O FNP é um excelente recurso que aumenta a força, flexibilidade e coordenação por meio da facilitação, inibição, fortalecimento e relaxamento dos grupos musculares e traz excelentes resultados em pacientes com sequelas de AVC.

Treino de sensibilidade e propriocepção

O paciente com AVC perde parte da sensibilidade e propriocepção do hemicorpo acometido, por isso é primordial restabelecer essas perdas o quando antes.

Realizar tapping de deslizamento com calor e frio, escovação e realizar exercícios táteis com diferentes texturas auxiliam no retorno da sensibilidade.

Para a propriocepção, discos proprioceptivos, deambulação em superfícies instáveis e hidroterapia são excelentes recursos.

Treino de marcha

O treino de marcha deve ser começado logo quando o paciente sair da fase aguda (flacidez), começando inicialmente apenas com ortostatismo, para estimular a descarga de peso do lado acometido.

Com a evolução, o treino de marcha deve-se começar inicialmente nas barras paralelas e ir evoluindo para andador e muleta, caso o paciente apresente prognóstico de marcha.

Estimular o reaprendizado motor

Um paciente que sofre um AVC muitas vezes “se esquece” de como o movimento é realizado.

Ele é como um bebê que precisa aprender novamente a andar, por isso é necessário que além da reabilitação comum, ele precise reaprender novamente como devem ser realizados os movimentos.

Para isso é importante que ele preste atenção nos movimentos que estão sendo realizados e que se concentre neles, mentalizando todo o movimento.

O fisioterapeuta pode inclusive dar comandos de voz a respeito do movimento que está sendo realizado para ajudar na mentalização do paciente: “Agora seu joelho está sendo dobrado. Agora o joelho está sendo esticado. Agora seu pé está apontado para baixo…”

O uso dos espelhos na frente do paciente é importante para que ele possa ter consciência corporal dos movimentos e também par auxiliar no reaprendizado motor.

Cuidados Necessários Com o seu Aluno que Possui AVC

Durante as sessões alguns cuidados devem ser necessários para evitar intercorrências na terapia:

  • Respeitar o limite de dor o paciente, principalmente durante as sessões de alongamento do hemicorpo acometido por causa da espasticidade;
  • Sempre verificar o posicionamento do ombro do paciente com AVC, já que a subluxação ocorre na maioria dos casos;
  • Tomar cuidado durante as sessões de eletroterapia e termoterapia já que alguns pacientes podem apresentar diminuição da sensibilidade, podendo causar lesões ou queimaduras já que eles não saberão dizer se o aparelho está forte/quente demais;
  • É preciso respeitar o limite do paciente e não causar estado de fadiga. Os exercícios precisam ser prescritos com número de repetições e tempo de repouso que não cause cansaço excessivo;
  • Durante as sessões de hidroterapia, tomar cuidado com as vias aéreas já que alguns pacientes podem apresentar complicações respiratórias;
  • Ainda na piscina, por causa da hemiplegia/hemiparesia, pode ser difícil manter o paciente estável na água. Os cuidados para manutenção do paciente na água precisam ser redobrados e dependendo da situação, um segundo fisioterapeuta pode ser recomendado durante a sessão por questão de segurança;
  • É importante aferir a pressão arterial e conferir a frequência cardíaca antes e após as sessões de fisioterapia e hidroterapia para verificar se não há grande alteração durante as sessões. Caso haja um aumento da frequência cardíaca ou pressão arterial superior ao normal, uma avaliação médica deverá ser realizada.

Restrições de Exercícios para Alunos com AVC

A maioria das restrições de exercícios no AVC são relativas, ou seja, variam de acordo com o paciente e com as doenças associadas que ele possui.

Cabe ao fisioterapeuta avaliar e eleger quais exercícios devem e quais não devem ser realizados pelo paciente em questão.

A única restrição absoluta é evitar exercícios que estimulem o padrão flexor, como por exemplo, apertar bolinha com a mão comprometida, pois esse exercício fortalece a musculatura flexora que é padrão no paciente com AVC.

Os Avanços no Tratamento da Labirintite Através de Exercícios

A fisioterapia vestibular consiste em uma série de exercícios de habituação com movimentos da cabeça, facilitados pela compensação do sistema nervoso central, exercícios de controle postural e exercícios de condicionamento geral.

A aplicação da fisioterapia vestibular tem recebido mais atenção nos últimos anos, pois é reconhecida como tratamento de escolha para pacientes com persistência da vertigem por causa da disfunção vestibular, proporcionando acentuada melhora na qualidade de vida.

Os objetivos principais da reabilitação vestibular são:

  • Promover a estabilização visual e aumentar a interação vestíbulo-visual durante a movimentação da cabeça;
  • Proporcionar melhor estabilidade estática e dinâmica nas situações de conflito sensorial
  • Diminuir a sensibilidade individual durante a movimentação cefálica.

Existem vários métodos de reabilitação, porém os exercícios de Cawthorne e Cooksey, criados de década de 40, são os mais utilizados. Esse método tem manifestado excelente resultado, promovendo a sintomatologia e criando a resposta adaptativa, por um fenômeno de neuroplasticidade.

Esses exercícios consistem em movimentos cefálicos, tarefas de coordenação óculo-cefálica, movimentos corporais globais e tarefas de equilíbrio.

Os exercícios de Cawthorne e Cooksey são bastante utilizados e apresentam ótimos resultados em pacientes com vestibulopatias periféricas.

Conclusão
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O AVC é uma condição que pode resultar em prejuízo neurológico e trazer uma série de limitações ao indivíduo. Essas limitações são causadas por déficits motores e sensitivos causados pela lesão do SNC.

A fisioterapia é capaz de modificar esses déficits através de técnicas e métodos específicos para reabilitar o paciente e oferecer a ele a possibilidade de manter uma boa qualidade de vida mesmo com algumas limitações.

Existem vários recursos disponíveis e o fisioterapeuta deve realizar uma avaliação minuciosa para traçar qual a melhor conduta e objetivo deve ser seguido individualmente, estabelecendo metas possíveis de serem alcançadas, porém sempre respeitando a vontade e a limitação de cada paciente.

É importante manter-se atualizado a respeito dos novos tratamentos e recursos fisioterapêuticos no tratamento do paciente com AVC para que o fisioterapeuta possa explorar as diferentes formas de intervenção e oferecer o que há de melhor no processo de reabilitação.

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