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Tratamento Fisioterapêutico da Tendinite Pata de Ganso

Tendinite Pata de Ganso

A tendinite pata de ganso, também chamada de síndrome anserina, teve o primeiro relato de alteração na região formada pelos músculos semitendinoso, sartório e grácil, denominada pata de ganso, feito por Moschcowitz (1937), que apontou sintomas dolorosos em joelhos. Essas queixas ocorriam exclusivamente em mulheres que se queixavam ao descer ou subir escadas, ao levantar de cadeiras ou que referiam dificuldades em flexionar os joelhos.

A etiologia dessa patologia geralmente pode ser decorrente de traumas, retração da musculatura posterior de coxa, lesão de menisco medial, pé plano, valgismo, infecção, dentre outros. Mas, é comum encontrarmos esse tipo de condição em atletas de corrida de longa distância, em pacientes com artrite reumatóide e em osteoartrite.

O diagnóstico tem sido embasado nos sintomas, que podem ser marcados por dor na face medial do joelho ao subir e descer escadas, sensibilidade à palpação na área de inserção, inchaço local e outros sinais e sintomas. Portanto, o exame físico adequado e uma boa anamnese associados com alguns exames complementares auxiliam a traçar uma linha de tratamento eficaz.

O acompanhamento fisioterapêutico se torna essencial na reabilitação do paciente por proporcionar uma recuperação mais rápida, e principalmente, com menos recidivas, afinal o objetivo final do tratamento além de redução do quadro de dor e processo inflamatório é tratar também a origem da tendinite pata de ganso ajudando dessa forma a diminuir o stress mecânico e sobrecarga que pode estar causando o processo lesivo. 

O que é Tendinite Pata de Ganso

Tendinite Pata de Ganso

 A pata de ganso é um conjunto de tendões formado pelos músculos sartório, semitendinoso e grácil. A denominação “pata de ganso” é em virtude da estrutura assemelhar-se a membrana natatória do ganso.

Essa musculatura tem a função primária de promover a flexão do joelho, tendo influência secundária na rotação interna da tíbia, e protegendo contra o estresse em rotação e em valgo.

São músculos que se originam na tuberosidade isquiática e na sínfise pública e se inserem na face interna da tíbia. Observa-se que junto à inserção dos tendões da pata de ganso localiza-se a bolsa sinovial que vai lubrificar e proporcionar mais funcionalidade nos movimentos evitando atritos locais. É comum esta bolsa sofrer de dores isoladas ou estar associada à tendinite pata de ganso, gerando assim uma bursite anserina.

Esse tipo de lesão é uma das tendinites mais frequente do joelho, afetando na maior parte a inserção da pata de ganso na borda superior interna da tíbia.

Sinais e Sintomas

– dor inflamatória na inserção do tendão (parte interna do joelho);

– sensibilidade à palpação (digitopressão) na área de inserção;

– dor na face medial do joelho ao subir e descer escadas;

– mobilidade articular passiva normal e ativa limitada pelo quadro de dor;

– ligeira tumefação sem acompanhamento de derrame articular, mas dolorosa à palpação;

– contração isométrica contra-resistência positiva para o músculo do tensão afetado;

– no caso de tendinite não resolvida, recidivante e naquela que acompanha um processo degenerativo inflamatório articular pode ocorrer a atrofia do músculo quadríceps.

Observa-se que uma grande quantidade de pacientes referem dor na região póstero-medial ou na linha média do joelho, sem edema, dessa forma tornando desafiador o diagnóstico diferencial com lesão de menisco.

 Fatores que Desencadeiam a Tendinite Pata de Ganso

O processo inflamatório do tendão pode ocorrer devido:

– sobrecarga, com a realização de um esforço maior que a sua possibilidade;

– processo degenerativo tendinoso, gerando inflamação pela repetição dos movimentos ou por um mínimo esforço;

– microtraumatismos de repetição, podendo ocorrer no ambiente laboral ou esportivo, através da repetição exagerada de um mesmo movimento com ou sem resistência;

– em pacientes com Diabetes Mellitus tem sido identificado de forma substancial;

– traumas;

– retração da musculatura posterior da coxa;

–  indivíduos com pé plano ou genu valgum;

decorrente de lesões de menisco ou irritação da plica sinovial;

– infecções ou reações a corpo estranho.

Então, este tipo de tendinite frequentemente acompanha processos degenerativos, como a gonartrose. Além disso, também pode ser associada a uma artropatia inflamatória como a artrite do joelho, ou pode ocorrer em esportistas devido à traumatismos no joelho ou microtraumatismos de repetição em decorrência de uma sobrecarga no treinamento, principalmente em atletas corredores de longa distância.

Fases da Patologia

Aguda

A fase aguda é caracterizada pelos sinais de calor, dor, claudicação, edema e hiperemia intensa, sendo desencadeada uma resposta inflamatória acentuada pela ruptura da matriz tendínea e hemorragia, com aporte de células de defesa e liberação de enzimas proteolíticas. Como o tecido cicatricial que se forma após a fase aguda é funcionalmente inferior ao tecido tendíneo, o ideal é a promoção de um tratamento anti-inflamatório precoce para favorecer a preservação do tendão de forma adequada.

Subaguda

Nesta fase também chamada fibroblástica observa-se a ocorrência de angiogênese e invasão por fibroblastos, gerando a formação de tecido cicatricial para substituir o tecido lesado. Esse tecido cicatricial (formado por colágeno tipo I e III) tem seu arranjo mais desorganizado do que as fibrilas do tendão normal, podendo predispor à recorrência de lesões nesta fase.

Crônica

Também chamada fase de remodelação, pois o tecido cicatricial imaturo se remodela e o colágeno tipo III vai sendo gradativamente transformado em colágeno tipo I, se refletindo, assim, no aumento da força e rigidez tendínea. Portanto, um dos principais objetivos do tratamento nesta fase é a otimização da funcionalidade do tecido que está cicatrizando para a prevenção de recorrência da lesão.

Tipos de Tratamento

Alongamento do Joelho

O tratamento inicial deve incluir crioterapia, repouso, fisioterapia, medicação anti-inflamatória e, se necessário, a utilização de uma almofada entre as coxas ao dormir. É primordial a análise das condições que podem estar associadas à patologia como obesidade, desvio do joelho, pé plano, Diabetes, entre outros para também serem tratados. Em pacientes idosos com dor crônica podem ser utilizados exercícios isométricos para evitar atrofia muscular.

Portanto, na fase aguda, que é a mais dolorosa a patologia é tratada com anti-inflamatórios e antiálgicos. Também pode ser utilizada a eletroterapia de alta frequência, como ondas-curtas e micro-ondas, e o ultra-som pulsátil em doses baixas. É indicada a massagem com gelo sobre a região do tendão durante 5 a 7 minutos e repouso articular para diminuição da atividade da parte afetada.

Na fase subaguda, com a diminuição da dor, permanecem as condutas da fase aguda e se inicia a massagem transversa profunda Cyriax sobre o tendão. Ainda realizam-se exercícios passivos e ativos-assistidos, e massagem de amassamento no caso de contraturas, que podem surgir como resposta antiálgica de defesa.

Na fase de resolução, quando a dor desaparecer, estão indicados os exercícios com pesos, de facilitação neuromuscular proprioceptiva, funcionais, contra-resistência e mecanoterapia, sempre com objetivo de recuperação da força muscular e mobilidade articular.

 Laser

O laser no tratamento da tendinite de pata de ganso deve ser iniciado o mais cedo possível ainda no estágio agudo com a utilização de dosagens relativamente baixas de 4-8 J/cm2 diretamente no local da lesão e nas áreas com dor à palpação, não havendo risco por ser atérmico nesta dosagem. À medida que ocorre a melhora a dosagem por ser aumentada de forma correspondente até 30 J/cm2.

No tratamento deste tipo de lesão a laserterapia se mostra altamente efetiva na aceleração do processo de reparo, diminuição do quadro de dor e consequentemente retorno à função normal.

TENS

O uso do TENS vai ser efetivo tanto nos casos agudos quanto nos crônicos.  Para os casos agudos pode ser aplicado de forma isolada ou com a crioterapia, por pelo menos 30 minutos de forma diária. Já numa fase pós-aguda pode-se associar com a termoterapia, banhos de contraste ou mesmo ultrassonoterapia .

Na dor crônica pode ocorrer um pouco de dificuldade por, geralmente, ter causa biomecânica, então utiliza-se uma terapia mais intensa, por um período maior como 60 minutos diários, podendo após usar diatermia ondas curtas, cinesioterapia, tração e mobilização.

Ultra-Som

Em sua forma pulsátil vai auxiliar na reparação da cicatriz, aumenta o metabolismo local, e reduz a inflamação, já na sua forma contínua estimula a circulação sanguínea e promove a remoção de substâncias inflamatórias que estão presentes nos processos inflamatórios tendíneos, como bradicininas e prostaglandinas, dentre outros.

 Administração de Anti-Inflamatórios

São administrados anti-inflamatórios não esteróides com a finalidade de diminuir a dor e a inflamação, principalmente na fase aguda.

Acupuntura

Sabe-se que a acupuntura vai apresentar respostas positivas como estimulação da circulação local, analgesia e melhora imunológica.

Podendo ser utilizada também a eletroacupuntura, que é realizada com o estímulo elétrico nos pontos de acupuntura. A frequência e largura dos pulsos são semelhantes às do TENS convencional, mas a intensidade da descarga é mais percebida pelo paciente pois é transmitido através das agulhas.

Observa-se que uma aplicação diária pode ser suficiente para diminuição ou eliminação do quadro de dor na fase aguda e crônica.

Terapia Miofascial

A terapia miofascial consiste na combinação dos movimentos de deslizamento, amassamento e fricção, em associação com o alongamento de fáscias e músculos com a finalidade de obter um relaxamento dos tecidos que se encontram aderidos ou tensos. As técnicas de liberação implicam em puxar os tecidos em direções opostas, sempre estabilizando proximalmente com uma mão, e aplicando o alongamento com a mão oposta, ou também podendo aplicar uma tensão longitudinal utilizando o peso do corpo do paciente para estabilizar a extremidade.

É aplicada com a finalidade de aumentar o retorno venoso, liberar fibroses, proporcionar relaxamento sistêmico, melhorar ou estimular o fluxo de sangue no local e interromper o ciclo dor-espasmo-dor.

Mesoterapia

A mesoterapia  é uma modalidade de tratamento não cirúrgico para problemas dolorosos do sistema musculoesquelético, apresentando como vantagens o poder analgésico e a redução dos efeitos adversos causados por medicamentos alopáticos. O método consiste na aplicação de uma injeção intradérmica com uma mistura de pequenas doses de medicamentos em pontos sistemicamente definidos.

A atividade geralmente ocorre através da estimulação de receptores dérmicos in situ ou ao atingir outros órgãos pela circulação em longas distâncias. Então, podem ser estimulados os receptores locais e também os distantes. Sabe-se que quanto mais for fragmentada a substância injetada, ou até quanto maior for o número de pontos de aplicação, maior serão os números de receptores dérmicos ativados.

A aplicação da injeção vai promover a analgesia de curta a média duração, a supressão do processo inflamatório, a formação de aderências entre a bainha e o tendão, e o prolongamento do tempo de reparo do tendão.

Esse tipo de recurso geralmente justifica-se quando ocorre a falha dos esquemas terapêuticos para combater a dor, mas mesmo assim não dispensa subsequentemente o trabalho de cinesioterapia, assim como a reformulação do treino e/ou correção de outras anomalias encontradas.

 Alongamentos

Quando se refere à relação que existe entre tensão e comprimento muscular, é evidente que ao alongar uma fibra muscular ocorre o aumento, na mesma proporção, dos sarcômeros em série, de forma a ampliar o tamanho do músculo e diminuir a tensão que se encontra no sistema musculoesquelético. Dessa forma o alongamento dos músculos que podem estar causando o desequilíbrio nesta patologia atua na diminuição da tensão, aumenta o fluxo de nutrientes e oxigênio para as fibras musculares e nas regiões periarticulares, podendo inclusive auxiliar na diminuição do quadro de dor por inibição dos nociceptores locais.

Então, observa-se que o alongamento feito regularmente pode ajudar a reduzir o espasmo muscular e esticar o músculo, por isso é importante continuar na realização dos alongamentos mesmo depois que os sintomas desaparecem para evitar uma recorrência do problema.

Técnicas de Energia Muscular

A Técnica de Energia Muscular é um método de terapia manual também conhecida como músculo-energia. Compreende um conjunto de métodos de manipulação de tecidos moles que incorporam direcionando controladamente e precisamente movimentos iniciados pelo paciente, com a contração isotônica ou isométrica com a finalidade de diminuir e dor e melhorar a função musculoesquelética.

Nessa técnica de manipulação, o indivíduo, a partir de uma posição controlada em uma direção específica utiliza ativamente sua musculatura contra uma força contrária. Baseia-se no fato de que após uma contração antes do alongamento de um músculo retraído, ocorrerá um relaxamento como resultado da inibição autogênica, sendo alongado mais facilmente, possibilitando uma nova amplitude de movimento para o músculo.

A técnica geralmente é utilizada em pessoas com quadro de dor do sistema locomotor, com atividade articular normal mas tendo os músculos encurtados ou com espasmos. Também para fortalecimento muscular, mobilização articular e alongamento.

A Influência da Técnica de Energia Muscular na Tendinite da Pata de Ganso

A técnica de energia muscular pode beneficiar o paciente com Tendinite Pata de Ganso por melhorar a função musculoesquelética, melhorar a circulação total, alongar fáscias e músculos tensos, normalizar a hipertonicidade, tonificar e fortalecer músculos enfraquecidos, e mobilizar articulações restritas, dessa forma auxiliando na prevenção de lesões.

Portanto, torna-se imprescindível o reequilíbrio da musculatura que envolve a pata de ganso porque se comprometida pode gerar disfunções locomotoras e consequentemente predispor a lesões, inclusive no complexo do joelho.

Melhores Exercícios para Prevenir a Tendinite Pata de Ganso

Os exercícios aplicados na reabilitação devem ser direcionados ao:

– alongamento e fortalecimento da musculatura adutora do quadril;

– alongamento e fortalecimento do quadríceps, principalmente nos últimos 30 graus de extensão do joelho (enfatizando o vasto medial);

– alongamento dos músculos sartório, semitendinoso e grácil, que formam a pata de ganso;

Nota-se que nos casos de restrição e retração dos músculos e tendões a flexibilidade é a peça chave para o tratamento e prevenção da patologia, assim como o fortalecimento da musculatura da coxa para equilibrar a musculatura que envolve a articulação do joelho.

Importante sempre realizar uma boa avaliação para tratar a origem da patologia, e saber qual musculatura e desequilíbrios estão gerando o processo da doença.

 A Atuação do Fisioterapeuta no Tratamento

Tratamento Fisioterapêutico no Joelho

A prescrição de exercícios específicos pode gerar o aumento da rigidez, força e tamanho do ligamento e tendão incentivando a melhora do alinhamento das fibras, do conteúdo, da espessura e do entrelaçamento entre as fibras de colágeno. Portanto, observa-se a importância dos tratamentos e exercícios fisioterapêuticos na reabilitação das estruturas lesionadas, e retorno da funcionalidade do corpo.

Afinal, o tratamento efetivo da dor musculoesquelética também exige um conhecimento amplo das modalidades físicas, que incluem uma lista de técnicas e aparelhos que utilizam frio, calor, som e várias categorias do espectro eletromagnético, relacionados ao saber fisioterapêutico.

Cuidados e Restrições

A utilização de massagem aplicada no começo do estágio agudo ou subagudo do ciclo de resposta à lesão pode aumentar a resposta inflamatória, portanto observar bem em que fase se encontra a lesão.

Na realização dos alongamentos procurar orientar uma respiração adequada, respeitando o limite de dor ou desconforto, e o posicionamento correto para evitar recidivas.

É imprescindível a atenção nos fatores de risco para não resultar em um tratamento frustrante, como exemplo, a análise das instabilidades, encurtamentos, atitudes posturais, pisadas e etc.

Na prescrição de exercícios recordar sempre que a força de flexão da musculatura da pata de ganso é maior aos 90° de flexão de joelho e vai diminuindo de forma progressiva à medida que ocorre a extensão. Isso ocorre devido ao ângulo de inserção do tendão se tornar muito agudo isto resultanda assim em uma desvantagem mecânica ao longo da extensão de joelho, finalmente gerando menos força.

Em relação ao treino esportivo sabe-se que ocorrem contribuições reais nas propriedades mecânicas dos tendões, como a prevenção de lesões e o aumento da tolerância aos exercícios extremos, mas sempre com cuidado pois determinadas cargas suprafisiológicas podem acarretar lesões celulares.

É preciso o diagnóstico correto sobre as alterações musculoesqueléticas que podem estar causando a patologia para que o tratamento eleito seja adequado. Muitas vezes as lesões são tratadas de forma errada, atrasando assim a recuperação do paciente, como por exemplo, o processo inflamatório é um processo químico então a posição e o movimento precisam ser cautelosamente prescritos para que o tecido tenha eficácia no seu processo cicatricial.

Conclusão

Bandagem Elástica

A abordagem terapêutica na Tendinite Pata de Ganso muitas vezes é dificultada devido aos múltiplos fatores que podem estar envolvidos neste tipo de lesão, então o tratamento normalmente se torna prolongado e sujeito a recidivas e frustrações dos pacientes e terapeutas envolvidos.

Em razão disso se torna fundamental o diagnóstico exato e a avaliação dos fatores que podem estar gerando o quadro lesivo. Como muitas vezes as causas têm relação com a biomecânica nota-se que os exercícios terapêuticos são a base para a recuperação atuando com fortalecimento muscular, alongamento, mobilidade e principalmente prevenindo novas lesões, ainda mais em pacientes que iniciam um ciclo vicioso como a dor, a diminuição de mobilidade, a postura antálgica, a perda funcional e novamente o aumento da dor.

Assim, é importante que o fisioterapeuta procure trabalhar na reversão do quadro progressivo da patologia, objetivando o retorno aos níveis de atividades pregressos, primordialmente sem restrições, focando na prevenção de recidivas e sempre informando o paciente sobre as características da doença e o que pode desencadear e evoluir o processo lesivo. 

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