O que é trauma raquimedular?

O Trauma Raquimedular (TRM) ou Lesão Medular Traumática é uma condição que envolve danos ao Sistema Nervoso Central (SNC), especificamente à medula espinhal, proveniente de um impacto por acidentes automobilísticos, armas de fogo, quedas graves, ou ainda por ferimentos causados por armas brancas. A prevalência de TRM é maior em homens, com idade entre 20 e 40 anos, visto que neste perfil populacional o maior fator de risco, que é a imprudência no trânsito, está fortemente inserido, gerando desta forma acidentes que muitas vezes podem cursar com consequências irreversíveis ao SNC.

A Associação Americana de Lesão Medular (ASIA) classifica o TRM em completo e incompleto, dependendo da área de secção transversa acometida pelos impactos. Os TRM’s completos são mais graves, e se caracterizam por ausência de sensibilidade e motricidade nos segmentos que se encontram abaixo do Nível Neurológico (NN) da lesão, ao passo que os TRM’s incompletos podem apresentar preservação de determinados miótomos e/ou dermátomos, possibilitando neste caso um prognóstico mais favorável.

Os pacientes que sofrem acidentes graves cujo desfecho é o TRM experimentam grandes mudanças em sua vida, que levam de modo geral à dependência de cuidadores para realização de atividades de vida diária. Tarefas que antes eram simples e não necessitavam de um gasto energético expressivo passam a ser extenuantes ou até mesmo impossíveis de se executar. Portanto, o prejuízo nas funções orgânicas vem sempre acompanhado de um componente marcante na qualidade de vida, atingindo os aspectos emocionais e físicos.

Os TRM’s mais altos, ou seja, aqueles que acometem a região cervical, além de restringir de forma mais significativa a participação dos indivíduos, comprometer a qualidade de vida, bem como suas atividades de vida diária, trazem consigo um maior risco de infecções pulmonares pela tendência dos pacientes ao acúmulo de secreções, o que leva a um aumento no número de hospitalizações, mortalidade e consequentemente de despesas aos familiares, serviços de saúde e demais envolvidos com esta condição clínica. Representa, portanto, um sério problema de saúde pública por conta de todos estes fatores.

Sinais e sintomas do trauma raquimedular

Durante a avaliação de um paciente vítima de TRM, é possível observar alterações nas sensibilidades tátil, térmica, dolorosa e vibratória, que por sua vez variam de acordo com a fase de adaptação em que o organismo se encontra diante do problema. Na fase aguda ou de choque medular, há uma redução nos impulsos nervosos devido a uma depressão do SNC, como forma de proteção contra lesões neurológicas posteriores.

Diante disso, todas as sensibilidades anteriormente citadas estarão diminuídas. Já na fase crônica do TRM as mesmas podem estar diminuídas, ausentes ou aumentadas. A mesma lógica é válida para os reflexos e para o tônus muscular. Em situações agudas, os reflexos e o tônus estarão reduzidos e, na fase crônica, podem se manter diminuídos bem como aumentar ou se tornar ausentes. Todo o processo dependerá da região da lesão e da área comprometida.

No contexto dos sinais e sintomas do TRM, algumas funções viscerais se manifestam alteradas, como as do intestino e da bexiga. Tais disfunções são denominadas, respectivamente, Intestino Neurogênico e Bexiga Neurogênica, processos patológicos que facilitam infecções e internações hospitalares e acarretam episódios de constrangimento, pelos quadros de incontinência fecal e urinária.

Além destas, a função pulmonar dos indivíduos com sequelas de TRM também será afetada e, quanto mais alto o NN da lesão maior o comprometimento motor da musculatura responsável pelos mecanismos de inspiração e expiração.

Vale ressaltar que novas evidências reforçam a ação do diafragma na expiração, atuando excentricamente para evitar fluxos expiratórios turbulentos. A redução dos volumes e capacidades pulmonares então prejudica a mobilização do ar para o meio interno e externo, causando quadros de hipoxemia (redução dos níveis de oxigênio no sangue), hipercapnia (aumento dos níveis de gás carbônico), tosse ineficaz, dispneia e intolerância ao exercício.

Em relação aos sistemas cardiovascular, nervoso autônomo e musculoesquelético, estímulos nocivos eventuais podem não ser percebidos pelo SNC em pacientes com TRM e, caso persistam por tempo prolongado, podem gerar uma sobrecarga cardiovascular e levar ao óbito. Esta intercorrência recebe o nome de Disreflexia Autonômica (DA), uma das maiores preocupações entre profissionais e familiares acerca da lesão medular.

Podem ser destacadas também a atrofia neurogênica e atrofia por desuso, que desencadeiam deformidades, reduzem a amplitude de movimento articular e geram perda de força muscular, atuando em conjunto com todos os outros sinais e sintomas para diminuição da interação dos pacientes com a sociedade e aquisição de distúrbios psicológicos, tais como ansiedade e depressão.

A importância da fisioterapia após o trauma raquimedular

O fisioterapeuta possui o papel de identificar as disfunções de órgãos e sistemas nos pacientes após o TRM, a fase da lesão e de estabelecer o plano de tratamento não-farmacológico. É fundamental para reeducação postural, reabilitação da propriocepção, equilíbrio postural, força muscular periférica, força muscular respiratória, prevenção, manutenção e recuperação de incontinências urinárias e fecais. Além disso, há uma melhora da tolerância ao exercício e redução da dispneia, readaptando os pacientes às suas atividades de vida diária e ao processo de socialização.

Tipos de lesões traumáticas

Lesão Medular Completa

Este tipo de lesão é classificado pela ASIA através da letra “A”, que sugere a perda total da sensibilidade e motricidade nos segmentos abaixo do NN. Como descrito acima, é a condição mais grave e desafiadora para os profissionais de saúde.

Lesão Medular Incompleta

Os TRM’s que manifestam lesão incompleta são classificados pela ASIA através das letras “B”, “C” e “D”. Os pacientes ASIA “B” são mais raros, tendo em vista a obrigatoriedade da presença de sensibilidade anal e perda da função motora abaixo do NN.

Caso o indivíduo apresente qualquer função motora abaixo do NN e também sensibilidade nos segmentos S4 e S5, ele será enquadrado na categoria “C”, sendo esta a condição mais comum entre as lesões incompletas. Os ASIA “D” são os pacientes menos graves e com o prognóstico mais favorável, pois possuem mais de 50% dos músculos testados abaixo do NN com grau de força 3 ou superior, obtido através do Teste Muscular Manual (TMM).

Fases do tratamento do trauma raquimedular

Fase Aguda (Choque Medular)

É importante que os profissionais identifiquem o mais precocemente possível que determinado impacto gerou no paciente o TRM. A fase de choque medular caracteriza-se pelo rebaixamento do nível de consciência e redução das transmissões sinápticas, e normalmente o paciente será encaminhado à Unidade de Terapia Intensiva e submetido à Ventilação Mecânica (VM).

Os ajustes de parâmetros ventilatórios pelo fisioterapeuta devem buscar otimizar as trocas gasosas e produzir baixa pressão de pico, para não provocar lesões pulmonares e outras consequências graves ao indivíduo acometido. A intensidade das sequelas é diretamente proporcional à duração da fase aguda, ou seja, quanto maior o tempo de permanência da depressão do SNC, maiores disfunções o paciente desenvolverá.

Reabilitação Intensiva

Após a transição da fase de choque medular para a fase crônica do TRM, o paciente recupera parcialmente ou totalmente o nível de consciência e começa a se estabilizar clinicamente e hemodinamicamente. Neste momento, o fisioterapeuta promove o desmame da ventilação mecânica e realiza a extubação, respeitados os critérios das Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica e as individualidades.

As lesões por pressão devem ser prevenidas com a utilização de coxins, posicionamento no leito e hidratação da pele, com a cautela necessária para não provocar um aumento da área de comprometimento neurológico com as mobilizações.

Relaxamento Muscular

No momento em que o nível de consciência é retomado e o paciente se conscientiza da sua nova condição, é trivial que ele desenvolva uma série de transtornos psicológicos. Técnicas de relaxamento muscular aliviam o quadro álgico e o estresse, pela liberação de hormônios relacionados à sensação de prazer e bem-estar.

O método Watsu, na hidrocinesioterapia, a massagem terapêutica, a acupuntura e outras técnicas utilizadas pelo fisioterapeuta são capazes de proporcionar a referida liberação hormonal e a sensação de relaxamento.

Fortalecimento Muscular

Enquanto os procedimentos fisioterapêuticos de relaxamento muscular estão voltados à redução do estresse e demais sintomas psicológicos, os exercícios de fortalecimento podem combater sinais e sintomas como dispneia, intolerância ao exercício, tosse ineficaz e a vida sedentária.

Podem ser estimulados por técnicas manuais, equipamentos de biofeedback, bem como pela Estimulação Elétrica Funcional (FES). O fortalecimento deve ser realizado em conjunto com exercícios proprioceptivos, com intuito de promover a neuroplasticidade, principal mecanismo de reabilitação dos pacientes que sofreram TRM.

Exercícios de Educação Neuromuscular

As junções neuromusculares no TRM são fortemente acometidas, e devem ser levadas em consideração no momento da reabilitação da fase crônica da lesão. O procedimento de referência para obtenção da neuroplasticidade e melhora da função neurológica e musculoesquelética é a Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (PNF), que dispõe de técnicas manuais e comandos verbais para produzir diferentes contrações musculares (concêntricas, isométricas e excêntricas).

O objetivo é recrutar o maior número de unidades motoras possível, produzindo potenciais de ação em uma ampla gama de fibras musculares. As contrações concêntricas são realizadas pelos músculos agonistas e sinergistas, ao passo que as excêntricas são produzidas principalmente pelos antagonistas, controlando a velocidade de execução de determinado movimento. As isométricas são definidas por contrações sem a produção de movimento.

Exercícios fisioterapêuticos para o tratamento do trauma raquimedular

• Amplitude de Movimento: Mobilizações articulares, pompages e alongamentos podem ser empregados para prevenir deformidades, reduzir contraturas e condições de hipertonia em pacientes com TRM.
• Propriocepção: A Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva recruta unidades motoras e promove a neuroplasticidade, o que é imprescindível na reabilitação de pacientes com este perfil.
• Transferência de Peso: Importante no ganho de força, no recrutamento de unidades motoras e no equilíbrio postural.
• Transferência entre Superfícies: Sugerida após trabalho proprioceptivo, de amplitude de movimento e fortalecimento, tem como objetivo promover maior grau de independência funcional.
• Fortalecimento da Unidade Interna: Essencial para controle da incontinência urinária e fecal, maior estabilidade postural, melhora do mecanismo de tosse.
• Análise dos Reflexos: Os reflexos profundos e o superficial devem ser avaliados. São exemplos de reflexos profundos: a) Bicipital; b) Tricipital; c) Patelar; d) Aquileu. É exemplo de reflexo superficial o Reflexo Cutâneo-plantar.
• Treinamento Muscular Respiratório: Exercícios que demandam utilização de incentivadores que geram resistência à inspiração e expiração do paciente. Otimizam a capacidade de tosse, reduzem a dispneia e aumentam a tolerância ao exercício.

Treino de atividades motoras e de vida diária

Fisioterapia de qualidade está ligada à reabilitação de disfunções. É por este motivo que não só pacientes neurológicos, como todos os outros pacientes, devem ser tratados com ênfase nas funções orgânicas. Melhorar uma função significa desempenhá-la várias vezes, com atenção do fisioterapeuta e do paciente para os mínimos detalhes em todos os movimentos realizados.

Explorar as diferentes posturas, as reações de endireitamento e equilíbrio, além de atividades como rolar, alcançar um objeto, empurrar, puxar, sentar, levantar e deambular, são fundamentais para um atendimento completo. É evidente que nem todos os pacientes conseguirão realizar todas as atividades de vida diária como faziam antes da lesão, portanto, o profissional deve respeitar os limites do indivíduo e proporcionar, dentro das possibilidades, a melhor função.

Condicionamento cardiorrespiratório

Um grande número de indivíduos com TRM se torna dependente de cadeira de rodas, o que ocasiona uma tendência ao sedentarismo e ao isolamento social. Porém, quando os membros superiores têm sua função preservada ou parcialmente preservada, é possível trabalhar o condicionamento aeróbico, através de equipamentos específicos (Ex: cicloergômetros de braço).

Todos os pacientes em condições de se exercitar de forma aeróbia, devem ser incentivados e educados neste sentido. O aumento do VO₂ de pico melhora a percepção subjetiva de qualidade de vida, ameniza a fadiga, a dispneia, bem como otimiza a função autonômica no sistema cardiovascular e metabólico.

Importância da avaliação neurológica do seu paciente com sequelas do trauma raquimedular

A avaliação fisioterapêutica engloba a análise dos reflexos, das sensibilidades, do tônus e força muscular, da coordenação motora, do equilíbrio estático e dinâmico e da propriocepção. Mesmo que o NN já tenha sido estabelecido por outro profissional, é importante realizar uma bateria de testes para verificar as funções que ainda possuem um certo nível de preservação.

– Análise das Sensibilidades: O fisioterapeuta deve testar os dermátomos com diferentes estímulos (dolorosos, táteis e térmicos), nos dois hemicorpos, e buscar o feedback do indivíduo avaliado. A assimetria na sensibilidade, respostas inesperadas e ausência de percepção dos estímulos são sinais de comprometimento.

– Avaliação do Tônus Muscular e da Força: Avaliar o tônus demanda inspeção, palpação da musculatura e realização de alongamentos passivos e rápidos. Com este procedimento o fisioterapeuta tem condições de identificar se o paciente possui hipertonia, hipotonia ou tônus muscular normal. Quanto a força, esta é testada através do Teste Muscular Manual ou pela Escala de Ashworth, quando é observado um quadro de hipertonia elástica.

– Avaliação da Coordenação Motora: Existem testes específicos que sugerem esta função nos membros superiores e inferiores. No caso dos membros superiores, podem ser realizados: a) Teste Índex-índex; b) Teste Índex-nariz; c) Diadococinesia. Já nos membros inferiores, podem ser realizados: a) Teste de Calcanhar-joelho; b) Diadococinesia.

– Avaliação do Equilíbrio Estático e Dinâmico: Entre os testes propostos para análise do equilíbrio postural estático, podem ser destacados: a) Teste de Romberg; b) Romberg Tandem. Um teste para equilíbrio dinâmico utilizado amplamente na prática clínica é o Timed Up and Go.

– Propriocepção: O teste de espelhamento, executado com os olhos fechados, é eficiente na detecção de alterações na percepção do posicionamento corporal no espaço. Este teste consiste no posicionamento passivo de um membro em determinado plano de movimento e, a partir desta conduta, o paciente deve executar o movimento no membro contralateral de forma semelhante.

Alterações decorrentes da imobilidade nas fases aguda e crônica

As lesões por pressão são consequências do imobilismo e restrição ao leito em Unidades de Terapia Intensiva, enfermarias e no âmbito domiciliar. Caso o paciente não seja protegido contra esta condição e a lesão se instale, há chances da mesma se desenvolver e tomar proporções incontroláveis, aumentando a exposição dos tecidos profundos ao meio externo e facilitando a colonização de micro-organismos.

Em contrapartida, na fase crônica, as lesões por pressão são menos frequentes devido a possibilidade de movimentação ativa, transferências e descompressão tecidual por parte do paciente. as mesmo diante deste menor risco ele deve ser incentivado a se exercitar, para prevenção das consequências do sedentarismo e das próprias sequelas do TRM.

Cuidados especiais que devem ser tomados com pacientes vítimas do trauma raquimedular

Precauções também fazem parte do tratamento de pacientes com TRM. Evitar que complicações aconteçam reduz o risco de involução da terapia, de infecções, de internações hospitalares e de óbitos. A equipe multidisciplinar necessita intervir com base nas limitações dos indivíduos, discutindo em conjunto as melhores condutas para se obter resultados satisfatórios.

O aspecto da pele, as mudanças climáticas, os obstáculos físicos presentes no ambiente domiciliar, a intensidade dos exercícios e a higiene são alguns dos fatores de alta relevância para o controle das intercorrências.

Restrições de exercícios fisioterapêuticos para pacientes vítimas de trauma raquimedular

Conforme exposto nos tópicos anteriores, os tratamentos farmacológico e não-farmacológico devem respeitar os limites do paciente. Isso significa que os limiares de dor, fadiga, dispneia e principalmente psicológicos vão determinar a progressão, manutenção ou interrupção do procedimento.

A dor merece ser enfatizada, por ser precursora do mecanismo de DA, uma das mais perigosas consequências da prescrição incorreta dos exercícios e da utilização indevida de manobras e posturas. Uma das maiores causas de mortalidade nos pacientes com TRM é a insuficiência respiratória, desencadeada por infecções pulmonares ou por lesões mais altas. Assim, a reexpansão pulmonar e a desobstrução das vias aéreas precisam ser incluídas quando o indivíduo manifestar disfunções na complacência, elastância e/ou sinais clínicos de presença de secreção.

Em lesões completas que atingem os segmentos C3, C4 e C5, a ventilação mecânica deve ser contínua e monitorizada pelo fisioterapeuta. Qualquer falha em ajustes ventilatórios pode gerar graves consequências, a exemplo de barotraumas, volutraumas, atelectraumas e Pneumonia Associada a Ventilação Mecânica (PAVM).

Conclusão

Diante das informações expostas neste conteúdo, conclui-se que a presença do fisioterapeuta é fundamental para evolução clínica dos pacientes com sequelas de Trauma Raquimedular. O profissional deve adotar medidas de promoção, proteção e recuperação das disfunções orgânicas adquiridas, readaptar o indivíduo às suas atividades de vida diária e estar fundamentado em conhecimentos de diversas especialidades profissionais, tais como Fisioterapia Neurofuncional, Fisioterapia em Terapia Intensiva, Fisioterapia Respiratória, Fisioterapia Dermatofuncional, Fisioterapia Traumato-ortopédica e Fisioterapia Cardiovascular, para oferecer um atendimento completo e qualificado.

No contexto do isolamento social e diminuição da qualidade de vida, se faz necessária uma intervenção estratégica, no sentido de destinar parte das técnicas e orientações para reintegração do indivíduo na sociedade e aumento da autoestima. Atualização profissional, gerenciamento de riscos, programas de educação continuada, treinamentos, avaliações corretas e planejamento adequado do tratamento indiscutivelmente irão fazer a diferença no que se refere ao TRM.

Leia também:
14 Exercícios para o Tratamento Fisioterapêutico da Fratura do Fêmur
Tratamento Fisioterapêutico da Artrite Reumatoide Juvenil
Tratamento Fisioterapêutico das Lesões de Menisco