São muitos os questionamentos a respeito do que a fisioterapia pode fazer em desordens neurológicas, como a encefalopatia crônica não progressiva. Será que somos capazes de auxiliar em quadros tão severos e aparentemente não solucionáveis?

A resposta é sim!

Nós podemos ser unidades transformadoras na qualidade de vida de pacientes com encefalopatia crônica não progressiva ou qualquer outra afecção neurológica, basta sabermos quais caminhos seguirmos para obter sucesso em nosso tratamento.

É difícil? Não necessariamente.

É necessário muito amor, dedicação, boa vontade e conhecimento. Este artigo irá te fornecer conhecimento para atuar de forma significativa na vida de seu paciente.

Vale ressaltar que o termo “Paralisia Cerebral” não é o mais indicado a ser usado, haja vista que esse termo significa ausência total das atividades físicas e mentais, o que não acontece neste caso. Por isso, há uma tendência maior a usar o termo encefalopatia crônica não progressiva. Porém, é possível perceber nas matérias que a paralisia cerebral é usada com frequência.

Vamos começar?

O que é Encefalopatia Crônica Não Progressiva?

Em meados de 1860, o cirurgião Willian John Little descreveu alterações médicas atingindo crianças pré-maturas e/ou com complicações durante o parto, que incluíam espasticidade em membros inferiores, dificuldade no engatinhar, no andar e na preensão de objetos.

Little apresentou como causa a falta de oxigênio durante o parto, prejudicando tecidos cerebrais responsáveis pelo movimento, denominando-a, inicialmente, “Doença de Little”. (LEITE; PRADO, 2004)

Em 1897, Sigmund Freud afirmou que essas crianças não eram alvo apenas de desordens motoras. Ele relatou também a presença de convulsões, déficit intelectual e distúrbios da visão, e empregou o uso do termo “Paralisia Cerebral” para descrever essa afecção.

Esse termo ficou popularmente conhecido, citado em inúmeros trabalhos ao redor de todo o mundo, e mesmo que atualmente saibamos que não necessariamente haverá uma paralisia e se houver, pode ou não apresentar origem cerebral, o termo “Paralisia Cerebral” continua sendo muito utilizado. (LEITE; PRADO, 2004).

Definição de Paralisia Cerebral

Por definição:

“Paralisia Cerebral é um grupo de desordem permanente do desenvolvimento da postura e movimento, causando limitação em atividades, que são atribuídas a um distúrbio não progressivo que ocorre no desenvolvimento encefálico fetal ou na infância.

A desordem motora na Paralisia Cerebral é frequentemente acompanhada por distúrbios de sensação, percepção, cognição, comunicação e comportamental, por epilepsia e por problemas musculoesqueléticos secundários”. (ROSENBAUM et.al., 2007)

Causas da Paralisia Cerebral

As causas da Encefalopatia Crônica Não Progressiva são inúmeras e normalmente desconhecidas, podendo ser ocasionada em qualquer período entre gestação, nascimento, até os três anos de idade da criança.

Período Pré-Natal

• Relacionados à saúde materna – por exemplo, a presença de anemias, hemorragias durante a gravidez, eclampsia, hipotensão.
• Relacionados a infecções congênitas, como rubéola, toxoplasmose, sífilis.
• Fatores metabólicos maternos, como o diabetes e a subnutrição.
• Transtornos envolvendo abuso de álcool, drogas e medicamentos, como a talidomida.
• Alterações devido à radiação, radiografias, radioterapia.
• Malformações cerebrais congênitas.

Período Perinatal

• Fenômenos circulatório-isquêmicos: geram asfixia severa ao nascimento, decorrente da compressão da cabeça do feto no canal vaginal.
• Infecções na passagem do feto pelo canal do parto podem levar a infecções meningencefalicas.
• Bebês pré-termo.

Período Pós-Natal

• Infecções meningencefalicas.
• Encefalopatias.
• Traumatismos crânio-encefálicos.

Antigamente acreditava-se que a principal causa do nascimento de crianças com Paralisia Cerebral era decorrente de intercorrências no momento do parto, porém hoje em dia sabemos que menos de um em cada dez casos são devido a este momento.

Tipos de Encefalopatia Crônica Não Progressiva

A “Paralisia Cerebral” decorre de inúmeras afecções, com várias causas e quadros clínicos, tendo em comum apenas o fato de afetar o sistema nervoso central de forma crônica. Devido a essa gama de quadros clínicos há diferentes modos de classificação das PCs.

De acordo com o tipo de disfunção motora:

1) Extrapiramidal

• Coreatetóide: Apresenta Hipercinesia e Hipotonia
• Distônico: Apresenta Hipocinesia e Hipertonia

 2) Atáxico

• Padrões Anormais de Postura/Movimento
• Perda de Coordenação
  • Alteração de Forma, Ritmo e Metria do Movimento

3) Misto

• Características Espástica e Atetóide
  • Hiper e Hipotonia
  • Movimentos Involuntários

4) Espástico (mais frequente)

• Padrões Anormais de Postura/Movimento
• Aumento de Tônus Muscular
• Reflexos Patológicos
• Hiperreflexia/Sinais de Liberação Piramidal

De acordo com a localização do corpo afetado:

• Tetra ou quadriplegia
• Monoplegia
• Paraplegia ou diplegia
• Hemiplegia (mais frequente)

Objetivos da fisioterapia no tratamento das PCs

A fisioterapia tem função importante na facilitação do desenvolvimento motor, desenvolvendo reflexos, diminuindo bloqueios, contraturas e deformidades.

O foco do fisioterapeuta deve ser o de se aproximar ao máximo do desenvolvimento motor normal.

Os objetivos com o tratamento fisioterapêutico na Encefalopatia Crônica Não Progressiva incluem principalmente o aprimoramento das habilidades existentes, desenvolvendo funções e promovendo a independência, além de colaborar com a prevenção ou diminuição de deformidades.

Vantagens e benefícios do tratamento fisioterapêutico

A fisioterapia é imprescindível para o tratamento da Paralisia Cerebral.

O profissional vai auxiliar no desenvolvimento da independência do paciente, facilitando as atividades de vida diária.

O tratamento fisioterapêutico se estende, também, à família, possibilitando a conscientização dos entes, fornecendo orientações e ensinando técnicas para facilitar a integração ao ambiente familiar.

Além dessas vantagens, o fisioterapeuta irá tratar a condição motora do paciente, desenvolvendo um trabalho para diminuir contraturas e deformidades, com o uso de diversos equipamentos.

Tratando a Paralisia Cerebral: Fisioterapia Bobath

Este conceito foi descoberto há cerca de 30 anos pelo casal Bobath, e sua função é inibir o movimento patológico e facilitar o tônus muscular de modo combinado.

É empregada em bebês, crianças e adultos com desordens neurológicas como a Paralisia Cerebral, traumatismos cranianos e hemiplegias.

O objetivo da técnica é fazer com que haja a compreensão do desenvolvimento normal por parte do paciente, adquirindo experiência sensório-motora normal dos movimentos do dia-dia, diminuindo a espasticidade e introduzindo movimentos automáticos e voluntários, preparando o paciente para os movimentos funcionais.

Os princípios da técnica incluem:

• Aproximar do Padrão Muscular Normal
• Diminuir Espasticidade
• Introdução de Movimentos Automáticos e Voluntários
• Posturas de Inibição Reflexa
• Inibir Padrões Anormais
• Propriocepção e Esterocepção Automática
• Tratamento do Paciente como um Todo

O conceito neuroevolutivo Bobath trabalha com pontos chave, que correspondem a partes proximais do corpo, normalmente articulações, onde pode haver a inibição do tônus anormal e a facilitação dos movimentos normais.

Por meio dessa técnica é feito o ajuste automático da postura, produzindo atividade por meio de reações de proteção, endireitamento e equilíbrio (reações de balance).

Pontos chaves

Os pontos chave devem ser trabalhados com a palma das mãos, e estão distribuídos pelo corpo da seguinte maneira:

1. Ponto chave mais proximal à cabeça

2. Ponto chave do esterno

3. Ponto chave ombro e cotovelo

4. Ponto chave quadril

5. Ponto chave punho

O material vai além das bolas Bobath.

São utilizados também equipamentos como rolos, andadores, espelhos, rampas, etc. A indicação desses equipamentos vai depender do grau de comprometimento de cada paciente, por isso trata-se de um tratamento personalizado.

Para o desenvolvimento do tratamento podemos utilizar inúmeras técnicas dentre elas as técnicas de tapping, placing e holding, fundamentais para se atingir os princípios do conceito.

Tapping

O método tem como objetivos a regulação do tônus muscular, a melhora da função articular, ativação da circulação sanguínea, assim como a facilitação da drenagem linfática, além de promover a analgesia e melhorar o controle muscular.

Tapping de inibição

Utilizado para ativar grupos musculares fracos que não conseguem contrair por terem um antagonista espástico, por exemplo, se o paciente tem um bíceps espástico, o tapping de inibição deve ser realizado no tríceps.

Tapping de pressão

Aumenta a contração muscular para melhorar a manutenção da postura contra a gravidade, gerando uma coaptação muscular e uma co-contração de agonistas e antagonistas da postura.

Tapping alternado

Sua função é estimular a reação de balance, melhorando a graduação da contração entre agonistas e antagonistas.

Tapping por deslizamento

Sua utilização é feita quando há como objetivo a ativação da contração muscular, é realizado por meio de deslizamento sobre o músculo, de forma firme.

Placing e Holding

Ambos são importantes mecanismos de controle postural, placing é a capacidade de o paciente interromper o movimento em qualquer momento, automaticamente.

Holding é a capacidade de o paciente manter a posição do membro em que se foi interrompido um movimento.

Objetivos

O objetivo do método é de que o paciente atinja seu melhor desenvolvimento motor, aproximando ao máximo da normalidade, aumentando sua qualidade de vida.

Principais pontos sobre Paralisia Cerebral: fisioterapia aquática

A fisioterapia aquática se destaca no tratamento da encefalopatia crônica não progressiva devido às particularidades que o tratamento em meio liquido é capaz de exercer sobre o paciente.

Uma das vantagens é facilitar aquisição de postura assim como o controle dos movimentos, a normalização do tônus muscular, o aumento da amplitude de movimento articular.

Além da melhora respiratória e da socialização do indivíduo.

Os efeitos físicos do meio também oferecem vantagens ao tratamento, sendo eles:

• Densidade relativa, de quem depende a capacidade de flutuação;
• Empuxo, força oposta à gravidade;
• Tensão superficial, atuando como resistência ao movimento;
• Pressão hidrostática que é a pressão de imersão, dependente direta da profundidade da imersão;
• Ambiente agradável e lúdico para as crianças e adolescentes.

Esses benefícios ainda estão ligados ao aumento potencial de confiança, motivação e interesse, pelo fato de tornar mais fácil certas tarefas que fora da água são difíceis ou até mesmo impossíveis de ser realizadas.

Método WATSU:

Efeitos terapêuticos: alívio da dor, relaxamento, manutenção ou aumento da amplitude de movimento, fortalecimento muscular, melhora da capacidade respiratória, estímulo de movimentos não realizados fora da água, estimulo do equilíbrio, coordenação e integração social.

Atividades:

• Promover a rotação ativa do tronco, dissociando as cinturas pélvica e escapular;
• Fazer uso de atividades dinâmicas, estimulando reações de balance.
• Treinar transferências de postura;
• Treinar todas as etapas do movimento;
• Treino de marcha, podendo fazer uso de tornozeleiras para aumentar a densidade corporal e ganhar estabilidade.

Esclarecendo a Tetraparesia Espástica: tratamento

A tetraparesia espástica é a forma mais comum da Paralisia cerebral, conhecida como uma encefalopatia crônica não evolutiva da infância.

Apresenta anormalidade na coordenação motora, como alterações de tônus muscular e de padrão de movimento. Apresenta comprometimento dos quatro membros, tronco, pescoço e cabeça, e também um quadro espástico.

O tratamento tem várias vertentes, e uma delas é o tratamento aquático, através do método Watsu, que promove uma facilitação de movimentos e posturas que talvez não pudessem ser atingidos no solo.

Outra possibilidade é a injeção de toxina botulínica do tipo A, realizando um bloqueio por intermédio da ação da neurotoxina na junção neuromuscular.

Esse bloqueio possibilita um maior relaxamento da musculatura, proporcionando maior alongamento e amplitude de movimento articular, permitindo um melhora no padrão de marcha.

É interessante que a fisioterapia seja iniciada logo após a injeção da toxina, focando no alongamento das musculaturas, para aproveitar o relaxamento muscular.

Ao tratamento podemos associar várias técnicas fisioterapêuticas como:

• Os métodos Bobath e Kabat, que tem a função de inibir movimentos anormais e facilitar padrões normais de movimento;
• A termoterapia, que promove o relaxamento muscular, facilitando alongamentos;
• A crioterapia, para redução da espasticidade;
• A estimulação elétrica funcional (EEF), usada para auxiliar na contração da musculatura em movimentos pré-determinados;

Os objetivos do tratamento fisioterapêutico incluem o aumento da amplitude de movimento, juntamente com a melhora na função, controle muscular, ganho de força, coordenação e propriocepção.

Como dispositivos auxiliares ao tratamento, podemos indicar o uso de órteses, como por exemplo, a órtese suropodálica, que vai auxiliar na marcha, favorecendo a distribuição de peso na fase de apoio, reduzindo o equinísmo dinâmico.

Melhores exercícios fisioterapêuticos

Exercícios cardiovasculares

As atividades que demandam esforço cardiovascular são muito recomendadas aos pacientes com Paralisia Cerebral, principalmente pelo fato de aumentarem a capacidade aeróbica e a resistência.

Devido à dificuldade em manter-se em equilíbrio e a diminuição da coordenação, não é indicado a esses pacientes o uso da esteira ergométrica.

É melhor que realizem o treino fazendo o uso de bicicleta ergométrica, com uma frequência cardíaca entre 40 e 85% da máxima, por 20 a 40 minutos.

Exercícios de força

Os exercícios de força podem ser realizados em máquinas ou com pesos livres, dependendo apenas da musculatura acometida.

O programa de exercícios devem envolver grandes grupos musculares, enfatizando as áreas com maior fraqueza muscular. A regra é se há encurtamento na musculatura agonista, deve-se fortalecer a musculatura antagonista a ela.

Por exemplo, na extensão da perna, os isquiotibiais deveriam se opor ao quadríceps, devido à alteração nervosa, ambos contraem ao mesmo tempo, causando um movimento descoordenado.

O fisioterapeuta deve suavizar esses efeitos. Na forma atetósica, não se deve fornecer pesos livres ao paciente, devido às contrações fortes e involuntárias.

Alongamentos

O alongamento é crucial no tratamento de indivíduos com Paralisia Cerebral, devido ao grande número de espasmos.

Deve-se fornecer o aumento da amplitude de movimento articular a partir do alongamento passivo das estruturas mais acometidas, a intensidade deve ir de acordo com o paciente.

Seus efeitos incluem o alívio da dor, relaxamento muscular, manutenção ou aumento da amplitude de movimento, preparação do músculo para o fortalecimento, melhora da respiração, estimulo de equilíbrio e coordenação.

Exercícios de Bobath para Encefalopatia Crônica Não Progressiva

Nos primeiros meses de vida da criança as desordens de postura e movimento ainda não se estabeleceram, podendo, ainda, ser evitadas, sendo este o melhor momento para o início do tratamento.

O conceito “Bobath” inclui a movimentação ativa e passiva do paciente, sendo os movimentos ativos responsáveis pelas sensações necessárias para a aprendizagem de movimentos voluntários.

O uso da técnica objetiva um tratamento do todo, podendo ser utilizada em bebês, crianças ou adultos com alterações neurológicas.

É necessário que o fisioterapeuta tenha conhecimento acerca do desenvolvimento motor normal da criança, e também das alterações presentes no seu paciente em específico.

Tudo isso para que possa desenvolver um tratamento completo e funcional, estimulando e inibindo os pontos corretos para atingir o mais próximo de um desenvolvimento normal na evolução do quadro.

São utilizadas posturas funcionais para facilitar as atividades de vida diária, e o alinhamento biomecânico para normalizar o tônus muscular. Os exercícios devem favorecer a propriocepção, o equilíbrio e a coordenação, além de proporcionar um fortalecimento da musculatura.

É importante que em todo atendimento seja realizado o alongamento passivo de todo o corpo, prevenindo contraturas e deformidades e, quando possível, ensinar os alongamentos passivos aos familiares do paciente para que sigam com o tratamento em casa.

Devemos nos preocupar também com os espasmos musculares, lembrando sempre que para um espasmo extensor, deve-se manter uma posição de flexão, e vice-versa.

O fisioterapeuta deve estimular a postura ortostática no estabilizador prevenindo sub-luxações de quadril e osteoporose, e oferecer atividades da marcha independente, como desviar, ultrapassar e pular obstáculos, correr, jogar bola tanto com os pés quanto com as mãos.

Equipamentos e aparelhos utilizados no tratamento

Para o tratamento da Paralisia Cerebral, podemos fazer uso de diversos equipamentos e aparelhos para auxiliar na realização de posturas e movimentos.

Estabilizador ou Parapodium

Utilizado para manter o paciente em pé, não deve só auxiliar na postura, deve garantir a simetria corporal.

Seus benefícios incluem:

• Imagem Corporal Adequada
• Melhora dos Sistemas Circulatório
• Respiratório e Digestivo
• Desenvolvimento Neuropsicomotor
• Estimular a Captação de Cálcio pelos Ossos – diminuindo as chances da osteoporose e sub-luxações de quadril
• Aumentar Sociabilização do Paciente

Therasuit

O Therasuit é um programa individualizado de ganho de força, combatendo o desuso e a imobilização, baseado nos princípios de treino de força.

É mais efetivo que as demais técnicas de tratamento, possibilita o treino do corpo da criança com paralisia cerebral da mesma maneira que uma criança não acometida.

A veste nada mais é que uma órtese dinâmica proprioceptiva composta por touca, shorts, colete, joelheiras e conexões com o tênis do paciente. Todo o sistema é conectado por cordas elásticas, sendo muito seguro e efetivo.

Seus objetivos principais são normalizar o tônus muscular, aumentar as possibilidades de movimentos ativos, ganho de força e resistência muscular e controlar a contração muscular, possibilitando melhora das atividades funcionais e da independência.

É indicado para pacientes com os seguintes quadros neurológicos: Paralisia cerebral, acidente vascular encefálico, pós-traumatismo craniano e com danos na medula espinhal.

Eletroestimulação

A eletroestimulação apresenta bons resultados no controle da espasticidade, se trata da estimulação do antagonista ao músculo espástico pelo princípio da inibição recíproca, fornecendo um movimento voluntário que, inicialmente, estava inibido.

Com a repetição da prática, o corpo fornece como feedback um novo padrão motor, aproximando o paciente de movimentos funcionais.

Além dos equipamentos em destaque, temos os dispositivos auxiliares de marcha (muletas canadenses, andadores, órteses), que promovem uma maior independência e uma melhora do padrão da marcha.

Cuidados especiais com alunos que possuem Paralisia Cerebral

Decorrente das alterações de postura e movimento, pacientes com encefalopatia crônica não progressiva necessitam de alguns cuidados especiais de acordo com as características do seu quadro.

Por exemplo, crianças com espasmos devem ser transportadas de modo que suas pernas estejam sempre em abdução, evitando o padrão.

Já os com quadros de atetose apresentam movimentos descoordenados, então os membros superiores devem permanecer voltados para frente, com as mãos nos joelhos, unidos.

Devido às deformidades e contraturas, é necessário que as roupas sejam fáceis de vestir, é importante que a criança use roupas largas e com fechos em velcro, ao invés de fazer uso de botões, durante as sessões o fisioterapeuta pode ensinar ao paciente como se vestir e se despir de maneira independente, facilitando sua rotina diária.

Pensando ainda nas atividades de vida diária, o terapeuta pode auxiliar o paciente na sua higiene pessoal, fornecendo exercícios que simulem o movimento de lavar as mãos e o corpo, e na alimentação, estimulando a postura sentada, e ensinando o uso da colher.

Ao treinar movimentos de coordenação motora fina, como os grafismos, é necessário que o fisioterapeuta observe a posição do paciente, corrigindo os desarranjos posturais de modo que a coluna fique o mais ereta possível e os braços sejam posicionados em cima da mesa.

Não devendo NUNCA esquecer de que durante todo o tratamento é importante estimular a fala do paciente, não use linguagem infantil e fale de tudo e dê oportunidade para que ela responda. Você estará aumentando o vocabulário desse paciente e auxiliando em sua socialização.

Restrições de exercícios 

Alguns exercícios apresentam restrições para indivíduos com paralisia cerebral, são aqueles que favoreçam espasmos ou estimulem a musculatura flexora.

Temos como exemplo os quadris, eles são uma preocupação constante no quadro de paralisia cerebral, conhecidas como articulações em risco, principalmente nos casos de tetraparesia espástica e/ou crianças que não realizam caminhadas e com pouco controle de tronco e cabeça.

A rigidez e os espasmos geram um desequilíbrio dos músculos dos quadris, principalmente os adutores de quadril, dificultando a coaptação de cabeça do fêmur e acetábulo.

É preciso estar sempre de olho nos quadris do paciente, observar quadros dolorosos que causem limitação de movimentos passivos e ativos da articulação, como alongar, ficar de pé e sentar-se.

Durante o atendimento o terapeuta deve se preocupar em estimular os exercícios de abdução de quadril e evitar os movimentos de adução.

Avanços da fisioterapia no tratamento

A fisioterapia está em pleno desenvolvimento, aliada à tecnologia, tem ficado bem mais interessante aos olhos dos pacientes com o desenvolvimento de jogos para videogames, com sensores de movimento, atividade eletromiográfica, plataformas que estimulem a força e o equilíbrio.

A evolução é nítida, tanto em pacientes de reabilitação motora quanto neurológica, a atividade fica mais divertida, tornando-se muito mais estimulante.

A realidade virtual também tem participado efetivamente da reabilitação, o método inclui o uso de óculos e luvas que capturam o movimento, interagindo com o ambiente virtual, o cérebro envia comandos aos músculos que se beneficiam no processo de reabilitação.

Todo esse desenvolvimento tecnológico também possibilitou a construção de trajes robóticos, feitos em alumínio e titânio com que o paciente se sinta um verdadeiro super-herói, deixando-o capaz de se locomover independentemente.

Os ajustes do traje são feitos pelo fisioterapeuta inicialmente, e após algum tempo o paciente é capaz de realizar as atividades sozinhas, indicando ao traje os comandos através de seus movimentos.

Conclusão

Baseado em tudo o que vimos, podemos dizer que a fisioterapia é fundamental para o tratamento da encefalopatia crônica não progressiva. É ela a responsável pela melhora da qualidade de vida do paciente e socialização do mesmo.

A fisioterapia auxilia tanto na facilitação de mobilidade e independência, quanto na melhora da convivência e compreensão do paciente para com a família e sociedade.

O tratamento fisioterapêutico da paralisia cerebral, se iniciado logo nos primeiros meses de vida do paciente, pode evitar o agravamento e a instalação de alterações posturais mais severas, evitando contraturas e deformidades.

Espero que as informações contidas neste artigo tenham sido de grande aprendizado a você, que te ajude a nortear seu tratamento e a realizar um melhor atendimento ao seu paciente.

Não se esqueça de deixar seus comentários e nos contar a sua história, estamos ansiosos. Até breve!

 

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