A cefaleia é uma queixa frequente na prática clínica, apresentando a ocorrência de 90% durante a vida na população em geral. Muitos autores referem que é a dor com mais prevalência em jovens trabalhadores, se tornando um importante problema de saúde pública causando forte impacto sócio-econômico.

É estimado que o custo anual, no Brasil, seja de aproximadamente 7,5 bilhões de dólares, mas deve-se levar em conta que os custos indiretos podem ser ainda maiores porque não se contabilizam os prejuízos no trabalho doméstico, não remunerado.

Conforme a Sociedade Brasileira de Cefaleia (SBCe), a dor de cabeça é um sintoma comum a diversas doenças, que podem apresentar como origem distúrbios do metabolismo, intoxicações, reações infecciosas, entre outros.

As pessoas acometidas dessa algia acabam sofrendo com limitações muito significativas na qualidade de vida em função da dor e da tensão emocional, sofrendo uma grande limitação na produtividade durante o trabalho e atividades de vida diária.

Cada vez mais o fisioterapeuta se torna atuante nesta patologia pois a alta incidência de pessoas portadoras de cefaleia gera a procura por maneiras alternativas ao tratamento alopático para diminuição do problema. Assim nesse contexto, a fisioterapia se torna uma opção viável para tratar esse tipo de algia se apresentando útil e eficaz não somente para as pessoas que tiveram resultados negativos com o tratamento alopático, mas firmando-se com eficácia e segurança em todos as circunstâncias da patologia.

O que é Cefaleia?

A cefaleia é definida como qualquer dor referida no segmento cefálico, dessa forma se refere a dor situada na superfície da cabeça podendo ser do tipo latejante e/ou em pressão, em facada e/ou pulsátil, em aperto e/ou pontada, de intensidade leve a moderada, derivada de estruturas profundas geralmente resultante de estímulos dolorosos intracranianos, mas que resultam de dor originada de fora dele, sendo ocasionada por uma excitação direta ou reflexa de algum nervo sensitivo da cabeça.

Tipos de Cefaleia    

Cefaleia Tensional ou Tipo-Tensão

A cefaleia tipo tensional é caracterizada por episódios com baixas frequências de crises e sintomas álgicos de intensidade fraca, geralmente cede espontaneamente ou com alguma medicação analgésica comum. Comumente ocorre de forma bilateral, com sensação de peso, afetando toda a cabeça sem muitos sintomas associados. Esse tipo de cefaleia não traz náuseas ou vômitos, mas em alguns casos pode apresentar fonofobia e fotofobia.

Observam-se que os músculos da cervical e pericranianos podem estar ou não doloridos ou contraídos, porém geralmente alterações como ansiedade e depressão podem fazer parte das causas da cefaleia. Alguns autores afirmam que é mais frequente em indivíduos tensos e ansiosos, enfatizando os fatores emocionais como os maiores desencadeantes do quadro álgico, também nos indivíduos cujo o trabalho e a postura requerem uma contração sustentada da musculatura temporal, frontal e região posterior da cervical.

Segundo a International Headache Society para diagnosticar esse tipo de cefaleia deve haver histórico de pelo menos dez episódios de dor com no mínimo dois dos seguintes critérios: cefaleia bilateral, não pulsátil (geralmente em aperto ou pressão), intensidade fraca ou moderada, não agravada por atividades físicas rotineiras.

Pode ser dividida em:

• Episódica pouco frequente – menos de um dia por mês;
• Episódica frequente – de um a quinze dias por mês;
• Crônica – mais de quinze dias por mês.

 Cefaleia Crônica Diária

A cefaleia crônica diária se refere ao aumento da frequência das crises e sintomas álgicos, com ocorrência quase diária e duração superior a quinze dias ao mês por, pelo menos, três meses.

É um termo utilizado por ser comum o atendimento de pacientes com cefaleias episódicas que com o tempo passaram a apresentar dor de forma diária ou quase diária. Nota-se que muitos fazem uso de analgésicos em excesso, e apresentam comorbidades psiquiátricas, como depressão, transtornos de humor e transtornos de ansiedade.

 Enxaqueca ou Migrânea

A enxaqueca se caracteriza por uma manifestação álgica de intensidade moderada a forte, afetando comumente somente um lado da cabeça, porém de forma alternante (nas crises aparece de um lado da cabeça alternando com o outro lado), e frequentemente acaba incapacitando o indivíduo nas atividades cotidianas. Pode estar acompanhada de sintomas gastrointestinais (como náuseas e vômitos), manifestações neurológicas transitórias (como hemianopsia, paresia, ataxia, parestesia – que são características da aura enxaquecosa) e fenômenos associados (como fonofobia e fotofobia).

 Neuralgias do Crânio e Face

As neuralgias do crânio e face se caracterizam por cefaleias causadas por anormalidades na transmissão sensitiva dos nervos cranianos (como o trigêmeo e o glossofaríngeo).

Se dividem em:

Neuralgias Crânio-Faciais Típicas – na qual a neuralgia do trigêmeo, a neuralgia do glossofaríngeo e a neuralgia do occipital determinam a dor de cabeça com aspectos bem definidos. Se apresentam em crise, do tipo fulgurante, lancinante, com duração variável, em geral com intervalos assintomáticos variáveis. Podem ser desencadeadas através de estímulos externos (zona do gatilho) e atingem, de forma específica, a região sensitiva do nervo afetado. Nestes casos o único tratamento que traz benefícios ao paciente é o cirúrgico.

Neuralgias Crânio-Faciais Atípicas – são representadas principalmente pela neuralgia esfeno – palatina, do nervo petroso e do nervo vidiano. Se apresentam como cefaleias pouco caracterizadas, com uma distribuição variável. As principais regiões atingidas são a região maxilar, órbita e ouvido, em alguns casos se irradiando para a região da cintura escapular. Muitas vezes é acompanhada de fenômenos vasomotores secretórios.

Causas

Pesquisas têm confirmado a relação da cefaleia crônica diária com o uso abusivo de analgésicos, comorbidades psiquiátricas, demonstrando inclusive que as principais causas são: a enxaqueca crônica, a cefaleia tipo tensional crônica e o uso abusivo de analgésicos.

A cefaleia tensional ocorre muitas vezes devido a tensão e contraturas musculares na região cervical e cintura escapular. Associado também com quadros de estresse emocional.

Os fatores mais comuns que podem desencadear crises de enxaqueca são: tensão emocional, menstruação, bebida alcóolica, determinados alimentos, e alguns medicamentos vasodilatadores.

Os sintomas álgicos das neuralgias do crânio e face podem ser desencadeados por alguns estímulos como escovar os dentes, barbear, através do toque, entre outros. Podendo inclusive ocorrer sem estímulo algum. É de grande importância a pesquisa das causas álgicas pois podem inclusive ser decorrentes de problemas no sistema nervoso central (como esclerose múltipla, infarto do tronco cerebral, entre outros).

A dor e a TENS

A analgesia causada através do TENS pode ocorrer por meio do sistema da comporta da dor ou através do sistema opióide endógeno descendente.

O sistema da comporta da dor, proposto por Melzack e Wall, se refere ao fechamento da comporta devido a ativação elétrica preferencialmente de fibras aferentes A – beta de diâmetro largo. Com a comporta fechada nenhum impulso nociceptivo pode alcançar o cérebro, resultando em alívio do quadro de dor.

No sistema opióide endógeno descendente ocorre a abertura da comporta espinal pela ativação elétrica preferencialmente de fibras de pequeno diâmetro A – delta e C, dessa forma desencadeando no sistema opióide que, através da sua alça negativa, causa o fechamento da comporta ao liberar mais endorfinas no corpo.

Técnica e TENS

Ao fazer uso do TENS recomenda-se:

• Manter as áreas de pele expostas limpas e secas antes de iniciar a aplicação para diminuir a impedância da pele e permitir um acoplamento ideal entre pele e eletrodo;
• Nas áreas de pele expostas manter o cabelo preso, assegurando o melhor acoplamento entre pele e eletrodo;
• Se os eletrodos forem reutilizáveis lavá-los e secá-los após o uso;
• Checar a impedância do eletrodo para uma condução ideal, utilizando um ohmímetro para checar;
• Manter uma distância de pelo menos três metros de aparelhos de ondas curtas em funcionamento para que não ocorra interferência eletrônica;
• Promover a manutenção e calibração de forma regular;
• O fisioterapeuta deve se assegurar da distribuição de uma camada fina e homogênea de gel condutor em cada eletrodo para otimizar a condução;
• Na literatura são descritos como locais de aplicação dos eletrodos: sobre e/ou a redor da dor (permite o estímulo de fibras nervosas do mesmo segmento espinhal que as fibras associadas com a origem da dor), ao longo dos dermátomos que correspondem ao local da dor (causando a despolarização  das fibras nervosas que têm associação anatômica com a região da lesão), e sobre pontos específicos do corpo (aplicação em pontos de acupuntura ou pontos – gatilho).

TENS

Para estabelecer o modo a ser utilizado no tratamento o operador deve entender os fundamentos da eletroanalgesia para fazer a associação dos estímulos elétricos gerados pelo equipamento com os princípios fisiológicos da dor. Dessa forma, a avaliação correta do quadro álgico do paciente levará ao adequado estabelecimento de parâmetros de estimulação.

TENS Convencional

É o modo mais confortável para o paciente, por ser percebida de forma confortável como uma picada leve, um formigamento, sem uma contração muscular. Neste modo a modulação vai ocorrer pelo sistema de comporta da dor.

Envolve a emissão de pulsos elétricos com altas frequências e durações curtas, implicando na despolarização de fibras A – beta de diâmetro largo, correspondendo a estimulação no nível sensorial.

TENS do tipo acupuntura

A Organização Mundial da Saúde (OMS) reconheceu mais de 40 doenças que podem ser tratadas através da acupuntura, em uma resolução de 1979. Já em 1998, o National Institutes of Health (NIH), nos Estados Unidos, concluiu que a acupuntura se mostra eficaz como terapêutica isolada em algumas formas de afecções, e principalmente em forma de terapia coadjuvante em várias situações como no caso da cefaleia, pois possui embasamento científico no seu mecanismo de ação que se relaciona com a liberação de neurotransmissores em vários segmentos do sistema nervoso.

O TENS do tipo acupuntura produz pulsos elétricos com durações relativamente longas, e com baixas frequências de amplitudes de corrente estimulando a nível sensorial e motor, que vai gerar uma despolarização de fibras eferentes A – beta de diâmetro largo e fibras motoras eferentes alfa que inervam os músculos esqueléticos.

Atualmente conhece-se muitos neurotransmissores liberados pela ação da acupuntura, também se observa que há uma relação íntima entre o mecanismo de ação da acupuntura e o mecanismo de dor, assim como a via descendente de analgesia que modula a dor é também uma das vias envolvidas no efeito antinociceptivo causado pela acupuntura.

Interessante ao tratar com uso de acupuntura é que a ação não é somente de analgesia do quadro de dor, mas também atua através de uma ação suprassegmentar ao nível de receptores opióides do sistema límbico e tálamo, agindo assim no componente emocional que também pode ser um potencializador ou mantenedor da dor, induzindo efeitos autonômicos, ansiolíticos e antidepressivos.

A estimulação causa uma sensação tolerável, em um misto de contração muscular e formigamento. Tendo um início de analgesia lento, se mantendo por um período longo.

TENS BURST

É um modo que leva à despolarização de fibras sensoriais A – delta e motoras alfa, devido a emissão de trens de pulsos (BURSTS), com frequência baixa e amplitude de corrente gerando estímulos sensoriais e motores.

A modulação da dor se dá pelo sistema opióide, com surgimento da analgesia lenta mantendo por um período longo.

As sensação causada é uma mistura de formigamento com contração motora moderada.

TENS breve-intenso

Promove uma analgesia que se mantém por um longo período e com surgimento rápido.

A duração da aplicação é breve com as amplitudes de corrente altas ou intensas, dessa forma, desencadeando uma estimulação curta e intensa, e algumas vezes até dolorosa, porque é decorrente da despolarização preferencial de todas as fibras nervosas (A – beta, A – delta e C), levando a uma sensação mista de contração muscular forte e máxima dor tolerável.

Tratamento da Cefaleia

O início do tratamento passa pela identificação dos fatores que desencadearam a cefaleia e a idealização de uma estratégia terapêutica com a intenção de eliminar o quadro álgico após uma ou duas horas. Caso a medicação não tenha eficácia, pode-se considerar a sua repetição ou o início de uma medicação de “resgate” para eliminar a dor após 4 horas.

Um tratamento de profilaxia pode ser administrado nos indivíduos que têm as atividades cotidianas prejudicadas pela frequência e/ou severidade das crises. O objetivo é a redução de pelo menos 50% da frequência e sintomas associados por pelo menos 6 meses. Esse tipo de tratamento é indicado nos pacientes com número de crises maior do que duas por mês ou quando são incapacitantes por estarem acompanhadas de vômitos recorrentes ou rebelde aos medicamentos que foram utilizados na fase aguda.

É interessante o uso de uma agenda de cefaleia pelo período de um mês para o acompanhamento e apreciação objetiva da resposta terapêutica.

Então, pode-se dividir o tratamento em sintomático e profilático. Utilizando o sintomático na fase aguda ou de algia, e o profilático com o uso de drogas com o objetivo de reduzir o número e/ou intensidade das crises.

As medidas não farmacológicas incluem sono, compressa de água fria nas têmporas, afastamento das atividades, repouso em ambiente silencioso e com pouca luminosidade, biofeedback, técnicas de relaxamento, terapia cognitivo comportamental, acupuntura, homeopatia, psicoterapia, fisioterapia e outros inúmeros métodos terapêuticos.

Melhores exercícios para a reabilitação da Cefaleia

Muitos são os recursos e exercícios que podem ser utilizados pelo fisioterapeuta, com a finalidade de restaurar a nutrição sanguínea e adequar as atividades musculares, dentre eles:

• Terapia manual com manobras cranianas e cervicais: para normalizar o equilíbrio membranoso com a consequente liberação dos micromovimentos do crânio, diminuir a compressão nervosa, promover a drenagem venosa, e relaxar os tecidos moles relacionados;
• Mobilizações vertebrais;
• Tração cervical;
• Mobilização passiva das facetas cervicais;
• Massagem do tecido conjuntivo;
• Técnicas de relaxamento muscular;
• Liberação de aderências no couro cabeludo;
• Crochetagem do nervo occipital;
• Pompagem cervical, dos músculos suboccipitais;
• Alongamento das estruturas moles suboccipitais, do trapézio superior, dos músculos posteriores da cervical, da musculatura da cintura escapular, pericraniana e cervical;
• Exercícios de fortalecimento crânio-cervical;
• Stretching dos extensores da cabeça;
• Instruções posturais para cervical;
• Reeducação postural.

Papel do fisioterapeuta

Pela falta de um diagnóstico adequado e direcionado se tornou comum a auto medicação, mas infelizmente o uso exagerado de medicamentos pode acabar inibindo o sistema nervoso central favorecendo somente uma cura provisória, podendo gerar distúrbios e o agravamento da dor a longo prazo.

O fisioterapeuta vai utilizar de técnicas e recursos para o controle dos sintomas, como técnicas de terapia manual com mobilização articular e desativação de pontos gatilho de dor miofascial, entre outros, evoluindo o seu tratamento para uma terapia postural e orientações ergonômicas para aliviar estresses desnecessários sobre os tecidos de sustentação, procurando melhorar cada vez mais a estabilidade postural e principalmente cervical, auxiliando no controle da dor.

Portanto a fisioterapia cada vez mais vem se tornando uma terapêutica importante para o tratamento da cefaleia, pois as técnicas de relaxamento da musculatura, reeducação postural, dentre outros atuarão na prevenção e reabilitação do quadro álgico.

Cuidado e restrições com o paciente com Cefaleia

Alguns cuidados e restrições devem ser tomados com o paciente:

No tratamento com a realização de exercícios, principalmente de fortalecimento muscular observar se o paciente não está tensionando musculaturas acessórias, que podem levar ao aumento do quadro de dor. Além disso, posições invertidas ou com grande pressão sobre a região cervical podem agravar os sintomas. No caso de cefaleia tensional evite alongamentos intensos, a ação reflexa pode agravar as contraturas e rigidez da musculatura tensionada.

Ao utilizar TENS procurar monitorar os medicamentos do paciente e inclusive a ingestão de cafeína pois os mesmos podem causar a diminuição do efeito de alívio da dor.

Deve sempre ser incentivada a terapêutica ergonômica com a correção da postura no local de trabalho para evitar tensões e estresse musculares.

Orientar o paciente sobre alguns desencadeadores da cefaleia, como cafeína, álcool, sinusite, gripe, resfriado, congestão nasal, alterações odontológicas (como o bruxismo), fumo em excesso, fadiga visual, fadiga, estresse de origem externa e interna, esforço em excesso, má postura, repouso insuficiente, ansiedade, fome, excesso de exercícios, repouso insuficiente, cansaço, e estresse emocional ou mental, inclusive depressão.

Conclusão

A cefaleia é uma das queixas cada vez mais frequente nos consultórios. Portanto, suas classificações e tratamentos, baseados nos sinais e sintomas relatados pelos pacientes estão sempre se atualizando em decorrência da sua complexa etiologia.

Por ser uma patologia de origem multifatorial é de extrema importância a integração da equipe multidisciplinar para obtenção de um diagnóstico preciso, e consequentemente elaboração do tratamento mais adequado com um prognóstico bem elaborado.

É importante sempre recordar que a procura pelo tratamento ocorre não somente pelo quadro de dor, mas também pela interferência nas atividades rotineiras e pelo estresse emocional que acabam afetando a saúde psicológica e as relações sociais do indivíduo no círculo familiar e de trabalho. Inclusive levando a redução dos indicadores de bem-estar.

 

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