A atrofia muscular espinhal (AME) é uma doença neurodegenerativa com herança genética autossômica recessiva, ou mais raramente, dominante, que compromete o corpo do neurônio motor na ponta anterior da medula espinhal.

Clinicamente, é possível perceber uma fraqueza muscular, atrofia e hipotonia difusas com predomínio nas porções proximais dos membros, associadas a fasciculações e arreflexia tendínea.

Os músculos respiratórios, bulbares e paravertebrais são usualmente afetados, ao contrário dos músculos faciais e oculares.

Conforme a época de início e a gravidade do comprometimento motor, as AME são divididas em quatro grupos.

Depois da fibrose cística, a atrofia muscular espinhal é considerada a principal desordem fatal, com uma incidência de 1:6000 a 1:10.000 nascimentos.

O que é Atrofia Muscular Espinhal

A AME é uma das doenças neuromusculares mais comuns na infância, sendo reconhecida também como uma das doenças hereditárias mais fatais de herança autossômica recessiva.

Existem quatro tipos de AME proximal, que são definidos de acordo com a idade de início e grau de acometimento.

São elas:

• Tipo I – Doença de Werdnig-Hoffman – O mais grave, que leva a criança a óbito nos primeiros meses de vida;
• Tipo II – Forma intermediária ou doença de Dubowitz;
• Tipo III – Doença de Kugelberg-Welander;
• Tipo IV – O menos grave, que corresponde à forma adulta de AME.

As primeiras descrições de AME datam de 1848, quando Aran relatou o caso de um paciente com 47 anos de idade que apresentava uma fraqueza muscular progressiva em mãos e membros inferiores.

Dois anos depois, com a evolução da doença, foi empregado pela primeira vez o termo atrofia muscular progressiva.

Luys, em 1860, obteve evidências histológicas de degeneração das células do corno anterior da medula espinhal nos casos de atrofia muscular progressiva.

Esse fato foi contestado por Duchenne em 1883, ele alegou que a lesão primária no caso que foi descrito por Aran não se localizava nos cornos anteriores da medula, mas provavelmente seriam de origem periférica.

Em 1888, Werdnig propôs uma origem neural das doenças, em publicações clássicas realizadas nos anos de 1891 e 1894.

Em 1893, Hoffman descreveu uma doença semelhante em quatro famílias, onde denominou a doença como “atrofia muscular espinhal progressiva e hereditária em crianças”.

Todos os casos que foram descritos por Werdnig e Hoffman apresentam na autópsia uma degeneração das células do corno anterior da medula.

Por este motivo, a AME infantil é conhecida como doença de Werdnig-Hoffman.

Já Wohlfart (1955), Kugelberg e Welander (1956), descreveram uma forma em que o início é tardio, onde a instalação da doença ocorre aos 3 anos de idade ou mais.

Causas

A doença é causada por uma deleção ou mutação homozigótica do gene 1 de sobrevivência do motoneurônio (SMN₁), localizado na região telomérica do cromossomo 5q13.

Sendo que o número de cópias de um gene semelhante a ele (SMN₂), localizado na região centromérica, é o principal determinante da severidade da doença.

Essa alteração genética do gene SMN₁ é responsável por reduzir os níveis da proteína de sobrevivência do motoneurônio.

O gene SMN₂ não compensa a ausência da expressão do SMN₁, porque produz apenas 25% da proteína SMN.

A falta da proteína SMN leva à uma degeneração de motoneurônios alfa (α), que estão localizados no corno anterior da medula espinhal, resultando em uma fraqueza e paralisia muscular proximal, progressiva e simétrica.

Os estudos genéticos revelam que a AME é causada pela ausência do gene SMN₁ localizado na porção telomérica do cromossomo 5. Esse gene contém nove éxons que codificam a proteína SMN.

Todos os pacientes com AME retêm ao menos uma cópia do gene muito semelhante a ele, o SMN_2, que está localizado na parte centromérica desse mesmo cromossomo.

O gene SMN₁ é responsável pela síntese completa da proteína SMN. Porém o gene SMN₂ não é capaz de sintetizá-la totalmente, sendo responsável por parte de sua produção.

O SMN₂ produz 10 a 25% da proteína funcional, enquanto os outros 75% dão origem a uma proteína truncada e instável (SMN∆7), que é rapidamente degradada.

A quantidade de cópias intactas de SMN2 é determinante para a severidade da doença.

A proteína SMN está presente em todas as células do corpo, estando presente tanto no citoplasma quanto no núcleo da célula.

No núcleo, a proteína se une a determinadas estruturas envolvidas com a remoção de sequências não-codificantes (íntrons) do pré RNAm (ácido ribonucleico mensageiro).

Apesar dos avanços no conhecimento da bioquímica da SMN, ainda não está claro como sua redução em todos os tipos celulares causa especificamente a degeneração dos motoneurônios α.

Sintomas

A AME é uma das únicas doenças em que é afetado, apenas e exclusivamente, o neurônio motor inferior.

A principal apresentação clínica é a fraqueza e atrofia muscular, com redução ou até ausência dos reflexos tendinosos profundos.

Há uma ausência de sinais piramidais ou extrapiramidais, assim como comprometimento sensorial, intelectual ou envolvimento do sistema nervoso central.

Como ocorre perda progressiva apenas dos mononeurônios α, a função prejudicada é apenas a motricidade, ficando os neurônicos sensoriais intactos.

Essa perda da função leva à fraqueza e a atrofia simétrica progressiva dos músculos voluntários proximais das pernas, braços e em alguns casos, de músculos do tronco durante o progresso da doença.

Alguns aspectos clínicos incomuns podem ser observados na AME. Um deles é o padrão de distribuição de fraqueza muscular, que parece mais com uma desordem neuropática do que neurogênica.

Os músculos proximais são mais acometidos que os distais, sendo que as pernas são mais acometidas que os braços e estes são mais acometidos que a face e o diafragma.

Não existe uma distribuição homogênea da fraqueza e atrofia muscular.

O grau de comprometimento varia de acordo com cada tipo de AME, onde a severidade da fraqueza está relacionada com a idade de início.

Tipos de Atrofia Muscular Espinhal (AME)

• AME Tipo I

Essa forma clínica se apresenta, principalmente, por uma fraqueza muscular generalizada, simétrica e proximal. Uma hipotonia global é associada, com predomínio de membros inferiores.

Os reflexos encontram-se reduzidos ou ausentes, porém em 5% a 7% dos casos eles podem estar normais. Em 2% dos pacientes, os reflexos podem estar aumentados.

A idade dos sintomas se dá antes dos 4 meses de idade.

Um terço dos pacientes com AME tipo I, já apresentam manifestações clínicas da doença antes ou já no nascimento. Nos outros casos, a criança apresenta um desenvolvimento motor atrasado, sendo constatado aos 6 meses de idade.

Junto com o atraso, a criança apresenta:

• Disfagia;
• Esforço respiratório intenso durante a amamentação;
• Aspiração frequente de alimentos e secreções;
• Choro;
• Sucção debilitada.

Os membros superiores geralmente se mantêm em rotação externa, com adução dos ombros e semiflexão dos cotovelos.

Em alguns casos, mas com menos frequência, a criança pode apresentar um tremor fino e irregular dos quirodáctilos.

O tórax é achatado no sentido anteroposterior, esse achatamento é causado pela fraqueza dos músculos intercostais.

Os músculos extensores cervicais são tão fracos que a criança não consegue erguer a cabeça ao ser colocada em decúbito dorsal.

Em graus avançados da doença, por causa da paralisia dos músculos mastigatórios, a boca permanece entreaberta.

Depois disso, a criança não consegue mais conter a saliva, por causa da paralisia dos músculos da faringe. Ela apresenta incapacidade para tossir, além do choro se tornar inaudível.

O óbito ocorre geralmente no decorrer do primeiro ano de vida, causado por pneumonias de repetição.

• AME Tipo II

Essa forma é considerada intermediária, com início entre os 3 e 15 meses de vida, com uma sobrevida ultrapassando os 4 anos de idade.

A fraqueza começa a surgir após os 2 meses de vida, porém o início é mais frequente por volta dos 6 meses. Ela é generalizada, porém as extremidades superiores podem ou não estar acometidas.

Os reflexos estão reduzidos, e praticamente todos os reflexos são abolidos por volta dos 2 anos de idade.

Em pacientes mais jovens é comum a presença de deformidades da coluna, já em pacientes com idade mais avançada, é comum a presença de tremor postural fino.

São visíveis nos membros superiores e parede torácica as fasciculações, principalmente quando não há muita gordura subcutânea.

Nos estágios mais avançados é comum também a fasciculação da língua.

Um quarto das crianças com AME tipo II conseguem se manter sentadas. Uma menor proporção consegue se manter em pé sem apoio, porém nenhuma consegue deambular sem algum tipo de suporte.

O prognóstico é considerado favorável até que se estabeleça uma escoliose acentuada, secundária a um comprometimento dos músculos intercostais e paraespinhais, que prejudicam os movimentos respiratórios.

Alguns pacientes conseguem atingir a segunda e as vezes, até a terceira década de vida.

• AME Tipo III

O início dos sintomas na AME tipo III é por volta dos 6 meses de vida, sendo que 90% dos casos a manifestação clínica se instala com 3 anos.

O quadro clínico apresenta uma fraqueza muscular dos membros inferiores, provocando um atraso no desenvolvimento motor.

As crianças começam a deambular sem apoio por volta dos 3 anos de idade, com queixas de quedas frequentes e dificuldades para subir escadas.

A AME tipo III ainda é subclassificada de acordo com a época de instalação dos sintomas:

• AME tipo IIIa – quando as manifestações clínicas se iniciam antes dos 3 anos;
• AME tipo IIIb – quando as manifestações clínicas se instalam depois dos 3 anos.

A criança apresenta um hiperlordose lombar, com abdômem protuberante. Por volta dos 4 anos de idade é observada uma fraqueza dos músculos faciais, com dificuldade para fechar a boca nos estágios mais avançados.

É comum na maioria dos pacientes a presença de:

• Tremor de mãos e quirodáctilos;
• Fasciculações de língua, dos músculos deltoides e da parede torácica.

Com o avanço da doença, a cintura escapular também fica comprometida.

No início da doença os reflexos estão reduzidos, sendo posteriormente abolidos.

A maioria dos pacientes são capazes de se locomover na segunda década de vida, sendo que a sobrevida não se diferencia do restante da população.

• AME Tipo IV

É considerada a forma menos grave da doença, onde os primeiros sinais de fraqueza muscular aparecem na vida adulta.

O paciente apresenta diminuição e até ausência dos reflexos, além de hipotonia e fasciculação de língua.

A sensibilidade permanece preservada, e os pacientes conseguem deambular ,normalmente, por várias décadas após o início dos sintomas.

Como diagnosticar a doença?

Por ser considerada uma desordem neurológica de baixa incidência, o diagnóstico da AME é difícil.

De uma forma geral, o diagnóstico da AME é dado pela evidência de desnervação muscular, constatada através do exame de eletromiografia e biópsia muscular.

Com o exame confirmatório, é feita também uma análise molecular, que é dada pela detecção da ausência do éxon 7 do gene SMN₁.

A eletroneuromiografia é crucial para se estabelecer o diagnóstico da atrofia muscular espinhal, ajudando a descartar outras condições como distrofias musculares ou outras patologias do sistema nervoso periférico.

Porém, o procedimento pode apresentar dificuldades diagnósticas quando realizado em crianças muito pequenas e bebês.

Pois a falta de cooperação na eletromiografia de agulha, principalmente na contração voluntária dos músculos, impede uma avaliação correta dos potenciais de ação das unidades motoras.

O mapeamento do gene no cromossomo 5q13 e a identificação do gene SMN constituíram um passo importante para aperfeiçoar ao diagnóstico desta doença.

O locus do SMN consiste em dois genes homólogos, com uma cópia centromérica (SMN^C) e uma cópia telomérica (SMN^T).

Quando há presença de deleção de alguns exons do gene telomérico, situação onde a doença se expressa, a quantidade do gene centromérico é o fator que determina a gravidade do quadro.

A partir do momento que houve a definição genético-molecular, passou-se a utilizar mais este parâmetro no diagnóstico da AME.

A presença de deleção no gene SMN e a fraqueza muscular de simétrica de tronco em membros elimina a necessidade de outros exames complementares.

O diagnóstico genético-molecular é mais preciso e menos invasivo que a biópsia e a eletroneuromiografia.

Porém esse método não está disponível de forma abrangente no Brasil, o que faz com que os critérios adicionais, clínicos e laboratoriais sejam necessários em muitos centros.

O exame neurológico e os exames ancestrais também são importantes para um diagnóstico completo.

Tratamento fisioterapêutico para Atrofia Muscular Espinhal

O estabelecimento das atividades e exercícios terapêuticos para pacientes com doenças neuromusculares deve levar em consideração o curso natural da doença.

Assim como os efeitos do exercício no sistema orgânico e as adaptações moleculares observadas em experimentos de curta e longa duração.

As atividades físicas devem ser vistas como uma maneira de melhorar a qualidade de vida e não como uma prática de exercícios exaustivos e forçados.

Elas possuem os objetivos direcionados para uma melhora no desempenho de atividades relacionadas à esfera profissional e pessoal.

Programas de exercícios formados por atividades de intensidade leve e moderada podem melhorar o desempenho motor, desde que o quadro de fraqueza e fadiga não seja grave.

Órteses e equipamentos de assistência e suporte são bem utilizados para gerenciamento de fraqueza, nas dificuldades relacionadas ao equilíbrio, nas dores e deformidades articulares.

Dois fatores principais e primordiais devem ser levados em consideração no planejamento e implementação de atividades para pacientes com doenças neuromusculares: prevenção de atrofia por desuso ou fadiga por utilização excessiva dos neurônios motores remanescentes.

• AME Tipo I

Nos pacientes com AME tipo I o tratamento fisioterapêutico é considerado de suporte, porém existem ações que facilitam a permanência da função muscular residual.

Essas ações melhoram a qualidade dos movimentos e permite ao paciente que participe de forma mais ativa das atividades de vida diária.

Exercícios passivos devem ser realizados para a manutenção do arco de movimento, manutenção da flexibilidade e distensibilidade dos tecidos, com o objetivo de prevenir ou retardar contraturas e deformidades.

Na fase mais tardia da doença, onde o paciente apresenta forma muscular respiratória com capacidade vital diminuída, é importante entrar com uma conduta de fisioterapia respiratória.

Realizando manobras de desobstrução e higiene brônquica, favorecendo a eliminação de secreção e melhorando a relação ventilação-perfusão.

O uso de ventilação mecânica não invasiva durante a noite, como a ventilação por pressão positiva intermitente ou ventilação por pressão negativa podem ser favoráveis.

• AME Tipo II

Na AME tipo II, torna-se importante a realização de alongamentos dos tecidos articulares e peri-articulares, assim como a prevenção de contraturas e deformidades originadas pela imobilidade e posturas anormais.

Também é preciso manter o alinhamento postural utilizando:

• Rolos;
• Calhas;
• Assentos adaptados sob medida;
• Etc.

Pois isso permite ao paciente participar ativamente de atividades sociais.

Como a principal causa de óbito é a falência respiratória, faz-se necessário utilizar incentivadores respiratórios de fluxo linear para manter a capacidade vital, para eliminar secreções e melhorar a eficiência do mecanismo de tosse.

• AME Tipo III

Já na atrofia muscular espinhal Tipo III a abordagem da fisioterapia deve ser preservar a função muscular, através do treinamento motor por intermédio de tarefas funcionais.

Como o comprometimento motor é mais acentuado na porção proximal dos membros, é importante realizar tarefas funcionais para as extremidades, assim se torna mais fácil a realização de atividades de vida diária.

Também é importante incentivar a capacidade aeróbica, sempre tomando cuidado com a sobrecarga, pois alguns pacientes podem relatar dispneia e fadiga durante a realização de algumas tarefas.

Órteses funcionais que permitam executar funções específicas, sem sobrecarregar e sem permitir o uso de compensações musculares e articulares são bem indicadas.

• AME Tipo IV

O tratamento fisioterapêutico na AME tipo IV segue os mesmos princípios que na AME Tipo III.

O objetivo da fisioterapia respiratória nesses pacientes é prevenir o acúmulo de secreções e amenizar a redução do volume corrente.

Utilizando condutas que visem a expansão pulmonar, com auxílio de inspirometria de incentivo e direcionamento de fluxo aéreo para áreas menos ventiladas do pulmão.

Além disso, fazer alongamento da musculatura acessória da respiração e torácica, para melhorar o alinhamento biomecânico do tórax.

O que causa maior índice de morbidade e mortalidade nas doenças neuromusculares é a fraqueza dos músculos respiratórios.

Já as infecções respiratórias representam, aproximadamente, 90% dos casos de falência respiratória.

Nessas infecções, a função pulmonar se torna ainda mais comprometida, devido ao acúmulo de muco nas vias aéreas, aumentando a resistência pulmonar e piorando a disfunção dos músculos respiratórios, resultando em uma fadiga respiratória.

Os pacientes com atrofia muscular espinhal apresentam um padrão restritivo, com diminuição progressiva da capacidade vital forçada e uma alteração da relação ventilação-perfusão. O risco de complicações pulmonares aumenta conforme a capacidade vital forçada diminui.

A fisioterapia respiratória em pacientes com AME se torna importante, com objetivo de:

• Limitar a congestão pulmonar;
• Diminuir as atelectasias e diminuir o risco de falência respiratória.

Esses fatores podem levar o paciente ao uso de ventilação mecânica e traqueostomia.

Além da fraqueza muscular respiratória, existe um risco de broncoaspiração com dificuldade de eliminar secreções através da tosse.

É importante:

• Treinar os músculos respiratórios;
• Melhorar a função pulmonar;
• Amenizar o declínio do volume corrente;
• Retardar ao máximo a falência respiratória em pacientes com atrofia muscular espinhal.

Cuidados, restrições e precauções para pacientes com AME

Exercícios de alta intensidade não se mostraram eficazes ao ponto de serem considerados de eleição para indivíduos com doenças neuromusculares, pois em alguns casos esses exercícios podem contribuir para a redução da força e aumento da fadiga.

Os exercícios respiratórios são muito indicados na AME, porém, as técnicas de fisioterapia respiratória devem ser aplicadas de forma cautelosa, para não acelerar a fadiga dos músculos respiratórios pelo aumento da sobrecarga.

Conclusão

A AME é um tipo de doença neuromuscular específica, causada pela degeneração dos motoneurônios motores medulares, resultando em atrofias e fraqueza muscular progressiva.

Existem vários subtipos da doença, classificada com base na idade de início dos sintomas.

A realização de exercícios terapêuticos deve ser sempre supervisionada por fisioterapeutas especializados, e deve ser encarada como uma maneira de melhorar a qualidade de vida dos pacientes com atrofia muscular espinhal.

Os exercícios precisam ser sempre mais leves, nunca chegando ao limite de fadiga ou que aumente a demanda metabólica das unidades motoras remanescentes, pois isso pode, em alguns casos, aumentar o quadro de fraqueza muscular.

 

Bibliografia

CARVALHO, L.R.R. Estudo de 43 pacientes com atrofia muscular espinhal e seu diagnóstico molecular. 70 f. Dissertação (Mestrado em Medicina Interna) – Universidade de Federal do Paraná, Curitiba. 2003.

BAIONI, M.T.C; AMBIEL, C.R. Atrofia muscular espinhal: diagnóstico, tratamento e perspectivas futuras. Jornal de Pediatria, Rio de Janeiro, 86, n. 4, p. 261-270, 2010.

PIRES, M et al. Atrofia muscular espinhal – Análise Descritiva de uma Série de Casos. Acta Médica Portuguesa, Lisboa, 24, n. 2, p. 95-102, 2011.

FEITOSA, W.F.F; SILVA, M.G.P.; CUNHA, K.J.B. Perfil de crianças com atrofia muscular espinhal em uma unidade de terapia intensiva pediátrica. Revista Interdisciplinar, Teresina, 7, n. 1, p. 173-182, 2014.

ORSINI, M et al. Uma revisão das principais abordagens fisioterapêuticas nas atrofias musculares espinhais. Revista Neurociências, São Paulo, 16, n. 1, p. 46-52, 2008.

SOARES, J et al. Fisioterapia e qualidade de vida de paciente com amiotrofia espinal progressiva tipo I – Relato de Caso. Arquivo de Ciências da Saúde, São José do Rio Preto, 13, n. 1, p. 44-47, 2006.

ARAUJO, A.P. Q.C; RAMOS, V.G; CABELLO, P.H. Dificuldades diagnósticas na atrofia muscular espinhal. Arquivos de Neuropsiquiatria, São Paulo, 63, n. 1, p. 145-149, 2005.