O ombro é uma das articulações mais complexas do organismo, por ser a mais móvel de todo o corpo humano, porém também a mais instável, por isso, está sujeito à diversas patologias como a  Tendinopatia de Supraespinhal.

A realização de certos movimentos feitos repetidas vezes ou com grande resistência, podem sobrecarregar a musculatura da região do ombro, causando diversas disfunções.

A estrutura que mais sofre sobrecarga excessiva é o músculo supraespinhal, por estar situado entre duas estruturas ósseas, que pode sofrer compressões durante os movimentos de abdução ou flexão dos braços.

Dependendo da duração e frequência desses movimentos, poderão ocorrer compressões indevidas que por sua vez podem provocar distúrbios biomecânicos significativos, como a tendinopatia de supraespinhal.

O que é Tendinopatia de Supraespinhal?

O músculo supraespinhal é o abdutor do úmero, que assim como o deltoide, funciona tanto para a flexão como para abdução do úmero.

O braço de alavanca do supraespinhal é praticamente constante através de toda a amplitude de movimento e é maior que a do deltoide para os primeiros 60º de abdução.

Quando o deltoide está paralisado, o supraespinhal consegue abduzir o braço sozinho por quase toda a amplitude de movimento, porém o movimento será fraco.

Os tendões do manguito rotador, assim como o tendão do músculo supraespinhal, estão localizados diante do arco coracoacromial, com o ombro em posição neutra.

Nessa posição, os tendões passam por baixo do arco coracoacromial durante o movimento de flexão e abdução do ombro, o que pode comprimi-los contra a porção antero-inferior do acrômio e do ligamento coracoacromial.

O tendão é uma estrutura esbranquiçada, resistente a cargas e que transmite energia e força do músculo para o osso.

Tendinopatia ou tendinopatia de supraespinhal é o nome dado para a inflamação de um tendão e assim, como toda a inflamação, apresenta os sinais de dor, calor, rubor e edema, podendo evoluir para uma micro/macro lesão e até ruptura.

Fase inflamatória

As forças geradas pelas correntes acústicas alteram a permeabilidade da membrana da plaqueta, levando à liberação de serotonina. Isso também inclui a liberação de histamina dos mastócitos e fatores liberados dos macrófagos.

Fase proliferativa

Se inicia três dias após a lesão. Ocorre a melhora da motilidade dos fibroblastos, onde são estimulados a produzir mais colágeno.

Fase de cicatrização

A terceira e última fase é a de maturação ou remodelagem, também chamada de fase de fibrose, onde o tecido de granulação é substituído pelo fibroso, quando o colágeno e os fibroblastos se realinham, tentando se adaptar à orientação e função do tecido original. Se inicia aproximadamente duas semanas após a lesão e pode continuar por meses ou até anos após a fase proliferativa do reparo.

Causas da Tendinopatia de Supraespinhal

O desenvolvimento da dor crônica nos tendões humanos que são sujeitos  constantemente à cargas prolongadas, como o tendão supraespinhal, sugere que movimentos repetitivos podem levar à uma lesão.

O princípio básico na maioria dos modelos de etiologia da tendinopatia é que as cargas físicas causam danos ao tendão, pois ele não é forte o suficiente para suportar as cargas às quais é submetido.

A natureza do dano real do tendão varia com o tipo de força (compressiva ou tensiva), assim como sua magnitude e o padrão de aplicação.

Forças compressivas – Tendinopatia Extrínseca

A tendinopatia pode resultar de forças externas aplicadas diretamente ao tendão, sendo chamada de tendinopatia extrínseca.

A causa em geral é uma força de compressão, atrito ou tensão excessiva aplicada ao tendão por meio de um objeto externo (extrínseco) ou por uma alteração no alinhamento anatômico.

A compressão pode vir de um artigo usado pelo paciente e o atrito pode vir de estruturas anatômicas justas, raspando sobre projeções ósseas.

Uma combinação de compressão e atrito proveniente de estruturas anatômicas do próprio paciente e seus padrões de movimento, também podem ser responsáveis.

Um acrômio largo pode pressionar o tendão do supraespinhal, levando a uma tendinopatia de supraespinhal e síndrome do impacto no ombro, causada por movimentos repetidos acima da cabeça.

Carga súbita ou força excessiva

Casos de lesão de tendão que não podem ser atribuídos diretamente a uma causa externa, são às vezes denominados tendinopatias intrínsecas. Esse tipo de tendinopatia parece ser causado por cargas aplicadas ao tendão durante atividades funcionais.

Tudo indica que haja uma incompatibilidade entre as propriedades mecânicas do tendão e as cargas que ele precisa suportar. Essa incompatibilidade gera um aumento das cargas aplicadas ao tendão, ou de alterações na composição do tendão que o tornam mais fraco em termos mecânicos, enquanto a carga permanece a mesma.

Situações nas quais pode ocorrer dano ao tendão:

• A quantidade ou o padrão de carga aumenta em virtude de modificações nas demandas funcionais
• A composição e a estrutura do tendão permanecem estáveis

Ou

• A composição do tendão se altera
• A carga permanece estável

Fatores de risco

A tendinopatia de supraespinhal costuma ocorrer em pessoas que realizam movimentos repetitivos de elevação do braço acima da cabeça, associado com força e posição estática do mesmo.

Os indivíduos mais propensos a sofrer com essa patologia são os atletas que utilizam os membros superiores em excesso como beisebol, voleibol, natação e tênis. Profissões que exigem a elevação repetida do membro superior também tem mais risco de ter a tendinopatia de supraespinhal, como professores, pintores e carpinteiros.

Sintomas da Tendinopatia de Supraespinhal

Os sintomas mais frequentes da tendinopatia de supraespinhal são dor, rigidez, enfraquecimento e “fisgadas” quando o braço é usado na posição de flexão-rotação interna. O paciente pode ainda sentir dificuldade de dormir sobre o lado afetado, dificuldade no desempenho de atividades diárias rotineiras e de atividades acima da cabeça.

Na tendinopatia de supraespinhal a lesão é geralmente perto da junção musculotendínea. Há dor a palpação do tendão logo abaixo da face anterior do acrômio quando a mão do paciente é posicionada nas costas.

Classificando a Tendinopatia

As lesões de tendão podem ser divididas em duas categorias: agudas e crônicas.

Essas lesões costumam seguir um padrão de cicatrização e são tratadas de acordo com as fases de cicatrização.

Lesões agudas de tendão

As lesões agudas incluem: ruptura de tendão parcial ou completa, assim como outras lesões em que o tempo de surgimento é conhecido.

A tendinopatia, definida como uma resposta inflamatória do tendão a cargas repetitivas, provavelmente se encaixa melhor na categoria de lesões agudas quando o surgimento dos sintomas é conhecido.

As lesões de tendões apresentam os sinais clássicos da inflamação, sendo elas: dor, edema e sensibilidade, podendo ser tratadas como outras lesões agudas.

Lesões crônicas de tendões

As lesões crônicas dos tendões envolvem cargas repetitivas que danificam o tendão e a resposta é, em alguns casos, similar à vista nas lesões agudas.

A diferença entre lesões agudas e crônicas é que o momento de surgimento dos sintomas não é conhecido no segundo caso.

Geralmente os sintomas começam a aparecer de forma gradual depois de uma atividade que imponha carga ao tendão, progredindo ao ponto de interferir com a função. O paciente apresenta dor com atividades que envolvem carga, além de sensibilidade à palpação e espessamento do tendão.

Diagnosticando a Tendinopatia 

O diagnóstico pode ser feito através da referente dor na região da inserção do supraespinhal, seguindo sua palpação, e ainda para confirmação da patologia através dos exames de imagem.

A análise radiológica, ultrassonográfica, pneumoartrográfica e por tomografia computadorizada permitem uma maior segurança do diagnóstico por oferecerem melhor visualização da anatomia do acrômio e dos tendões do manguito rotador.

No exame físico, o paciente apresenta redução da amplitude de movimento ativo e passivo do ombro, de pelo menos 50% em comparação com o ombro normal.

Testes específicos estão ligados à dor e à limitação da mobilidade, relacionadas com alterações nos tendões e dos mecanismos de deslizamento.

Testes específicos

Existem alguns testes específicos que podem ser feitos para diagnosticar a tendinopatia do supraespinhal, como por exemplo:

Teste de Neer

O teste de Neer testa o impacto subacromial, bursite subacromial, laceração do manguito rotador e laceração superior do lábio glenoidal.

• Paciente sentado, com o examinador em pé ao lado do ombro acometido;
• O examinador levanta o braço do paciente em flexão com uma mão, enquanto a outra estabiliza a escápula;
• O examinador aplica a flexão forçada até a amplitude máxima em uma tentativa de reproduzir a dor no ombro.

O teste é positivo se o paciente apresentar dor no ombro.

Teste de Hawkins-Kennedy

O teste de Hawkins-Kennedy avalia o impacto subacromial, bursite subacromial, laceração do manguito rotador e laceração do lábio glenoidal superior.

• Paciente sentado, com o examinador em pé anteriormente ao ombro envolvido;
• O examinador levanta o braço do paciente em aproximadamente 90º de flexão ou abdução do ombro com uma mão, enquanto a outra mão estabiliza a escápula;
• O examinador aplica uma rotação medial forçada ao úmero, em uma tentativa de reproduzir a dor concordante do ombro.

O teste é positivo se o paciente apresentar dor durante a realização do movimento.

Teste de Queda do Braço

O teste de queda do braço é indicado para avaliação de laceração do músculo supraespinhal e impacto subacromial.

• Paciente em pé, com o examinador em pé atrás dele;
• O examinador segura o punho do paciente e passivamente abduz o ombro a 90º;
• O examinador solta o braço do paciente com instruções para que o baixe lentamente;

O teste é positivo para laceração do músculo supraespinhal quando o paciente é incapaz de baixar o braço lentamente.

Teste de Jobe

O teste de Jobe é indicado para lesões no manguito rotador, especificamente no músculo supra-espinhal.

• Paciente em pé, com braços abduzidos no plano escapular, extensão de cotovelos e rotação medial de ombros;
• O terapeuta aplica uma resistência inferior na região do punho enquanto o paciente resiste ao movimento

O teste é positivo caso o paciente apresente dor ou incapacidade de realizar o teste.

Tipos de tratamento

Já com relação aos tipos de tratamentos, podemos destacar: Fisioterapia e Cirurgia onde cada um age de uma forma específica no caso de tendinopatia do supraespinhal.

Fisioterapia

A fisioterapia, utilizando seus recursos terapêuticos, pode proporcionar o alívio das condições sintomatológicas e/ou etiológicas, buscando restabelecer a função normal do complexo articular do ombro.

A seguir são descritos os objetivos e condutas indicados para cada fase da reabilitação da tendinopatia de supraespinhal:

Fase de proteção

• Controle da inflamação e promoção da cicatrização

– Massagem transversa da baixa intensidade e uso de recursos físicos para diminuir a inflamação e estimular a cicatrização (gelo e laser terapêutico)

– Manter braço em repouso na tipoia

• Manutenção da integridade e mobilidade dos tecidos moles

– Exercícios de amplitude de movimento passiva, ativo-assistida ou auto-assistida, dentro de amplitudes de movimento que não causem dor ao paciente

– Exercícios isométricos leves em vários ângulos e exercícios de estabilização protegida do manguito rotador, bíceps braquial e escapulares em uma intensidade tolerada pelo paciente.

• Controle da dor e manutenção da integridade articular

– Exercícios pendulares sem peso, que produzem movimentos de tração e oscilação articular

Fase de movimento controlado

Assim que os sintomas da fase aguda são controlados, a ênfase passa a ser no uso da região envolvida em movimentos progressivos, não destrutivos, com uma mecânica apropriada enquanto os tecidos cicatrizam.

• Desenvolvimento de tecidos fortes e móveis

– Técnicas de terapia manual como massagem transversa ou de fricção. Posicionar o membro de forma que o tecido fique alongado para tratar o tendão.

– Após a massagem, solicitar contrações isométricas com o músculo supraespinhal em várias posições da amplitude. A intensidade da contração deve ser indolor.

– Ensinar o paciente a realizar a automassagem e a realização das técnicas isométricas

• Desenvolvimento do equilíbrio em comprimento e força nos músculos do complexo do ombro

– Alongar músculos encurtados.

– Fortalecer e treinar os estabilizadores da escápula – serrátil anterior, trapézio e romboides.

– Fortalecer todos os músculos do manguito rotador, em especial o supraespinhal.

• Desenvolvimento de estabilidade e resistência muscular

– Resistência isométrica alternante nos músculos escapulares em cadeia cinética aberta (decúbito lateral, sentado e decúbito dorsal), realizando todos os movimentos de ombro.

– Estabilização em cadeia cinética fechada, com o paciente apoiando as mãos em uma parede ou posição de quatro apoios, enquanto o fisioterapeuta proporciona uma resistência isométrica alternante graduada ou estabilização rítmica. Se houver um movimento anormal alar da escápula, os estabilizadores ainda não estão fortes o suficiente para essa atividade e a posição deve ser modificada.

Fase de retorno à função

O treino para o resultado funcional desejado deve começar assim que o paciente apresentar controle postural e os componentes básicos das atividades desejadas sem apresentar sintomas.

• Aumento da resistência muscular à fadiga

– Aplicar exercícios com menor carga e mais repetições.

• Desenvolvimento de respostas motoras rápidas às sobrecargas impostas

– Realizar exercícios de estabilização com maior velocidade.

– Treinos pliométricos em cadeia cinética aberta e fechada.

• Progressão do treino funcional

– O treinamento excêntrico avança para a carga máxima

– Realizar simulações de atividades funcionais desejadas (primeiramente em condições controladas, progredindo para situações desafiadoras e usando exercícios de aceleração e desaceleração.

Durante toda a fisioterapia, deve-se instruir o paciente a como avançar no programa de exercícios depois da alta para prevenir recidivas.

Cirurgia

A intervenção cirúrgica é uma opção para todas a síndromes dolorosas do ombro quando o tratamento conservador não resolve os sintomas ou não melhora a função.

Se a tendinopatia for causada por uma variação estrutural do acrômio, a descompressão subacromial pode ser feita. Caso o paciente apresente lacerações parciais ou completas do tendão pode ser necessário um reparo cirúrgico.

Descompressão subacromial

A descompressão subacromial também é chamada de acromioplastia anterior ou acromioplastia de descompressão.

A cirurgia é feita usando um acesso artroscópico ou aberto, porém atualmente o acesso artroscópico é o mais utilizado. Há vários procedimentos cirúrgicos que podem ser feitos para descompressão subacromial, dependendo da patologia observada durante o exame do ombro, antes ou durante a cirurgia.

• Remoção da bursa subacromial, que se encontra espessada pela inflamação crônica.
• Liberação do ligamento coracoacromial, que normalmente se encontra hipertrofiado ou desgastado, seguida pela ressecção ou recessão completa ou parcial.
• Ressecção da protuberância acromial anterior e contorno da superfície inferior da porção remanescente do acrômio (acromioplastia) para alargar o espaço subacromial – mais utilizado nas tendinopatias de supraespinhal e síndrome de impacto.
• Remoção de osteófitos da articulação acromioclavicular e em alguns casos, ressecção da porção distal da clavícula quando há artrite avançada nessa articulação.

Pós-operatório descompressão subacromial

• Fase de proteção máxima – começa no dia seguinte à cirurgia e se estende por três a quatro semanas

– Controlar a dor e a inflamação.

– Prevenir perda de mobilidade nas regiões adjacentes.

– Desenvolver conscientização e controle postural.

– Restaurar a mobilidade indolor no ombro.

– Prevenir a inibição reflexa e a atrofia da musculatura do complexo do ombro.

• Fase de proteção moderada – se estende por um período de quatro a seis semanas

– Restaurar e manter a mobilidade passiva indolor completa do complexo do ombro e da parte superior do tronco.

– Reforçar a conscientização e o controle postural.

– Desenvolver estabilidade dinâmica, força, resistência à fadiga e controle dos músculos escapulotorácicos e glenoumerais.

• Fase de proteção mínima e retorno a função – começa na 8ª semana pós-operatória e se estende até aproximadamente a 16ª semana, ou até que o paciente tenha retornado à atividade completa

– Similar ao tratamento conservador da tendinopatia de supraespinhal (citado no tópico anterior).

Reparo cirúrgico

Existem várias opções de reparo cirúrgico para o tendão do supraespinhal e do manguito rotador. O tipo de reparo é classificado pelo acesso cirúrgico e técnicas utilizadas:

• Acesso artroscópico
• Acesso por “mini-incisão”
• Acesso aberto tradicional

Independente do acesso, a descompressão do subacromial é realizada antes da realização do reparo do tendão do supraespinhal ou do manguito rotador em um todo.

Após a laceração ser visualizada, as margens do tendão lacerado são desbridadas e liberadas de qualquer aderência de tecidos moles. O tendão então é mobilizado para o avanço e a aposição ao osso que foi preparado para as suturas, seguida pela fixação tendão-osso. A fixação é conseguida por meio de suturas e âncoras, fixadores ou grampos de sutura.

Pós-operatório do reparo cirúrgico

• Fase de proteção máxima – se estende por apenas três a quase semanas após o reparo

– Controle da dor e da inflamação.

– Prevenção da perda de mobilidade das articulações periféricas.

– Prevenção da rigidez/restauração da mobilidade do ombro.

– Prevenção ou correção de desvios posturais.

– Desenvolvimento de controle dos músculos estabilizadores escapulotorácicos.

– Prevenção de inibição e atrofia da musculatura glenoumeral.

• Fase de proteção moderada – começa por volta de oito semanas do pós-operatório

– Restaurar a mobilidade passiva completa ou quase completa indolor do ombro.

– Aumentar a força e a resistência e restabelecer a estabilidade dinâmica da musculatura do ombro.

• Fase de proteção mínima/retorno à função – não começa antes de 12 a 16 semanas do pós-operatório

– Similar ao tratamento conservador da tendinopatia de supraespinhal (citado no tópico anterior).

Exercícios

Conheça agora alguns exercícios que podem ser realizados para a melhora e tratamento da Tendinopatia do supraespinhal.

• Rotação interna

– Paciente em pé, ao lado de um espaldar, com uma faixa elástica presa na altura do cotovelo. Solicitar que realize rotação interna de ombro com cotovelo fletido contra a resistência do elástico.

– Paciente em decúbito lateral, com o braço levemente a frente do corpo e cotovelo fletido a 90º. Solicitar movimento de rotação interna do ombro. Pode-se usar halter para colocar resistência no movimento.

• Rotação externa

– Paciente em decúbito dorsal, com membro superior em abdução de 90º de ombro e cotovelo fletido a 90º, segurando um halter. Solicitar que realize rotação externa de ombro contra a resistência do halter.

– Paciente em decúbito ventral, com o membro superior para fora da maca, com abdução de ombro a 90º e cotovelo fletido a 90º, segurando um halter. Solicite que realize uma rotação externa de ombro, com a resistência do halter.

• Adução do ombro

– Paciente em pé, ao lado do espaldar, com uma faixa elástica presa na altura do ombro do paciente. Solicitar que se segure a faixa, se afaste levemente do espaldar (mantendo a posição lateral) e realize uma adução de ombro, contra a resistência da faixa elástica.

• Remador sentado

– Paciente sentado na ponta de um banco, com quadril e joelhos fletidos a 90º e tronco inclinado para frente, com um halter em cada mão. Solicitar ao paciente que realize o movimento de abdução horizontal de ombro junto com flexão e extensão de cotovelo.

O papel do fisioterapeuta

É importante que o fisioterapeuta possa compreender a patogenia e a complexidade da articulação do ombro, para então traçar uma conduta adequada que possa permitir ao paciente uma recuperação rápida e eficaz.

Um bom programa de intervenção fisioterapêutica pode beneficiar os pacientes com tendinopatia de supraespinhal, pois seus recursos podem diminuir a dor, melhorar a amplitude de movimento e restabelecer a força muscular do ombro acometido, contribuindo para uma rápida evolução do tratamento.

Quando o tratamento conservador não é possível, o fisioterapeuta tem um papel importante na reabilitação pós-cirúrgica para oferecer ao paciente uma reabilitação segura, para que ele possa voltar a realizar suas atividades de vida diária e profissional sem prejuízos funcionais.

Cuidados e restrições com o paciente

Durante a fase aguda, para o controle da dor, devem ser suspensas as atividades repetitivas que utilizem o membro acima de 90º. O ambiente e os hábitos que evocam os sintomas devem ser modificados ou evitados completamente. O uso de gelo durante essa fase é bastante indicado para o controle da dor e da inflamação.

Ainda durante a fase aguda, é necessário ter cuidado com exercícios para evitar posições compressivas, como o meio da abdução com rotação medial, ou a posição final da amplitude de movimento do músculo supraespinhal quando este é alongado.

Conclusão

A tendinopatia de supraespinhal é uma patologia muito comum e que afeta principalmente atletas e profissionais que utilizam os membros superiores em movimentos repetitivos, principalmente acima da cabeça.

É uma doença incapacitante e se não houver um tratamento adequado, pode levar a lesões mais graves como ruptura do tendão.

Na maioria das vezes o tratamento conservador oferece bons resultados, onde a fisioterapia se mostra extremamente eficaz na reabilitação diminuindo a dor e trabalhando diretamente na causa do problema.

Quando o tratamento conservador não é o suficiente ou quando o paciente demora muito para procurar auxílio médico, a cirurgia pode ser necessária, porém a fisioterapia também é extremamente necessária para o pós-operatório e para a resolução completa da patologia, oferecendo ao paciente tudo o que é necessário para que ele possa se reintegrar as suas atividades de vida profissional e diária.

 

Referências

1. KISNER, C.; COLBY, L.A. Exercícios terapêuticos: Fundamentos e técnicas. 5ªed. São Paulo: Manole, 2009. 939p.
2. MAGEE, D.J.; ZACHAZESKI, J.E; QUILLEN, W.S. Prática da reabilitação musculoesquelética – Princípios e fundamentos científicos. 1ªed. São Paulo: Manole, 2013. 767p.
3. GOMES, E. A. A eficácia dos recursos fisioterapêuticos utilizados no tratamento da tendinopatia do supra-espinhoso. Disponível em: < http://portalbiocursos.com.br/ohs/data/docs/37/06_-_A_eficYcia_dos_recursos_fisioterapeuticos_utilizados_no_tratamento_da_Tendinopatia_do_Supra-espinhoso.pdf> Acesso: 15/08/2017.
4. MAGALHÃES, H.S.M; MEJIA, D.P.M. O efeito do ultrassom terapêutico do tratamento da tendinopatia do músculo supra-espinhoso. Disponível em: < http://portalbiocursos.com.br/ohs/data/docs/33/180_-_O_efeito_do_ultrassom_terapYutico_no_tratamento_da_tendinopatia_do_mYsculo_supra-espinhoso.pdf> Acesso: 15/08/2017.
5. COOK, C.E.; HEGEDUS, E.J. Testes Ortopédicos em Fisioterapia. 2ªed. São Paulo: Manole, 2015. 533p.
6. FONTANA, l. Protocolo de intervenção fisioterapêutica em pós-operatório de tendinopatia do supra espinhoso: estudo de caso. 2005. 69 f. Trabalho de conclusão de curso (Bacharel em Fisioterapia) – Faculdade Assis Gurgacz, Cascavel. 2001.