A síndrome do túnel do carpo é caracterizada como uma neuropatia que resulta da compressão do nervo mediano na sua região de passagem pelo túnel do carpo, podendo ocasionar em distúrbios sensoriais e motores.

Dentre as alterações insidiosas é considerada uma das principais doenças incapacitantes dos punhos e mãos, levando a um declínio da força muscular e consequente diminuição de funcionalidade do membro superior afetado.

Compreende cerca de 40,8% de todas as doenças classificadas como LER/DORT, apresentando uma prevalência de 51 a 125:100.000, estando relacionada com movimentos manuais inadequados ou repetitivos.

Ocorre com maior frequência no sexo feminino, afetando em média a faixa etária entre 30 a 60 anos, sendo observada mais no membro não dominante, apesar de também ocorrer bilateralmente. Além disso, após a gravidez existe maior incidência dessa patologia.

O fisioterapeuta atuará na síndrome do túnel do carpo tanto na prevenção quanto na intervenção da patologia, utilizando seus recursos e técnicas para aliviar a dor, restabelecer a mobilidade e recuperar a capacidade funcional do paciente.

O que é Síndrome do Túnel do Carpo?

O túnel do carpo é um canal por onde passam quatro tendões flexores superficiais dos dedos, o tendão do flexor longo do polegar e o nervo mediano, sendo esse túnel formado inferiormente pelos ossos pisiforme, hamato, escafóide e trapézio, e superiormente pelo ligamento transverso do carpo.

A síndrome do túnel do carpo é causada pela compressão do nervo mediano pela redução do espaço do túnel do carpo, dessa forma gerando uma hipóxia no tecido nervoso, uma injúria neuromuscular e consequentemente uma incapacidade laborativa, sendo definida como uma mononeuropatia periférica.

Causas

Muitas são as causas que desencadeiam a síndrome do túnel do carpo, entre elas:

• Obesidade;
• Tabagismo;
• Acromegalia;
• Alterações nos ossos do carpo, como luxação ou subluxação do carpo;
• Alterações articulares, como artrose do punho, artrite inflamatória ou infecciosa, rizartrose, sinovite;
• Alterações na extremidade distal do rádio, como fratura ou consolidação viciosa;
• Tenossinovite inflamatória, como infecção, lúpus;
• Tenossinovite metabólica, como diabetes melittus, gota;
• Gravidez, sobretudo no terceiro trimestre;
• Hipertrofia arterial do nervo mediano;
• Tumores, como lipoma, cisto, neurofibroma, lipofibroma;
• Traumatismos;
• Hemorragia devido a overdose de anticoagulante ou nos casos de hemofilia;
• Injeção de alta pressão;
• Queimadura;
• Trombose aguda da artéria do nervo mediano;
• Movimentos repetitivos em flexão-extensão do punho, inclusive em flexão dos dedos e supinação da radio-ulnaro;
• Estudos relatam tendência a síndrome do túnel do carpo em indivíduos que trabalham no computador por mais de 20 horas por semana.

Fisiopatologia

A alteração do nervo mediano pela compressão na fase inicial acaba reduzindo os estímulos nervosos para a área distal levando tardiamente a um bloqueio total ou parcial da condução nervosa, podendo causar parestesia e dor no segmento lesionado.

Podem existir dois locais de compressão: um na parte proximal do túnel, gerado pela flexão do punho devido a alteração da espessura da fáscia antebraquial e na região proximal do retináculo dos flexores; e outro, na porção mais estreita, próximo ao hâmulo do hamato.

Classifica-se anatomoclinicamente em:

Estágio precoce

Na fase inicial apresentando sintomas noturnos, causados pela redistribuição dos fluídos às membranas superiores em supino; pela falta de um mecanismo de bomba muscular que possa contribuir para drenar os fluídos intersticiais no túnel; pela tendência em posicionar o punho em flexão aumentando a pressão no interior do túnel; ou pelo aumento da pressão arterial na segunda metade da noite.

Estágio intermediário

Com sintomas noturno e diurno. Apresentando alterações permanentes da microcirculação, com aumento da pressão dos fluídos endoneurais, destruição da bainha de mielina e dos nodos de Ranvier na base de condução saltatória.

A bainha de mielina pode demandar semanas a meses e causar sintomas intermitentes e alterações persistentes.

Estágio avançado

Apresenta sintomas permanentes, com déficit sensitivo ou motor. Ocorre axoniotmeses com degeneração walleriana no nível dos axônios interrompidos.

A recuperação vai depender da regeneração nervosa, podendo levar meses e ser incompleta, conforme o potencial de regeneração axonal do indivíduo, devido à idade, existência de polineuropatia e severidade da compressão.

Sinais e sintomas

Pode haver uma variação nos sinais e sintomas, mas na maioria dos casos o início é insidioso.

Comumente os pacientes relatam uma sensação de formigamento com mialgia, que se agravam no período da noite, chegando a ser insuportável em alguns casos. Também podem referir uma perda de força muscular que limita a funcionalidade do membro afetado, que geralmente ocorre pela hipotrofia da região tenar.

Naqueles com sintomas exacerbados observam-se a perda dos movimentos de pinça entre o polegar e o indicador e na oponência do polegar.

Pode haver uma limitação na amplitude de movimento da articulação rádio-cárpica por causa de dor, parestesia e déficit de força muscular.

Os pacientes são classificados em três categorias:

Sintomatologia leve intermitente

Sintoma predominantemente noturno, inclusive acordando o indivíduo muitas vezes, com dor, dormência e formigamento na região de representação do nervo mediano, durante o dia com sintomas de acordo com a posição, como a realização de trabalhos manuais e ao segurar objetos na mesma posição, sendo que ocorre uma melhora dos sintomas quando movimenta as mãos e muda de postura rapidamente.

Os testes de Tínel e Phalen podem ser positivos, e o exame de condução nervosa pode revelar normalidade ou lentificação incipiente da condução do nervo mediano.

Sintomatologia persistente

Apresenta dor em queimação, dormência mais acentuada, sensação de edema e congestão na mão, diminuição na sensibilidade, déficit para o pinçamento, e perda de habilidades manuais. Mesmo com a mudança de postura ou movimentação das mãos a melhora se apresenta de forma mais lenta.

Nos testes positivos de Tínel e Phalen, podendo inclusive ocorrer atrofia tênar eventualmente. O exame de condução nervosa tem como resultado a lentificação do nervo mediano. Observa-se que os achados clínicos dependem do grau de lesão do nervo mediano e não do tempo de compressão.

Sintomatologia grave

Possui um prognóstico mais reservad o mesmo após a realização de descompressão, devido a sintomatologia de perda sensitiva acentuada, com uma deficiência funcional grave e com acentuada atrofia tênar.

Fatores de risco

A patologia ocorre frequentemente em pessoas do sexo feminino de 60 a 80%, entre 30 e 60 anos.

Mas os maiores desencadeadores da síndrome do túnel do carpo são os grandes esforços nas atividades de carregamento manual de cargas e as tarefas que exigem movimentos repetitivos, sendo que as atividades de maior risco incluem a flexão e extensão repetidas do punho associadas a forças de compressão e vibração.

Outros grandes fatores de risco citados na literatura são a gestação e o índice de massa corporal.

Diagnóstico

Por se caracterizar como uma neuropatia periférica que apresenta sinais e sintomas parecidos com outras patologias do membro superior o diagnóstico diferencial sempre deve ser realizado, por isso é importante a discussão do diagnóstico no interrogatório e nos testes provocativos para determinar a etiologia, avaliar a gravidade da compressão, assim propondo um tratamento adaptado ao estado da gravidade e contexto da atividade.

Portanto, são realizados a investigação da história clínica laboral, o exame físico, os testes de provocação, os exames de imagem e eletrofisiográficos.

São realizados a eletroneuromiografia para verificar a condução nervosa do trajeto do nervo mediano; e a ultrassonografia para verificar as estruturas que formam o túnel do carpo ajudando no diagnóstico etiológico para análise morfológica do conteúdo. Além de avaliar a funcionalidade do segmento aplicando testes de força muscular, amplitude de movimento, e perimetria.

Os testes de provocação incluem:

Teste de Tínel

Percussão cutânea na face palmar do punho no trajeto do nervo mediano, sendo positivo se apresentar parestesia durante a percussão.

Manobra de Phalen

Apresenta resultado positivo se em uma flexão ativa máxima de punho durante um minuto referir parestesia na distribuição do nervo mediano.

Teste do Pinçamento

Pinçar um papel com os dedos indicador, médio e polegar enquanto o papel é retirado. Apresenta resultado positivo se houver formigamento ou dormência dentro de um minuto;

Sinal de Durkan

Realizado ao aplicar pressão sobre o ligamento carpal transverso por um minuto, sendo positivo no caso de parestesia na distribuição do nervo mediano;

Teste de Provocação Lumbrical

Com o punho neutro manter a mão fechada por 30 a 60 segundos, sendo positivo de houver parestesia;

Teste do Torniquete

Com o manguito do esfigmomanômetro insuflar ao redor do punho até uma pressão acima da pressão sistólica do paciente mantendo até dois minutos, sendo positivo se houver parestesia;

Teste de força do Abdutor Curto do Polegar

A fraqueza desse músculo representa o déficit motor mais frequente na síndrome do túnel do carpo. Ao realizar o teste é importante isolar o músculo testado. Outros músculos com envolvimento menos frequentes mas que devem ser examinados são o flexor curto do polegar (flexionando a articulação metacarpofalangeana do polegar) e o oponente do polegar (aduzindo o polegar em direção ao quinto dedo com a polpa digital paralela à região palmar).

Tratamento da Síndrome do Túnel do Carpo

Para tratar a síndrome do túnel do carpo existe uma variedade de opções, desde a administração de anti-inflamatórios, analgésicos, aplicação de esteroides diretamente no túnel do carpo até tratamentos cirúrgicos para a descompressão do túnel do carpo.

Tratamento cirúrgico

O procedimento cirúrgico, geralmente realizado somente nos casos em que o tratamento conservador não teve êxito, tem como finalidade a diminuição da pressão no interior do túnel através do aumento do volume do túnel do carpo com a secção do retináculo dos flexores. Sendo realizado sob anestesia locorregional ou local preferencialmente em regime ambulatorial.

Medicamentos

Mesmo sem um consenso sobre a real eficácia, os corticosteroides orais, diuréticos e anti-inflamatórios não hormonais são geralmente utilizados.

Injeção de corticoide

A ação da injeção local de corticoide é a diminuição do volume tenossinovial com efeito direto sobre o nervo mediano. É observado um alívio após alguns dias a duas ou três semanas. Mas apresenta alguns riscos como lesão do nervo mediano; dor intensa com sensação de choque elétrico; risco de déficit neurológico; dores persistentes; e ruptura do tendão.

Talas de pulso

A utilização de tala no tratamento da síndrome do túnel do carpo promove a posição neutra para a diminuição da pressão intracanalicular, afinal a pressão no túnel é aumentada com a flexão e extensão de punho.

A duração do tratamento com o uso de tala geralmente é de três semanas a três meses, sendo indicada para ser utilizada, principalmente, no período noturno ou dependendo da intensidade dos sintomas, em tempo integral durante a realização das atividades que possam posicionar a mão de maneira inadequada.

Alguns autores referem que os movimentos ativos dos dedos são suficientes para dar movimento ao nervo mediano e tendões flexores na região do punho, evitando, dessa forma, a formação de aderências mesmo com o punho imobilizado.

Acupuntura

Pesquisas demonstram que a acupuntura pode ser uma alternativa eficaz para o tratamento conservador da síndrome do túnel do carpo, pois atuam através do estímulo da liberação de endorfina, bradicinina, histamina e encefalina que possuem ação analgésica, anti-inflamatória, calmante e sedativa; e promove a indução da plasticidade cortical em indivíduos com a patologia.

Fisioterapia para aliviar a Síndrome do Túnel do Carpo

A fisioterapia pode atuar de várias formas no tratamento conservador e pós-cirúrgico, e ainda na prevenção da síndrome do túnel do carpo.

É imprescindível a avaliação de como determinado movimento foi responsável pelo aparecimento do problema, identificando quais músculos provocaram ou agravaram o problema ou que fatores podem ter desencadeado a lesão.

Assim o fisioterapeuta atua na melhora da postura e na correção dos eventos que possam ter desencadeado os sintomas através de exercícios de fortalecimento da musculatura, alongamento, orientações, trações, e o uso de eletroterapia para auxiliar na regeneração do tecido lesado e diminuição do quadro de dor.

Na realização da cirurgia, comumente, os pontos são removidos a partir do 15º dia. A mobilização digital pode ser realizada no pós-operatório imediato e os exercícios de fortalecimento muscular podem ser introduzidos parcialmente depois de três semanas e completamente após seis a oito semanas.

A crioterapia, utilizada durante cerca de 20 minutos, promove efeitos analgésicos na fase aguda, reduzindo o número de disparos de respostas dolorosas, diminuição de espasmos musculares e edema, vasoconstrição periférica e diminuição do metabolismo local, limitando o desenvolvimento da hipóxia secundária à isquemia.

O ultra-som pode ser utilizado com a finalidade de diminuir o processo inflamatório e melhorar a condução nervosa, em decorrência da diminuição do edema local que vai liberar o túnel do carpo e reduzir o quadro de dor. Em um estudo foi observada a melhora do quadro funcional quando utilizado na forma pulsada, na frequência de 1MHZ, com a intensidade de 1W/cm2, durante 15 minutos.

Em outro estudo foi observada a melhora da função da mão e diminuição do processo inflamatório com a aplicação do laser de baixa intensidade de Arseneto de Gálio (AsGa), de 830nm e potência de 30mW, durante 5 a10 minutos. Afinal possui efeitos analgésico, anti-inflamatório, anti-edematoso e cicatrizante.

A Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea (TENS), é uma modalidade de tratamento que tem sua eficácia comprovada no controle de síndromes dolorosas agudas e crônicas, podendo ser utilizada na síndrome do túnel do carpo com os eletrodos posicionados ao longo da distribuição do nervo mediano.

O uso de técnicas de deslizamento de tendões e nervos auxiliam na redução de aderências teciduais, diminuem o edema, aumentam a distância entre o nervo mediano e o ligamento transverso, e reduzem a compressão dentro do túnel do carpo.

As manobras deslizantes utilizadas na mobilização neural contribuem para a redução do quadro de dor e atuam no suporte nutricional e retorno venoso intraneural, restaurando a propriedade viscoelástica do tecido neural e restaurando a mobilidade fisiológica sem utilizar uma tensão exagerada no nervo.

Os alongamentos nos flexores dos dedos e punho atuam na melhora da funcionalidade e aumentam a formação de líquido sinovial, e consequentemente a lubrificação das bainhas, tendões e fáscias adjacentes, reduzindo o atrito entre as bainhas, assim, evitando a inflamação.

A massoterapia é eficaz nos pacientes que apresentam dor miofascial, inclusive podendo ser aplicado em outras regiões como a cervical, a dorsal, e a cintura escapular, afinal os pacientes podem apresentar um aumento de tensão muscular nessas regiões, podendo retardar o processo de reabilitação.

Utilizando como recurso de reabilitação manual o videogame, Grande, et al (2001), obteve êxito no processo de reabilitação. No estudo foi realizada primeiro a avaliação com goniometria no paciente que apresentava lesão alta dos nervos mediano e ulnar. Grande observou após a intervenção com videogame o ganho dos movimentos ativos e o aumento na amplitude de movimento em todos os ângulos, proporcionando ao paciente o retorno as suas atividades de vida diária e atividades esportivas.

Como prevenção a ginástica laboral tem sido eficaz por ativar a circulação e preparar a musculatura para o início da jornada laboral, utilizando exercícios de relaxamento, alongamentos, exercícios respiratórios, entre outros, com o objetivo de proporcionar um relaxamento físico e mental.

Para melhores resultados atuando junto com as análises ergonômicas, antropométricas, posturais e biomecânicas. Muito importante a orientação quanto às atividades da vida diária, de forma que privilegiem a biomecânica funcional do membro.

Conclusão

Na síndrome do túnel do carpo observam-se fenômenos que podem gerar problemas na microcirculação sanguínea intraneural, lesões na bainha de mielina também no nível axonal, e alterações no tecido conjuntivo, podendo incapacitar o indivíduo nas atividades de vida diária, esportivas e laborais, levando assim ao comprometimento da sua qualidade de vida.

O tratamento multidisciplinar é de grande importância para amenizar possíveis complicações, pois visa o retorno do indivíduo às suas atividades. Sendo assim, a fisioterapia tem papel fundamental no tratamento e na reabilitação funcional do paciente.

Observa-se que quanto mais precoce o diagnóstico da patologia e a atuação fisioterapêutica na fase inicial, constata-se uma melhora do quadro álgico e a diminuição do processo inflamatório, prevenindo o agravamento da patologia, e melhora funcional do paciente. 

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