A Síndrome do Desfiladeiro Torácico é uma patologia que decorre da compressão anormal do plexo braquial na região do desfiladeiro torácico que leva a limitações nas atividades de vida diária decorrentes dos variados sintomas que ocasiona.

Dentre as causas estão a compressão por anormalidades claviculares, costela cervical no segmento C7, alterações no arco costal, músculo subclavicular, membrana costoclavicular, ligamento costocoracóide e músculos escalenos anterior e médio. É uma doença reconhecida a mais de um século mas, mesmo assim, apresenta muitas controvérsias desde o seu diagnóstico até o tratamento.

Algumas variações individuais como biotipo, idade, sexo, postura, e profissão são considerados fatores predisponentes.

O trabalho do fisioterapeuta na Síndrome do Desfiladeiro Torácico se torna indispensável pois o mais indicado inicialmente é o tratamento conservador, visando a diminuição dos sintomas, correção ergonômica e postural, modificação comportamental, dentre outros.

O que é o Desfiladeiro Torácico

O desfiladeiro torácico ou desfiladeiro cervicotoracobraquial é formado pela clavícula, primeira costela, e pelos músculos escaleno anterior e médio, subclávio e peitoral menor, vasos subclávio axilares e plexo braquial, também é composto de sítios estreitos devido às estruturas musculares, neurovasculares e ósteoligamentares.

O que é Síndrome do Desfiladeiro Torácico

A Síndrome do Desfiladeiro Torácico se refere à compressão das estruturas neurovasculares na região do triângulo intercostoescalênico, espaço subcoracóide/retropeitoral ou triângulo costoclavicular, geralmente exercida pelo músculo escaleno anterior no triângulo intercostoescalênico. Em algumas situações, pode ocorrer devido à existência de alterações na morfologia da primeira costela, costelas cervicais, bandas musculofibróticas e músculos anômalos.

O triângulo intercostoescalênico é formado pelos músculos escalenos anterior e médio e borda superior da primeira costela, passando a veia subclávia anteriormente ao escaleno anterior, e o plexo braquial entre os escalenos.

O triângulo costoclavicular é formado pelo terço interno e médio da clavícula e pela face anterior da primeira costela, onde se encontra o músculo subclávio e o ligamento costocoracóide, sendo encontrada a veia subclávia anteriormente e as divisões do plexo braquial posteriormente junto com a artéria axilar.

A compressão geralmente ocorre por causa de movimentos que provocam a aproximação da clavícula com a primeira costela, como movimentos de hiperabdução contínua (realizada por professores, nadadores, violinistas, ), postura militar (devido ao abaixamento dos ombros), e ao carregar objetos muito pesados de forma prolongada.

O espaço subcoracóide/retropeitoral é uma região que abriga a veia e a artéria subclávia e os cordões do plexo braquial, sendo comprimido devido a uma hiperabdução, porque com o rebaixamento do processo coracóide ocorre uma pressão sobre as estruturas neurovasculares contra o músculo peitoral menor, fazendo com que estas estruturas sejam levadas para fora do canal indo de encontro à cabeça do úmero.

A patologia é classificada em dois grupos: vascular e neurogênico.

O mais comum é o neurogênico sendo dividido em clássico (ou verdadeiro) e controverso (ou atípico ou inespecífico), sendo o clássico (ou verdadeiro) 95% dos casos, no qual ocorre comprometimento sensitivo e motor, de forma unilateral, relacionando-se com anormalidades ósseas como nos casos de costelas cervicais ou processos transversos da sétima vértebra cervical alongados. Acomete principalmente mulheres adultas.

Já o tipo neurogênico controverso (ou atípico ou inespecífico) ocorre bilateralmente e corresponde em mais de 90% dos casos, principalmente em mulheres jovens que apresentam sintomas sensitivos mesmosem nenhum sinal de compressão neurológica.

O grupo vascular é dividido em venoso e arterial, correspondendo a aproximadamente 5% dos casos. Ambos são raros de ocorrer e geralmente afetam adultos jovens. O tipo venoso é conhecido como trombose venosa de esforço e o tipo arterial ocorre unilateralmente em consequência de anormalidades ósseas.

A Síndrome do Desfiladeiro Torácico também pode ser causada devido a um trauma no tórax, cervical ou cintura escapular, apresentando sinais e sintomas neurogênicos chamada de Pós-Traumática. Também existem outros mecanismos que podem levar à patologia como biotipo longilíneo, posturas viciosas, profissões que exigem elevação repetitiva de membros superiores, mamas volumosas, e atividades físicas exageradas.

Quadro Clínico

Nesta patologia o quadro clínico pode ser dividido em arteriais e venosos. Nos quadros venosos observam-se o acometimento da motricidade, trofismo, sensibilidade, parestesia (principalmente em mãos e dedos), fraqueza, dor com intensidade variável e localização imprecisa.

Quando acomete:

Cordão superior do plexo braquial (C5, C6 e C7) – ocorrem dores na lateral da cabeça e pescoço, músculo romboide e supraescapular, face lateral do membro superior, dorso da mão nos 1° e 2° dedos;

Cordão inferior (C8 e T1) – o paciente sente dor na nuca, supraescapular, face medial do membro superior nos 4° e 5° dedos.

Nos quadros arteriais observam-se isquemia, parestesia, fadiga, cianose, palidez, dor, diminuição da temperatura corporal, fadiga, úlceras e gangrena, fenômeno de Raynaud, e apresentam como fatores agravantes o exercício e o frio.

Anamnese

Uma anamnese bem detalhada é muito importante para o diagnóstico e tratamento da Síndrome do Desfiladeiro Torácico pois muitos são os fatores que podem levar à redução do espaço na região do desfiladeiro torácico, e como seus sintomas são muito complexos é necessário investigar bem para identificação do local exato em que está ocorrendo a compressão.

Observam-se que as parestesias e dormência são consequências da compressão nervosa gerada no plexo braquial, e o quadro de algia além da compressão se relaciona com alterações no equilíbrio da musculatura dos ombros, cervical, cintura escapular e região dorsal superior, portanto na anamnese ficar atento na investigação dessas regiões.

Sinais e Sintomas

A Síndrome do Desfiladeiro Torácico é caracterizada pelos seguintes sinais e sintomas que podem ser tanto nervosos como vasculares:

• diminuição de sensibilidade no antebraço e na mão;
• dor intensa, constante e latejante com o movimento do membro superior ou com a elevação do membro superior durante o sono;
• dormência, tumefação e formigamento no quarto e quinto dedo;
• trigger points na região da cintura escapular;
• pode ocorrer irradiação distal;
• dedos cianóticos, pálidos e frios;
• mão pálida e cianótica quando elevada;
• edema;
• alteração da coloração da mão de acordo com o posicionamento;
• hiperestesias migratórias;
• dor difusa no antebraço;
• parestesias principalmente na região interna do braço, antebraço, metade cubital da mão, e quarto e quinto dedos;
• sopro na artéria subclávia;
• distúrbio local ou distal das funções vasculares e neurais;
• em casos mais graves pode ocorrer fraqueza, principalmente na musculatura intrínseca da mão (C8-T1);
• dor difusa que pode se irradiar para o braço e mão;
• sensação de peso irradiando da região subclávia e ombro para todo o membro superior.

Nota-se que a queixa em relação ao agravamento dos sintomas pode ocorrer em função de água e ambiente frios, posturas inadequadas, tração sobre o braço ou membro, e em decorrência do transporte de objetos pesados.

Causas

Os sintomas da síndrome do desfiladeiro torácico podem ocorrer quando o espaço entre a clavícula e a primeira costela fica muito pequeno. Isso ocorre devido à várias causas que podem ser:

• Ocupacional

Nas causas consideradas ocupacionais observam-se:

• atividades físicas ou repetitivas nas quais ocorre uma hiperabdução do ombro por tempo prolongado como nas atividades exercidas por carregadores, mecânicos, pintores, professores, digitadores, entre outros;
• posturas inadequadas no trabalho;
• atividades laborais que exijam esforço para carregar peso.

• Não-Ocupacional

Nas causas não-ocupacionais encontram-se:

• Inclinação da primeira costela causando diminuição do espaço no forame escaleno anterior na passagem da artéria subclávia e do plexo braquial;
• Fatores relacionados ao biotipo do indivíduo como aqueles que possuem a cabeça projetada anteriormente e protrusão de ombros, porque nesses casos pode ocorrer uma compressão nervosa pois a alteração do ângulo de emergência dos nervos espinhais a nível de C7, C8 e T1 no nível da passagem do túnel gera um mecanismo suspensor que leva à compressão ;
• Em pessoas que nascem com uma costela a mais logo acima da primeira costela, porque acaba reduzindo o tamanho do desfiladeiro torácico levando à compressão de vasos sanguíneos e nervos;
• Paralisias obstétricas, traumatismos cervical e de ombro após acidente automobilístico ;
• Paralisias após anestesia devido à distensão ou compressão do plexo durante a cirurgia, por ficar durante muito tempo com o membro abduzido e rotado;
• Contusões na região do plexo braquial causadas por carregar objetos pesados continuamente e acidentes automobilísticos;
• Indivíduos com a presença do escaleno menor e feixes fibrosos oriundos do corpo da apófise de C7 , do colo da primeira costela ou da costela cervical se inserindo posteriormente ao tubérculo do escaleno  anterior;
• Irritação do plexo braquial pelo aumento das fáscias fibrosas que se encontram entre os músculos escalenos e por toda a extensão do desfiladeiro torácico;
• Traumatismos causados por explosão, arma ou outros objetos perfurantes;
• Lesões secundárias a outra patologia como sequela de fratura de clavícula ou primeira costela torácica;
• anomalias ósseas;
• Fratura de clavícula consolidada de forma viciosa apresentando um calo ósseo hipertrófico, causando encurtamento ósseo e alteração da parede superior do túnel;
• Lesões do plexo braquial causadas por procedimentos cirúrgicos da região torácica.

Como Diagnosticar a Síndrome do Desfiladeiro Torácico

O diagnóstico preciso da Síndrome do Desfiladeiro Torácico é controverso, sabe-se que a compressão do plexo braquial, da veia subclávia ou axilar, ou da artéria através de diversas fontes podem resultar nos sintomas que acometem a região do desfiladeiro torácico, mas o diagnóstico da patologia se baseia muito nas queixas subjetivas e na avaliação clínica.

Quando se refere às queixas subjetivas avaliam-se os quadros de dor e parestesia dos membros superiores, já em relação à avaliação clínica aplicam-se testes que quando os resultados são positivos acabam provocando a diminuição do pulso radial e reproduzem os sintomas nervosos.

Os testes aplicados são:

• Teste de Ross- com movimentos rápidos de abertura e fechamento das mãos e o ombro elevado, rotado externamente e em 90° de abdução, com o cotovelo fletido em uma duração de 3 minutos;
• Teste de Adson- o paciente roda a cabeça para o lado sintomático, estirando a cervical e inspirando profundamente;
• Teste de Wright- mantém o ombro em abdução de 180° com o cotovelo fletido durante 1 minuto;
• Teste Costoclavicular ou Teste de Halsted- é provocada a diminuição do espaço costoclavicular posicionando os ombros em posição recuada e deprimida como uma postura militar.

Além disso são realizadas:

• Avaliação eletrodiagnóstica, com a finalidade de identificar compressões nervosas distais;
• Avaliação radiográfica, sendo um exame útil para observar alterações ósseas como grande apófise transversa de C7 e costela cervical;
• Ressonância magnética, que pode mostrar um desvio do plexo braquial e das bandas fibrosas;
• Avaliação angiográfica, com a finalidade de identificar uma compressão arterial.

Importante ficar muito atento porque por ser uma patologia complexa existem muitos diagnósticos diferenciais, dentre eles, Síndrome do Túnel do Carpo, Síndrome do Túnel Cubital, Distrofia Simpático Reflexa, tumores malignos pulmonares, torácicos e cervicais, hérnia de disco cervical, trombose venosa profunda, angina e neurite braquial.

Tipos de Síndrome do Desfiladeiro Torácico

Síndrome do Escaleno Anterior

O melhor teste para se diagnosticar a Síndrome do Escaleno Anterior é o de Adson, sendo considerado positivo quando é observada a obliteração do pulso radial com a reprodução das queixas. O paciente geralmente apresenta formigamento e entorpecimento do braço, mão e dedos principalmente nas primeiras horas do dia, inclusive levando a pessoa a acordar. A sensação é de dor profunda e surda, e pode haver queixa de debilidade dos dedos.

Síndrome Costoclavicular

Os sintomas apresentados são semelhantes com os da Síndrome do Escaleno Anterior, apresentando como fatores etiológicos a fadiga, a estafa, a postura e alguns traumas. Sendo utilizada para um auxílio diagnóstico o Teste Costoclavicular ou Teste de Halsted.

Neste tipo de síndrome o feixe neurovascular pode estar comprimido entre a primeira costela e a clavícula num ponto onde o plexo braquial se une com a artéria subclávia cruzando sobre a primeira costela.

Síndrome da Hiperabdução (ou Peitoral Menor)

Podendo ser aplicado o Teste de Ross para o  auxílio diagnóstico, é uma patologia que apresenta como queixa formigamento e entorpecimento da mão devido à compressão do feixe neurovascular entre o peitoral menor e a primeira costela. Vê-se que os fatores etiológicos são semelhantes aos das outras síndromes.

Tipos de Tratamentos

O tipo de tratamento vai depender da identificação do que está causando a compressão vascular ou neurológica.

Na maioria dos casos o tratamento mais indicado é o conservador atuando na mudança do estilo de vida, uso de medicamentos analgésicos e anti-inflamatórios não- esteróides e fisioterapia, tendo como objetivo o alívio dos sintomas, como a inflamação, a dor, entre outros.

Ainda, para a melhora da função atua-se na redução da pressão biomecânica, melhora da mobilidade e dos tecidos da região acometida, fortalecimento da musculatura, inclusive se recomenda um programa de diminuição de peso nos casos do paciente acima do peso.

O tratamento conservador de preferência deve ser realizado por no mínimo seis meses para depois caso não ocorra resolução dos sintomas optar pela cirurgia.

Então no caso do tratamento convencional não eficaz poderá ser recomendada uma cirurgia pelo médico ou quando a Síndrome do Desfiladeiro Torácico decorre de anomalias ósseas sintomáticas ou complicações vasculares, sendo indicação em 15% dos casos. O procedimento cirúrgico consiste da descompressão dos pontos anatômicos como a ressecção do músculo escaleno, da primeira constela, da costela cervical, da clavícula e de bridas fibrosas, ou seja, estruturas que estejam levando à compressão.

Não é raro o retorno dos sintomas no período pós-operatório pois pode haver mais de um local com compressão no desfiladeiro torácico.

A Atuação do Fisioterapeuta no Tratamento

A atuação da fisioterapia na Síndrome do Desfiladeiro Torácico vai ter como principais finalidades a diminuição dos sintomas e o retorno do paciente às suas atividades de vida diária de forma mais precoce possível. Assim os objetivos do tratamento são:

• Alívio dos sintomas álgicos;
• Relaxamento das tensões e contraturas musculares;
• Diminuição da inflamação;
• Resolução do edema;
• Melhora da postura;
• Aumento de força muscular;
• Melhora das amplitudes de movimentos;
• Normalização da circulação;
• Reequilíbrio da musculatura que envolve a cintura escapular;
• Retorno às atividades de vida diária.

Então, o fisioterapeuta vai tratar a patologia com cinesioterapia (através de exercícios ativos, alongamentos, exercícios resistidos, entre outros), técnicas manuais (como exemplo a mobilização neural), reeducação postural, recomendações para os cuidados na postura durante as atividades laborais e atividades de vida diária, eletroterapia (como laser, ultra-som, infra-vermelho, TENS, entre outros), promovendo a reeducação dos padrões respiratórios diafragmáticos, propondo exercícios de relaxamento, auxiliando no reconhecimento das atividades que provocam os sintomas, promovendo mudanças referentes a maus hábitos para redução da sobrecarga local, e melhorando a percepção corporal.

Cuidados e Restrições com o Paciente     

Ao tratar esta patologia procurar orientar o paciente sobre a adoção de medidas com a finalidade de evitar a recidiva e promover a diminuição dos quadros álgicos, por isso é muito importante o diagnóstico preciso da causa compressiva.

Pessoas com esta síndrome devem evitar a incidência de peso nos ombros como, por exemplo, uma bolsa pesada, pois poderá ter a clavícula empurrada para baixo gerando um aumento de pressão sobre os vasos do desfiladeiro torácico.

A reabilitação motora deve ser realizada com muito critério e planejado com bastante conhecimento da fisiopatologia e etiopatogenia para não agravar os sintomas por ser uma patologia de causa complexa.

O retorno para as atividades de vida diária e atividades laborais após o tratamento vai depender de cada caso, destacando que a mudança de hábitos pode ser imperiosa, assim como as alterações no ambiente de trabalho, atividades de lazer, e alterações na rotina em muitos casos são extremamente necessárias.

No retorno do paciente para a atividade laboral anteriormente executada é fundamental não colocá-lo em atividades que exijam hiperabdução ou outro fator desencadeante da patologia.

Conclusões

A Síndrome do Desfiladeiro Torácico por ter causa multifatorial apresenta-se como uma patologia difícil de ser diagnosticada e muitas vezes, infelizmente, pode ser confundida com outras doenças, sendo imprescindível uma boa investigação para planejar um tratamento que atue de forma efetiva no alívio dos sintomas e ofereça uma melhora na qualidade de vida do paciente.

Como resposta a um tratamento efetivo nota-se a melhora significativa dos sintomas proporcionando o retorno normal às atividades, apresentando uma diminuição dos riscos de complicação, alívio total ou moderado dos sintomas, e restrição mínima a moderada das atividades laborais e de vida diária.

É notável que o diagnóstico preciso e precoce da patologia associado a uma proposta de tratamento bem planejada, individualizada, sendo realizados por profissionais experientes e com bastante conhecimento sobre a doença, é indispensável para o êxito do tratamento. Assim, são ferramentas importantes para a reabilitação do paciente com Síndrome do Desfiladeiro Torácico a atuação de uma equipe multidisciplinar com fisioterapeutas, psicólogos, médicos, terapeutas ocupacionais e nutricionistas.

 

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