A reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior (LCA) é considerado o 6º procedimento cirúrgico ortopédico mais realizado nos EUA, com uma estimativa de 2000 cirurgias por ano aproximadamente.
O fisioterapeuta tem um papel super importante no pós operatório, ajudando o paciente durante os exercícios de movimentação. Quer saber mais sobre a atuação do Fisioterapeuta na reconstrução do LCA? Continue lendo!
Como é o tratamento cirúrgico?
O tratamento cirúrgico é indicado principalmente para pacientes que possuem instabilidade com presença de sintomas durante a realização de suas atividades de vida diária e esportiva e que não apresentaram resultados satisfatórios com o tratamento conservador. Esse procedimento tem como objetivos:
- Permitir uma mobilização precoce do joelho;
- Reproduzir a anatomia do LCA nativo;
- Recuperar a cinemática normal do joelho;
- Restabelecer a estabilidade;
- Prevenir futuras lesões secundárias de suas estruturas.
Atualmente sabe-se que a atuação da fisioterapia no pós operatório precisa ser imediata, porém sua intervenção deve-se iniciar durante o fase de pré operatório para trabalhar algumas questões como:
- Diminuição no padrão de marcha
- Preservar a força muscular dos membros inferiores
- Diminuir o processo álgico e edema
- Manter e ou aumentar a amplitude de movimento
- Ajudar na preparação psicológica do paciente para a cirurgia.
Essas medidas tem se mostrado bastante eficazes e garantem retorno significativo e mais rápido para a funcionalidade do paciente.
Os exercícios de movimentação ativa devem ser executados o mais rápido possível, imediatamente após a reconstrução para que seja prevenida a aderência fibrosa da chanfradura intercondiliana. Estudos apontam que a fisioterapia realizada de forma precocemente irá ajudar em uma melhor cicatrização.
Programa de reabilitação
O programa fisioterapêutico de reabilitação deve visar restabelecer o mesmo nível funcional em que o indivíduo possuía antes de sofrer a lesão. A velocidade e evolução do tratamento irá variar devido a individualidade de cada paciente e também depender do tipo de cirurgia e qual enxerto foi utilizado no procedimento.
É necessário que haja um equilíbrio entre a proteção adequada do dos tecidos que estão em processo de regeneração e a prevenção das aderências cicatriciais, contraturas, degeneração articular e a diminuição do trofismo muscular; por isso as cargas dos exercícios devem ser controladas de forma a evitar um alongamento excessivo do enxerto que está enfraquecido no período inicial do pós operatório.
Para Thiago et al, a atuação do fisioterapeuta deve-se iniciar sim no primeiro dia de pós operatório, com promoção da analgesia, utilização de recursos eletroterápicos como o TENS (Estimulação Elétrica Transcutânia), crioterapia para diminuição do edema, exercícios isométricos dos músculos quadríceps e isquiotibiais principalmente, utilização de FES (Estimulação Elétrica Funcional) no quadríceps e exercícios de alongamentos para manter a ADM de extensão.
Fases de reabilitação
A conduta e os seus objetivos irão variar de acordo com cada fase da reabilitação segundo o protocolo de Kisner:
Fase de Proteção máxima
- Tem uma duração de 1 a 4 semanas;
- É a fase precoce do tratamento;
O paciente apresentará um quadro clínico de:
- Hemartrose pós operatória;
- Dor;
- Amplitude de movimento diminuída;
- Diminuição da contração voluntária do músculo quadríceps;
- Dependência para marcha;
- Uso de órtese como opção.
A fisioterapia terá como principais objetivos:
- Proteger o processo de regeneração tecidual;
- Prevenir a inibição reflexa dos músculos do membro operado;
- Prevenir o derrame articular;
- Diminuir o quadro álgico;
- Restabelecer ADM entre 0 a 125 graus;
- Trabalhar o controle da musculatura;
- Descarga parcial de peso;
- Estabelecer um programa de exercícios domiciliares.
A conduta terapêutica será a seguinte:
- 1º ao 14º dia
- PRICE – gelo, compressão, elevação e uso de órtese se necessário;
- Realização de treinamento de marcha com muletas e apoio de peso de 25 a 50%;
- Movimentação passiva e ativo-assistida;
- Mobilização patelar – Maitland grau I e II;
- Exercícios isométricos leves principalmente da musculatura de quadríceps, isquiotibiais e adutores;
- Levantamento de perna com o joelho extendido;
- Exercícios de bombeamento.
2. 2ª a 4ª semanas
- Dar continuidade com o protocolo da primeira fase;
- Aumentar a descarga de peso para 75% ao peso total;
- Iniciar os exercícios de agachamento em cadeia cinética fechada, panturrilha e levantamento do antepé em ortostatismo;
- Série de Nicholas;
- Iniciar exercícios com resistência para a musculatura de posteriores da coxa;
- Iniciar a extensão de joelho em cadeia cinética aberta – trabalhando em uma ADM de 90 a 40º;
- Trabalhar estabilização de tronco e pelve;
- Iniciar programa de treinamento aeróbico.
- Fase de proteção moderada
- Tem uma duração de 5 a 10 semanas;
- É subdivida em tratamento precoce e tratamento tardio.
O paciente apresentará nessa fase um quadro clínico com as seguintes características:
- – Processo álgico controlado;
- – Derrame articular controlado;
- – Diminuição da instabilidade articular;
- – ADM praticamente completa;
- – Força muscular de regular para boa;
- – Maior controle muscular de sua articulação;
- – Marcha independente.
Possui como objetivos:
- Promover a ADM completa e sem presença de dor;
- Promover a força muscular de boa para normal;
- Promover o controle dinâmico da articulação;
- Melhorar a deambulação normalizando o padrão de marcha;
- Normalizar a funcionalidade do paciente, retornando o mesmo para as AVDs;
- Aderi-lo à um programa de exercícios domiciliares.
Seu tratamento irá consistir em:
1. Tratamento precoce:5 a 6 semanas
- Treinamento com exercícios isométricos em diversos ângulos;
- Progressão do fortalecimento da musculatura em cadeia cinética fechada;
- Alongamentos da musculatura dos membros inferiores;
- Treinamento de resistência;
- Treinamento proprioceptivo;
- Exercícios funcionais.
2. Tratamento tardio: 7 a 10 semanas
- Continuação do protocolo anterior;
- Evolução dos exercícios de fortalecimento, resistência e alongamento muscular – inserção de exercícios de PNF;
- Evolução do treinamento de propriocepção – exercícios no step, exercícios em superfícies instáveis e trave de equilíbrio;
- Inserção de caminhada evoluindo para a corrida;
- Inserção de exercícios pliométricos – pular, saltar.
- Fase de proteção mínima
- Possui uma duração de 11 a 24 semanas;
O quadro clínico do paciente terá como características:
- Ausência de dor;
- Ausência de edema;
- Ausência de instabilidade;
- Força muscular estará de boa a normal;
- Funcionalidade sem restrições das AVDs.
Os objetivos da fisioterapia serão:
- Promover o aumento da força muscular;
- Potencializar o treino;
- Promover aumento da resistência à fadiga;
- Promover a melhora do controle neuromuscular e a estabilidade dinâmica.
A conduta será:
- Continuação do aumento da flexibilidade da musculatura dos membros inferiores;
- Inserção de exercícios isocinéticos;
- Evolução dos exercícios em cadeia cinética fechada;
- Evolução do treinamento pliométrico;
- Evolução do treinamento proprioceptivo;
- Progressão dos exercícios de agilidade;
- Treinamento funcional específica ao trabalho ou esporte praticado;
- Progressão do programa de corrida.
- Fase de retorno à atividade
- Deverá ser iniciada seis meses após a reconstrução;
Terá como objetivo:
- Aumentar a força muscular;
- Aumentar a potência;
- Aumentar à resistência;
- Recuperar totalmente a funcionalidade no nível mais alto possível;
- Transferir para uma atividade de manutenção dos ganhos.
O quadro clínico será ainda melhor nesta fase:
- Ausência de instabilidade;
- Membro contralateral com funcionalidade muscular de 70%;
- Ausência de sintomas de instabilidade, dor ou edema.
A conduta aplicada deverá conter:
- Progressão dos exercícios de fortalecimento e aumento da flexibilidade;
- Avanço nos exercícios de agilidade;
- Avanço dos exercícios de corrida;
- Inserção de exercícios específicos para a atividade praticada pelo paciente;
- Avaliação da necessidade do uso de órtese durante o esporte ou trabalho executado.
De uma forma geral, os protocolos tem uma duração média de aproximadamente 9 meses, esse é o tempo estipulado para que o paciente possa retornar as suas atividades diárias e ou práticas esportivas.
Tipos de tratamento para LCA
O tratamento com base em protocolos irão permitir de forma mais rápida uma descarga de peso e aumento da amplitude de movimento, contudo não se possui um padrão certo para a utilização de um protocolo de reabilitação devido a várias questões ainda em discussão, como por exemplo, quando se deve usar exercícios de cadeia cinética fechada e exercícios de cadeia cinética aberta.
Alano et al, aponta em seu estudo que o treinamento proprioceptivo, a eletroterapia, crioterapia e os exercícios de cadeia cinética fechada são bastantes utilizados em protocolos de um programa de reabilitação de LCA. Porém a hidroterapia foi apontada como a mais eficiente que outros métodos.
A hidroterapia é uma opção de tratamento que pode ser utilizada mesmo com presença de dor, inflamação, retração, espasmo da musculatura, limitação de movimento e até mesmo por ser um ambiente de fácil controle e adequação para a restauração da funcionalidade.
Os benefícios da fisioterapia aquática pode ser explicado de acordo com os princípios físicos e termodinâmicos da água, destacando-se entre eles:
- O empuxo que proporciona a flutuação do indivíduo;
- A pressão hidrostática que a água exerce sobre o corpo em todas as direções;
- A resistência entre as moléculas de água de cria uma resistência ao movimento, contribuindo assim para o ganho de força muscular.
Treinamento proprioceptivo
O treinamento proprioceptivo possui uma forte indicação devido a perda de informação proprioceptiva no joelho após a lesão do LCA, por isso é necessário que se reprograme a ação proprioceptiva do joelho. O método de aplicação da reeducação proprioceptiva é baseada em quatro fatores:
- Exercícios com estímulos especiais – utilizam equipamentos simples para produzir os estímulos;
- Progressividade e a dificuldade dos exercícios – exercícios mais simples aos mais difíceis de caráter repetitivo;
- Habilidade – capacidade que o paciente possui em executar os exercícios e evoluir para os que exigem maior complexibilidade;
- Avaliação proprioceptiva – avaliação do nível de propriocepção do paciente
Conclusão
De forma resumida podemos concluir que a atuação da fisioterapia é de extrema importância tanto no período pré operatório, quanto no período pós operatório. Os protocolos devem ser utilizados como uma base para a execução do plano de tratamento, adaptando e respeitando de acordo com a individualidade de cada paciente.
Referências
LAURINO, Cristiano F. Atualização em ortopedia e traumatologia do esporte. Office Editora e Publicidade Ltda;
OLIVEIRA, Ivana A et al. Reabilitação Fisioterapêutica na Lesão do Ligamento Cruzado Anterior. Pós-graduação em Ortopedia e Traumatologia com Ênfase em Terapias Manuais – Faculdade Ávila;
SANTOS, Thiago H. Protocolos de tratamento fisioterapêutico no pós operatório de reconstrução do ligamento cruzado anterior em atletas profissionais: Revisão de literatura. Revista Científica FacMais, Volume. VII, Número 3. Ano 2016/2º Semestre;
KISNER, C.; Colby, L. A. Exercícios Terapêuticos: Fundamentos e Técnicas. Ed. Manole, São Paulo, 1998;
FERREIRA, Alano A et al. A hidroterapia na reabilitação da lesão do ligamento cruzado anterior: revisão bibliográfica. Revista Amazônia Science & Health. 2014 jul/set;2(3):44-49;
CLARETE, Tania et al. Reeducação proprioceptiva nas lesões do ligamento cruzado anterior do joelho. Rev Bras Ortop — Vol. 29, Nº 5 — Maio, 1994;
