As lesões cardiovasculares estão entre as doenças que mais causam mortalidade no mundo. A capacidade física e funcional são as principais causas de incapacidade em realizar as atividades laborais e pessoais. Além de fatores psicológicos que influenciam em uma má qualidade de vida em cardiopatas.

Assim, um programa de Reabilitação Cardíaca abrange atividades com exercícios aeróbicos e resistidos proporcionando à reversão ou controle do sedentarismo. Atuação do Fisioterapeuta na Cardiologia vem crescendo e em 1993 foi fundado o Departamento de Fisioterapia da SOCESP.

O que é fisioterapia cardiológica?

A Fisioterapia Cardiológica está relacionada à prevenção e ao tratamento das doenças cardíacas através do exercício físico, proporcionando uma série de benefícios como:

• Melhora na capacidade funcional
• Redução de fatores de risco
• Redução dos sintomas
• Melhora na qualidade de vida e detecção precoce de sinais
• Sintomas que antecedem importantes complicações e descompensações.

É um tratamento considerado eficiente para pacientes diagnosticados de insuficiência cardíaca, infarto agudo do miocárdio, cardiopatias congênitas, entre outras. A Fisioterapia Cardiológica permite que o paciente retorne gradativamente as suas atividades básicas do cotidiano.

Aspectos da reabilitação cardíaca

A Organização Mundial da Saúde (OMS) define Reabilitação Cardíaca como atividades necessárias para assegurar da melhor maneira possível às condições físicas, mentais e sociais do cardiopata, possibilitando o seu retorno à comunidade e proporcionando vida ativa e produtiva.

Os programas de reabilitação cardíaca foram desenvolvidos com o propósito de trazer os pacientes cardiopatas de volta às suas atividades diárias habituais, com ênfase na prática do exercício físico, acompanhada por ações educacionais voltadas para mudanças no estilo de vida.

A Reabilitação Cardíaca tem sido recomendada para pacientes após infarto agudo do miocárdio e após cirurgia de revascularização do miocárdio, pós-operatório de cirurgias cardíacas, insuficiência cardíaca crônica, pré e pós transplante cardíaco, intervenções percutâneas do miocárdio, doenças valvares e doença arterial periférica.

As fases da reabilitação cardíaca

A intervenção fisioterapêutica na Reabilitação Cardíaca pode ser dividida em 3 fases:

• Hospitalar
• Ambulatorial
• Manutenção, que pode ser supervisionada ou não supervisionada.

Fase hospitalar

Engloba atitudes tomadas desde o início da internação à alta hospitalar. O fisioterapeuta poderá atuar no pré ou pós-operatório e também na fase de compensação cardíaca. Assim é possível evitar complicações dos efeitos deletérios do repouso, mantendo ou melhorando a amplitude de movimento e força muscular. Também é possível realizar orientações quanto à prevenção de fatores de risco a quedas, entre outros.

Nos pacientes cirúrgicos, o fisioterapeuta trata principalmente do sistema respiratório, realizando higiene brônquica e promovendo a reexpansão pulmonar através de manobras ou uso de incentivadores respiratórios. Também são oferecidos suportes e cuidados em ventilação mecânica, determinando parâmetros adequados caso o paciente esteja ou necessite de intubação endotraqueal.

Fase ambulatorial

Corresponde ao processo de reabilitação fora do hospital, indo da alta hospitalar até aproximadamente a três meses após a internação.  Os programas de Reabilitação Cardíaca ambulatorial foram desenvolvidos com ênfase no exercício físico e são acompanhados de ações educacionais para mudanças e adaptação no estilo de vida.

O objetivo é melhorar a funcionalidade e qualidade de vida, principalmente manutenção do programa de exercícios. Assim é possível manter força muscular, flexibilidade e condicionamento cardiorrespiratório, evitando descompensações.

A Reabilitação Cardíaca na fase ambulatorial abrange atividades com exercícios aeróbicos associados a exercícios resistidos, proporcionando condicionamento físico e reversão ou controle do sedentarismo. A intensidade do exercício deve ser suficiente para aumentar a força e resistência muscular dos principais grupos musculares. Recomenda-se um conjunto de 8 a 10 exercícios com frequência de 2 a 3 vezes por semana.

Fase de manutenção (supervisionada ou não supervisionada)

Considerada a fase da recuperação e manutenção da capacidade funcional, a qual é muito importante, sendo o paciente responsável por dar continuidade a todo treinamento aprendido e orientado pelo fisioterapeuta, realizando sozinho ou em grupo, podendo ser realizado com ou sem a supervisão de um profissional.

A Reabilitação Cardíaca não supervisionada pode ser alternativa para aumentar a adesão ao treinamento físico em pacientes de baixo risco. Além disso oferece custos inferiores quando comparados à Reabilitação Cardíaca supervisionada.

Caso o paciente optar e tiver condição financeira, ele também poderá continuar o seu programa de exercícios com a supervisão de um fisioterapeuta ou personal trainer qualificado. O paciente ainda poderá realizar atividades em grupo, o que pode trazer um ânimo a mais nessa fase.

Independentemente, se supervisionada ou não supervisionada, a da prática regular e contínua de exercício físico impede o descondicionamento tanto físico quanto cardiorrespiratório, evitando a descompensação cardíaca.

A importância das coletas de dados

O fisioterapeuta exerce um papel primordial na Reabilitação Cardiológica. Ao primeiro contato com o paciente, ele analisa as capacidades e limitações, sempre com base na avaliação funcional e clínica. Em seguida, desenvolve um plano de tratamento com objetivos a serem alcançados e as condutas que serão realizadas.

Os exercícios realizados na fisioterapia visam melhorar a mobilidade e a condição física, social e mental dos pacientes para que sejam capazes de retornar as suas atividades de vida diária. A frequência a ser realizada dependerá do estado clínico do paciente, e pode ainda, ser feita juntamente com a equipe multidisciplinar para melhores resultados.

Análise

Os dados obtidos na avaliação física e em exames como o teste ergométrico ou cardiopulmonar fornecem informações que permitem avaliar e analisar as limitações funcionais dos sistemas envolvido. Assim, é viável delinear o plano de tratamento e prescrever exercícios adequados para o paciente com segurança e eficiência.

É importante que o fisioterapeuta responsável pela Reabilitação conheça sobre fisiologia do exercício, suas repercussões e principalmente as alterações fisiológicas e sintomatológicas das diversas doenças cardiovasculares.

Benefícios da reabilitação cardíaca no pós-operatório de pacientes submetidos a transplante cardíaco

O Transplante Cardíaco (TC) é a primeira opção de tratamento na falência cardíaca, e as principais indicações para a realização são:

• A rejeição de corações previamente transplantados
• Cardiomiopatia dilatada
• Doença arterial coronariana
• Miocardiopatia isquêmica
• Doença valvar
• Cardiopatia congênita, quando a terapia farmacológica não é mais responsiva.

O frequente êxito do TC proporciona uma segunda chance de vida para pacientes em estágio final da doença, aumentando em média 10 anos de sobrevida dos transplantados, proporcionando o retorno as suas atividades diárias com melhor qualidade de vida.

O programa de Reabilitação Cardíaca tem sido eficiente no tratamento de pacientes transplantados, podendo ser iniciado antes mesmo da cirurgia, no pré-operatório.

A Reabilitação Cardíaca proporciona ao transplantado diversos benefícios, tais como a adequada readaptação às atividades de vida diária e ocupacionais, redução da frequência cardíaca e da pressão arterial em repouso e no exercício submáximo, aumento do consumo máximo de oxigênio (VO2 máximo), retardo da elevação de lactato durante o exercício, redução no Índice de Percepção de Esforço (IPE) representado pela escala de Borg, e melhora da capacidade funcional e consequentemente da qualidade de vida.

Programas de Reabilitação Cardíaca com duração de 8 a 12 meses podem aumentar em até 50% a capacidade funcional de pacientes submetidos a transplante cardíaco. Através do desenvolvimento de adaptações centrais e periféricas melhora-se a extração periférica de oxigênio e o desempenho hemodinâmico.

Para esse grupo de pacientes, os programas formais de exercício parecem ser mais proveitosos do que somente a prática da atividade física domiciliar. Além de recuperarem a capacidade funcional, eles beneficiam-se do suporte educacional, nutricional e do apoio psicológico disponíveis em programas estruturados de Reabilitação Cardíaca.

Atuação do fisioterapeuta no tratamento pós-transplante cardíaco

Segundo as Diretrizes de Reabilitação Cardíaca a prescrição de exercícios deve ficar a cargo de profissional especializado em exercícios físico. Em geral, os programas de Reabilitação Cardíaca para pacientes cardiopatas resultam na melhora do condicionamento físico e da capacidade funcional. Além da redução da frequência cardíaca e da concentração plasmática de catecolaminas em intensidades submáximas de exercícios, entre outros.

Fases de tratamento através de exercícios

Fase hospitalar

Nesta fase inicia-se o aconselhamento do paciente e familiar quanto aos fatores de risco e mudanças de hábitos. Os principais procedimentos utilizados nesta fase são os da fisioterapia respiratória, que utiliza manobras respiratórias que consistem em técnicas manuais, posturais e cinéticas, para evitar infecções respiratórias, atelectasias e acúmulo de secreção em vias aéreas. As técnicas mais aplicadas são:

Exercícios respiratórios

Os exercícios respiratórios visam promover a aprendizagem de um padrão respiratório normal englobando a conscientização do movimento toraco-abdominal, ganho de força da musculatura respiratória, além de favorecer a reexpansão pulmonar, o aumento da ventilação e da oxigenação, e a melhora da mobilidade da caixa torácica.

Tapotagem ou percussão pulmonar

São manobras realizadas com a mão em concha sobre a superfície externa do tórax do paciente proporcionando vibrações mecânicas, as quais são transmitidas aos pulmões, gerando mobilização das secreções pulmonares.

Vibração manual pulmonar

A vibração é a aplicação de movimentos ritmados durante a expiração, aumentado o fluxo expiratório e conduzindo as secreções já soltas para serem expectoradas.

Nessa fase, também é importante realizar fisioterapia motora para manutenção e/ou ganho de força muscular, amplitude de movimento, treino de equilíbrio e marcha. Alguns exemplos:

• Movimentação passiva ou ativo-assistida:
• Movimentação ativa de membros superiores:

 A fisioterapia deve se iniciar nas primeiras 24 horas após cirurgia com exercícios passivos, evoluindo para movimentação ativa e uma deambulação lenta, até chegar à fase ambulatorial.

Fase Ambulatorial

Esta fase tem um importante papel na manutenção do bem-estar do transplantado, favorecendo maior tempo de sobrevida com melhor qualidade de vida. Esta fase está relacionada com a ausência dos sintomas da insuficiência cardíaca, responsável por promover a adequada readaptação e o retorno das atividades básicas e instrumentais de vida diária, e possivelmente, para as suas atividades laborais.

Na fase ambulatorial ainda ocorre a necessidade de monitorização, podendo ser realizada fora do ambiente hospitalar, em ambulatório ou em clínica de reabilitação especializada, cujo principal objetivo é evitar a evolução da patologia, rejeição do novo coração, e o aparecimento de um novo acometimento cardiovascular.

Nessa fase destaca-se a combinação do exercício aeróbico e do resistido como protocolo ideal, demonstrando maiores benefícios a curto e longo prazo.

Treino aeróbico

Pode ser realizado em esteira ou bicicleta ergométrica, e ainda, através de circuitos ativos que associam deslocamentos ântero-posterior e látero-lateral.

Há comprovação cientifica que os exercícios aeróbicos promovam um aumento do VO2 de pico, traduzindo-se em aumento da capacidade de suportar esforços prolongados, além de redução do colesterol total, LDL e níveis séricos de glicose.

Já os exercícios resistidos são capazes de incrementar o tempo de exercício aeróbico, além de promover o aumento de força muscular dos membros superiores e inferiores, refletindo na melhora da capacidade física. Por isso é muito importante continuar realizando-os na próxima fase, a qual deverá ser “eterna”.

Os exercícios resistidos devem ser realizados tanto para os membros superiores quanto inferiores, através da resistência manual, de molas ou elásticos, auxiliando no aumento da massa muscular e da densidade óssea. Este tipo de treinamento é particularmente importante, porque neste grupo de pacientes ocorre perda de massa magra e óssea em consequência da insuficiência cardíaca e dos medicamentos utilizados no pós-transplante.

Fase de manutenção ou não supervisionada

é a última e a principal fase, onde o paciente já está apto a realizar suas atividades diárias e ainda praticar os exercícios de forma independente, sozinho ou em grupo, com ou sem supervisão, realizando de forma consciente em qualquer ambiente (clínicas, clubes, academias), inclusive em seu domicilio.

É importante que o paciente tenha acompanhamento da equipe multiprofissional, a qual irá realizar avaliações semestrais para realizar atualização do programa de orientações e de treinamento físico, além dos exames de rotina. Portanto, é de extrema importância que os pacientes continuem realizando o programa de treinamento com exercícios aeróbicos e resistidos para manter os benefícios alcançados durante a Reabilitação Cardíaca por mais tempo.

Independentemente do método de Reabilitação Cardíaca pós-transplante, os pacientes têm obtido resultados benéficos. A intensidade do exercício deve ser suficiente para manter e/ou aumentar a força e resistência muscular dos principais grupos musculares, de acordo com a avaliação prévia do fisioterapeuta. Os transplantados submetidos a programas de Reabilitação Cardíaca, que realizam sessões de exercício quatro vezes por semana com intensidade moderada, apresentaram melhora da capacidade aeróbia entre 20 e 50%.

Cuidados necessários com o seu paciente pós-cirurgia

Após o transplante cardíaco é necessário que o paciente o ambiente domiciliar, e também a sua nova rotina, necessitando seguir diversas orientações para a manutenção do seu bem estar e prevenção de complicações, em especial nos meses iniciais do pós-transplante.

Modificações no cotidiano são exigidas e trazem consigo o esvaziamento das escolhas pessoais, determinadas por um conjunto de orientações e regras caracterizadas pela padronização e impessoalidade, sendo de fundamental importância a atuação de uma equipe multidisciplinar, proporcionando ao paciente maior ajuda na adaptação à nova vida.

A rotina diária da pessoa submetida a um transplante diferencia-se de outras não submetidas devido aos cuidados excessivos que se deve ter em relação à prevenção de infecções, alimentação saudável e adequada, manutenção do peso e administração continuada da medicação rigorosamente no horário prescrito.

Restrições de exercícios

Após o transplante cardíaco o paciente deve ser orientado por profissionais competentes e respeitar alguns ítens:

• A cicatrização total da ferida cirúrgica, que ocorre entre a 6ª e a 8ª semana pós-cirurgia. Neste período não se deve levantar objetos muito pesados, empurrar ou puxar objetos grandes ou de muito peso, e nem realizar atividades que provoquem dor no local da cirurgia.
• Esportes de contato, que possam provocar choque na região torácica e abdominal (como o futebol, handebol, jiu-jitsu, karaté, basquetebol, etc) devem ser evitados.
• Exercícios físicos devem ser suspensos durante episódios de rejeição, dispneia ou cansaço.

Conclusão

As pessoas que são submetidas à Reabilitação Cardíaca conseguem identificar as modificações positivas em relação ao seu quadro clínico, obtidas durante e após o programa de treinamento. Os ganhos são múltiplos e são observados tanto em relato do próprio paciente e familiares como nos resultados de exames e protocolos de reavaliação.

A capacidade de realizar exercícios é associada como preditor de mortalidade, ou seja, quanto menos o indivíduo se movimenta, maior as recidivas de descompensação clínica geral e chance de sofrer novo evento cardiovascular.

Sendo assim, mostra-se necessário dar continuidade na realização dos exercícios, com autorização médica, para que se torne um hábito e faça parte da rotina do indivíduo, evitando a progressão ou agravamento da doença cardíaca, hospitalizações frequentes, e morte.