O plexo braquial é onde as raízes nervosas da medula espinhal se organizam para enervar a musculatura e pele dos membros superiores. Durante o trabalho de parto as lesões nesta região ocorrem em 0,4 a 2,5 em cada 1000 partos. Isso ocorre pois em uma situação de parto difícil o ombro do bebê pode ser forçado em flexão e abdução em excesso em decorrência do uso de fórceps, posição de nádegas ou até um lactente grande passando por um canal estreito.

Cabe assinalar que 70% das lesões regridem espontaneamente no decorrer de algumas semanas com o tratamento conservador. Por ser uma lesão que pode causar sequelas no decorrer do crescimento da criança é muito importante o papel do fisioterapeuta no tratamento conservador e cirúrgico para a melhora e a manutenção da funcionalidade, desenvolvimento e qualidade de vida da criança.

O que é Paralisia Obstétrica?

A paralisia obstétrica é uma lesão, que acomete o membro superior de recém-nascidos causada pelo estiramento de uma ou mais raízes do plexo braquial, podendo ocorrer no parto cefálico assim como no pélvico, sendo essas lesões mínimas ou até causando a avulsão de raízes nervosas.

Os fatores que podem levar à lesão do plexo braquial incluem trabalho de parto prolongado, apresentação de nádega, parto à fórceps, lactente com alto peso no nascimento, e distocia do ombro, ou seja, bebê muito grande para o canal do parto.

Diagnóstico clínico

Para o diagnóstico é observada uma perda da hipertonia normal em flexão do recém-nascido no membro afetado, sendo substituída pela flacidez. Nota-se que primeiro o membro afetado fica em atitude “largada”, e depois acaba se posicionando em semiflexão do cotovelo, adução do ombro e flexão da mão.

O reflexo de Moro está ausente no membro envolvido, e nas paralisias que afetam todo o plexo braquial e de Klumpke observa-se perda do reflexo de preensão.

Geralmente, na fase inicial não é indicado o exame de eletroneuromiografia para estabelecimento do diagnóstico ou prognóstico, somente  evita-se a manipulação do membro repousando-o em uma tipoia.

Tipos de Paralisia Obstétrica

A localização e distribuição da paralisia motora vai depender do local e dano nervoso. Classicamente a paralisia é dividida em:

Paralisia de Erb-Duchenne

Conhecido também como “garçom pedindo gorjeta” devido à característica da postura em extensão, adução e rotação medial do ombro. Este tipo de paralisia é a mais frequente. Afeta a criança de forma proximal, nas raízes C5-C6, podendo causar paralisia do ombro e cotovelo, sendo que os dedos e punhos apresentam mobilidade normal. Os músculos geralmente afetados são o deltóide, supra-espinhal, infra-espinhal, redondo menor, bíceps, supinador e braquiorradial, podendo ocorrer um discreto déficit sensitivo.

Paralisia de Klumpke

Esta é a forma mais rara, às vezes denominada paralisia de Erb-Klumpke, acometendo as raízes mais baixas, de forma distal, sendo C7-C8-T1, levando ao comprometimento da mão, com o ombro preservado. Não estão envolvidos os músculos que controlam o cotovelo e o ombro. Os músculos mais afetados são os flexores longos dos dedos e músculos intrínsecos da mão, apresentando normalidade na sensibilidade.

Paralisia de todo Plexo Braquial

É a forma mais grave, porque é quando todo o membro superior é afetado em consequência de lesão de C5 a T1. Nestes casos há perda extensa de sensibilidade e o membro encontra-se totalmente flácido.

Alguns problemas podem se relacionar com as lesões do plexo braquial, por estarem relacionados com traumas no nascimento, como torcicolo, paralisia facial, fratura de clavícula ou de úmero, subluxação de ombro ou hemiparalisia do diafragma.

Sintomas

• Membro ao lado do corpo sem movimentação;
• Cotovelo em extensão;
• Flacidez;
• Incapacidade de movimentação do membro;
• Movimentos passivos dolorosos, em consequência de neurite associada.

Tratamento da Paralisia Obstétrica

Logo que a patologia é identificada o membro afetado é mantido em repouso com enfaixamento em adução e rotação medial por pelo menos três semanas para aguardar a resolução da reação aguda devido ao edema e as contusões e a diminuição do quadro de dor, sendo após indicado exercícios para a prevenção de futuras retrações e promoção do uso funcional.

Ocorre a utilização de tala somente a noite para evitar contraturas, especialmente se a atrofia do punho e mão estiverem evidentes.

Caso não ocorra a recuperação espontânea da lesão, considerando que o período válido para reinervação seja aproximadamente 18 meses, deverá ser estudada a possibilidade de uma intervenção cirúrgica para a melhora da postura articular, com a finalidade de uma recuperação funcional adequada.

O procedimento cirúrgico poderá envolver a desrotação das estruturas articulares, a artrodese ou transplantes musculotendinosos.

Em todas as fases do tratamento é importante a atuação do fisioterapeuta para incentivar a funcionalidade de forma geral, promover o desenvolvimento motor adequado para cada fase, prevenir complicações e melhorar a função motora.

A terapia ocupacional na Paralisia Obstétrica

Com a paralisia obstétrica pode ocorrer um atraso no desenvolvimento neuropsicomotor da criança, por isso é fundamental uma intervenção precoce e o uso de atividades que desenvolvam a aquisição das etapas neuropsicomotoras em cada fase e idade da criança.

Essa intervenção precoce tem como objetivo o uso de variadas atividades utilizadas para estimular as capacidades da criança o mais cedo possível, sempre dando apoio para a família e oferecendo um acompanhamento nas aquisições, também atuando na prevenção e/ou diminuição dos problemas que se relacionam com o desenvolvimento neuropsicomotor.

A terapia ocupacional juntamente com a equipe multidisciplinar vai se basear nesse conceito de intervenção terapêutica sempre utilizando manipulações e posicionamentos, promovendo a orientação dos familiares e cuidadores, objetivando o máximo de recuperação funcional, tendo início com o planejamento logo após a obtenção do diagnóstico da lesão e com os procedimentos e/ou encaminhamentos que se fizerem necessários.

O terapeuta ocupacional por ser um profissional que atua na seleção e direcionamento de atividades motoras, sensoriais e perceptivas compatíveis com a idade de cada paciente, colabora na minimização das sequelas inerentes à patologia, proporcionando funcionalidade nas atividades de vida diária, inclusive ofertando estímulos que irão depender da necessidade de cada criança, promovendo também orientações para a rotina da família.

Benefícios do tratamento fisioterapêutico

A fisioterapia deve ser iniciada desde muito jovem, pois com o tratamento o paciente apresentará o retorno da sua funcionalidade e atividades de forma mais efetiva.

A fisioterapia através dos estímulos sensoriais proporciona o retorno das habilidades motoras ajudando o paciente a ter mais consciência sobre o membro. Além disso, estimula, mantém e aumenta a movimentação ativa, evita deformidades e contraturas dos tecidos moles, incentiva a recuperação sensorial, promove melhora no desenvolvimento motor, atua na orientação dos familiares e cuidadores em relação ao posicionamento adequado do membro comprometido, e ensina a criança a explorar do meio através de atividades lúdicas com brincadeiras.

Sequelas decorrentes da Paralisia Obstétrica

A evolução da paralisa obstétrica é muito variada pois vai depender da extensão de acometimento da lesão, estima-se que a recuperação espontânea máxima ocorre em torno de 1 a 18 meses.

Percebe-se que o paciente que teve comprometimento de todo plexo braquial ou do plexo inferior apresenta uma recuperação mais lenta e incompleta do que aquele que teve afetado somente o plexo superior.

Se ocorrer um leve estiramento das raízes nervosas observa-se em três semanas sinais evidentes de recuperação espontânea. Mas em algumas situações ocorrem somente uma recuperação parcial, apresentando hipotrofia do membro, limitações nos movimentos, deformidades, contraturas musculares, prejuízo das funções e desequilíbrios musculares.

Existem duas alterações que levam a uma má recuperação:

• Síndrome de Horner;
• Paralisia dos músculos paraescapulares.

Porque indicam comprometimento na reparação das raízes antes da formação dos troncos do plexo braquial após o dano nervoso.

A paralisia do nervo frênico também sinaliza uma mau prognóstico.

Em decorrência da patologia podem ser observadas algumas deformidades residuais (dependendo da localização, tipo, e extensão do comprometimento) como:

• Contratura em rotação interna, com adução de ombro sem deformidade articular ou luxação;
• Contratura em rotação interna, com adução de ombro apresentando deformidade articular e subluxação ou luxação posterior;
• Contratura em rotação externa, com abdução de ombro apresentando subluxação ou luxação ântero-inferior,
• Contratura em abdução pura de ombro;
• Paralisia flácida de abdução e rotação de ombro com paralisia;
• Paralisia de flexão de cotovelo;
• Contratura em flexão de cotovelo;
• Luxação posterior da cabeça do rádio;
• Deformidade do antebraço em pronação;
• Paralisia dos músculos da mão.

A atuação do fisioterapeuta no tratamento

Os principais objetivos ao tratar o recém-nascido e a criança com paralisia obstétrica é prevenir o desenvolvimento de deformidades osteoarticulares no período de recuperação de forma espontânea, visto que acabam comprometendo a funcionalidade do paciente, combater retrações fibrocapsulares e musculares, prevenir e corrigir posturas viciosas, e educar o reconhecimento do membro comprometido procurando incorporá-lo ao esquema corporal.

Lembrando que o início do tratamento fisioterapêutico deve ser o mais precoce possível atuando no momento de maior plasticidade neural porque logo após a lesão os brotos colaterais das fibras motoras intactas reinervam as fibras musculares e este brotamento se torna mais acentuado após a denervação.

São utilizados exercícios passivos das articulações do membro superior em amplitudes de movimento completas sempre procurando detectar o surgimento de reinervação para o uso de estimulação com exercícios ativos com o fim de desenvolvimento dos padrões motores cerebrais.

Mesmo com a criança que faz uso de tala são recomendados os exercícios ativos e passivos para evitar sequelas, lembrando que este tipo de tala é utilizada em pacientes de 4 a 6 semanas de vida que apresentam paralisia dos flexores de cotovelo e supinadores, sendo utilizada uma órtese cotovelo-punho com o cotovelo em 60 graus de flexão e o antebraço em rotação a 45 graus de supinação. Procurando preservar uma postura articular adequada enquanto a reinervação retorna.

Cuidados necessários com o seu aluno pós-cirurgia

Normalmente, são realizados exercícios durante o período de tratamento de recuperação da criança, mas se a paralisia e a deformidade residual persistirem poderá ser indicada correção cirúrgica após os três anos de idade.

No caso de procedimento cirúrgico a fisioterapia inicialmente vai atuar na diminuição do quadro de dor e cicatrização. Deve-se tomar cuidado para realizar exercícios respeitando a amplitude de movimento sem causar aumento do quadro de dor, permitindo atividades que a criança consiga tolerar.

O posicionamento da criança é de suma relevância pois previne e diminui a ocorrência de movimentos desordenados e manobras compensatórias, favorecendo dessa forma movimentos funcionais, uma melhor simetria e condições para a exploração da criança.

Muitas crianças querem voltar rapidamente às habilidades que possuíam antes da cirurgia. Entretanto, mesmo que a criança queira voltar às suas atividades pode estar apresentando fraqueza muscular, diminuição de amplitude de movimento, dor, entre outros, devido ao procedimento cirúrgico. Portanto pode ficar facilmente cansada e precisar de assistência para realizar alguns movimentos ou trocas de postura. Importante sempre encorajar a criança a ficar ativa para não negligenciar o membro operado.

Restrições de exercícios para seus alunos

Para uma boa evolução do tratamento são necessários alguns cuidados, podendo haver algumas restrições em relação aos exercícios aplicados, como:

• Nas duas primeiras semanas não puxar ou levantar a criança pelos membros superiores;
• Se houver lesões nos tecidos moles realizar os movimentos de forma suave;
• Principalmente, nas primeiras semanas procurar manter a cabeça da criança na linha média, e se estiver em prono alternar a cabeça para ambos os lados;
• Cuidar para que as amplitudes de movimento sejam trabalhadas dentro de um limite que não cause dor;
• Se tiver luxação de ombro associada deverão ser usados somente exercícios de cadeia cinética fechada;
• Interromper o tratamento se houver febre ou doença infecciosa;
• No caso de falta de sensibilidade não utilizar modalidades térmicas de tratamento.

Fases de tratamento através de exercícios

Logo após a lesão, geralmente, nos primeiros 10 dias o membro superior é imobilizado junto ao corpo, com cotovelo em flexão e ombro em abdução. Assim a fisioterapia pode ser logo iniciada para favorecer os processos de regeneração.

Os exercícios passivos são usados para prevenir contraturas dos tecidos moles e manter as amplitudes de movimento das articulações, sendo realizados iniciando pelo ombro, com abdução e rotação, seguidos de flexão e extensão de cotovelo, pronação e supinação de antebraço.

Em primeiro lugar é de grande importância ensinar os pais a posicionar, enfaixar, carregar e realizar exercícios para ganho de amplitude de movimento do filho.

O fisioterapeuta deve incentivar o máximo possível os estímulos sensoriais devido ao pouco controle voluntário do bebê, podendo ser fornecido massageando o braço com um tecido macio como uma toalha ou com auto-estímulo massageando com seu próprio braço, podendo ser aplicado elementos de diferentes texturas na pele. Nota-se que a percepção sensorial adequada, junto à reabilitação motora é muito importante para o desenvolvimento. Portanto, a família deve estar consciente da diminuição de sensibilidade e dos cuidados que devem tomar em relação a objetos cortantes e com a temperatura.

Os músculos do membro lesionado, quando exercitados, devem ser trabalhados em conjunto com outras estruturas corporais para que possa ter equilíbrio na execução dos movimentos. Lembrando que a estimulação deve acompanhar todas as etapas do desenvolvimento motor com a finalidade de integrar o membro superior lesionado.

Auxiliar a levar a mão à boca ou aos pés pode colaborar com habilidades próprias do desenvolvimento da criança. Exercícios para coaptação ou pressão também proporcionam estímulos sensoriais, podendo ser realizados com pressão manual na articulação ou auxiliando o paciente a apoiar seu peso na articulação.

A medida que a criança vai se desenvolvendo, mesmo se a atrofia continuar persistindo é interessante o incentivo para pegar, alcançar e manipular objetos, também a realização de trocas de postura, como de decúbito dorsal para sentada e sentada para ortostase incentivando o uso do membro afetado. Pois ensinar a criança a ter consciência e cuidado com o membro superior pode evitar mais lesões, inclusive para prevenir a negligência do membro afetado.

Recordando que os exercícios de amplitude de movimento ativos e passivos devem ser aplicados para toda a vida do paciente com a intenção de evitar ou minimizar possíveis contraturas. Sendo que essas habilidades podem ser ensinadas para que a criança se auto-administre enquanto vai  desenvolvendo.

A medida que o paciente com lesão grave cresce é necessário ensinar estratégias para a realização de habilidades específicas como amarrar cadarço de calçados, colocar botões nas casas, entre outros. Sempre procurando a melhora e a participação nas atividades de vida diária.

Então observa-se que nas primeiras duas semanas de tratamento o mais importante é a orientação dos familiares e cuidadores quanto ao manuseio e ajustes corporais que devem ser realizados para a melhora do bebê. Instruindo inclusive para procurar manter o membro superior em supinação e rotação externa. Neste período ao realizar os exercícios passivos procurar mobilizar de forma suave as articulações do ombro, cotovelo e punho, estabilizando proximal e movimentando distal.

Após este período a partir das duas semanas prevenir encurtamentos dos tecidos moles, promover o aumento de amplitude de movimento, força e sensibilidade, e procurar manter o controle de cabeça e reações de endireitamento que são os marcos de desenvolvimento motor adequados a essa fase, utilizando treinamento motor. Para manter a amplitude de movimento realizar exercícios passivos e para trabalhar propriocepção e co-contração isométrica incluir exercícios com descarga de peso.

Com o objetivo de promover estimulação tátil pode-se usar materiais com diversas texturas, técnicas de escovamento e vibração.

Quando a criança chegar aos 4 meses, além de trabalhar a sensibilidade, força muscular, amplitudes de movimento e prevenir possíveis contraturas e deformidades, importante promover os marcos motores como rolar e as reações de alcance e proteção. Se houver necessidade pode-se utilizar órteses com a finalidade prevenir deformidades. Sempre encorajando o uso do membro afetado para que não ocorra negligência deste membro, e realizando exercícios com rolos e bolas para incentivar a força, mobilidade, propriocepção e reações.

A partir dos 6 meses continuar prevenindo deformidades e contraturas, mantendo a força muscular, amplitude de movimento e sensibilidade, buscando alcançar as habilidades apropriadas à idade como sentar, engatinhar, ortostatismo e marcha.

Quando completar 1 ano até os 4 anos de idade além dos objetivos trabalhados também propor exercícios para atuar nos movimentos finos e habilidades com jogos que são marcos motores referentes a esta idade.

Conclusão

A paralisia obstétrica sendo uma lesão do plexo braquial no momento do parto pode ter como consequências déficits sensitivos e motores em diversos graus, levando a sequelas graves com lesões permanentes e limitantes, portanto causa um grande impacto no desempenho funcional, qualidade de vida e independência da criança, ainda mais porque com o crescimento tornam-se mais evidentes devido a deformidades articulares, dor e contraturas.

Assim, é cada vez mais relevante a intervenção precoce para a estimulação da criança e para poder minimizar as possíveis sequelas que poderão prejudicar o seu desenvolvimento. Afinal, com o tratamento adequado as sequelas são evitadas, e em muitas situações, uma boa recuperação neurológica é alcançada.

O fisioterapeuta por ser um profissional que atua na reabilitação objetivando sempre a funcionalidade e qualidade de vida do paciente torna-se cada vez mais fundamental como membro da equipe, na intervenção e tratamento das crianças que sofrem desta patologia.

Mas ressalta-se que é de grande importância que o fisioterapeuta sempre procure adquirir mais conhecimentos teórico e prático para atuar em benefício do paciente, procurando e tendo também a sensibilidade de perceber a necessidade individual de cada criança, familiares e cuidadores.

 

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